被動吸煙與膀胱癌相關性的多中心病例對照研究

周玉華 秦國強 畢學成 韓兆冬 戴奇山 何慧嬋 江福能 鐘惟德

膀胱癌是泌尿系統常見的腫瘤之一，近年我國膀胱癌的發病率有增高趨勢[1-2]。導致膀胱癌發病的因素很多，如遺傳、環境、生活方式、飲食等，其中吸煙是較明確的膀胱癌致病因素。目前大多數研究集中在主動吸煙與膀胱癌發病的關系，被動吸煙與膀胱癌的研究甚少[3-4]。本文通過多中心病例對照調查研究被動吸煙與中國人膀胱癌發生間的關系。現報告如下。

對象與方法

一、 研究對象

2005年9月至2008年6月分別在廣州市第一人民醫院、中南大學湘雅二院、華中科技大學附屬同濟醫院、浙江大學附屬第一醫院泌尿外科住院的患者，其中包括經病理活組織檢查(活檢)確診的432例原發性膀胱癌患者和392例非膀胱癌患者。納入研究的患者年齡≥40歲，確診時間和調查時間相隔在6個月以內。所有入選研究患者均對調查知情，并自愿參與此項調查。調查得到各醫院倫理委員會的批準。

二、診斷標準及相關定義

對膀胱癌的診斷采用國際抗癌協會(UICC)2002年膀胱癌TNM分期法，病理分級采用2004年WHO膀胱癌病理分級方法。主動吸煙指現正吸煙、既往吸煙已戒煙以及通過其他形式接觸煙草如咀嚼煙草。被動吸煙指未主動參與任何形式的吸煙行為，而在生活中被動吸入煙草、煙霧。

三、調查方法

設置統一形式的問卷，采用面對面的調查詢問。對問卷設置的主要項目包括患者的基本情況、職業、是否被動吸煙、被動吸煙的場所(公共場所、家中)、被動吸煙時期(兒童期、成人期、兩期兼有)、被動吸煙的次數及持續的時間等。以一支煙的持續燃燒時間5 min為例，被動吸煙次數的計算以煙草、煙霧的形式接觸香煙持續5 min為1次，接觸超過5 min而未達到10 min為2次，10 min以上為2次以上。調查員進行統一培訓，考核合格后開展調查。將無主動吸煙習慣的膀胱癌、非膀胱癌患者分別納入觀察組及對照組，按照問卷調查方式進行資料收集、存檔。

四、統計學處理

采用SPSS 13.0軟件處理數據。采用Logistic回歸評估所有關聯因素的優勢比(OR)及所對應的95%CI，為校正頻率配對后所出現的殘余混雜，所有Logistic回歸模型中考慮年齡及性別因素；非參數檢驗分析公共場所被動吸煙次數與在家中被動吸煙各時期的差異，檢驗方法類型采用Kruskal-WallisH法。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、調查總體情況分析

432例膀胱癌患者中，問卷應答率為97.2%(420/432)，其中133例患者無主動吸煙習慣，納入觀察組；392例非膀胱癌患者中，問卷應答率為96.4%(378/392)，其中162例患者無主動吸煙習慣，納入對照組。兩組患者均表示在公共場所有被動吸煙，其中少于每日1次71例(24.1%)，每日1次42例(14.2%)，每日2次以上182例(61.7%)。兩組在家中無被動吸煙138例(46.8%)；僅兒童期在家中有被動吸煙47例(15.9%)，接觸期(14.5±4.4)年；僅成年期在家中有被動吸煙35例(11.9%)，接觸期(21.1±14.7) 年；兒童期和成年期在家中均有被動吸煙75例(25.4%)，接觸期(40.8±15.4) 年。

二、被動吸煙與膀胱癌發生率的相關性分析

1.公共場所被動吸煙與膀胱癌

在公共場所，每日2次以上被動吸煙者患膀胱癌的風險高于非每日被動吸煙者(OR1.88，95%CI1.07～3.28)。每日1次被動吸煙者患膀胱癌的風險亦高于非每日被動吸煙者(OR1.37, 95%CI1.04～1.81)。在對兒童期和成年期被動吸煙統計校正后，在公共場所被動吸煙優勢比的置信區間從無統計學意義變為有統計學意義。每日1次及2次以上被動吸煙者與少于非每日被動吸煙者比較，發生膀胱癌的可能性明顯提高(P=0.048)，但每日1次與2次以上被動吸煙者間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 公共場所、不同時期在家中被動吸煙的優勢比和置信區間分析

2.兒童期和成人期家中被動吸煙與膀胱癌

兒童期和(或)成人期在家中被動吸煙者患膀胱癌風險比在家中無被動吸煙者明顯增加：僅在兒童期被動吸煙者患膀胱癌風險OR3.71(95%CI1.85～7.44)，僅在成年期被動吸煙風險OR2.41 (95%CI1.09～5.30)，兒童期和成年期均被動吸煙者OR2.58 (95%CI1.40～2.58)。在家中無被動吸煙者發生膀胱癌的可能性比各時期在家中被動吸煙者明顯減少(P<0.001)，但各時期在家中被動吸煙者之間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 公共場所，以及兒童期和成人期家中被動吸煙發生膀胱癌的可能性

討 論

世界范圍內，膀胱癌發病率居男性惡性腫瘤的第6位，在女性中則位于第10位以后[5]。膀胱癌的發生是復雜、多因素、多步驟的病例變化，既有內在的遺傳因素，又有外在的環境因素。其中外在環境對膀胱癌的發生的影響很大，它可以直接損傷膀胱移行上皮，亦可以通過影響內環境引起基因改變導致膀胱癌的發生，其中較明確的影響因素是吸煙[6]。吸煙影響膀胱癌的發生率，大約50%膀胱癌可能與吸煙有關，香煙煙霧中含有多種致癌物，大多數為芳香胺和多環芳香烴，既往吸煙者患膀胱癌風險是非吸煙者2.2倍，而目前吸煙者是非吸煙者4.1倍[7]。吸煙影響膀胱癌分級、分期和預后，與非吸煙膀胱癌患者相比，吸煙者呈高分級、高分期，且腫瘤特異性死亡率高[8]。吸煙也影響膀胱癌術后復發、進展，吸煙導致非肌層浸潤性膀胱癌患者復發的無復發生存率時間及無復發生存率減少，而現正吸煙者及既往吸煙者之間膀胱癌發生率比較差異無統計學意義[9]。同時膀胱癌復發及進展的風險可能與吸煙累積量有關[10-11]。目前大多數研究集中在主動吸煙與膀胱癌的關系上，關于被動吸煙與膀胱癌的關系研究較少，被動吸煙是否增加膀胱癌風險尚未明確。有報道，被動吸煙是非吸煙女性患膀胱癌危險因素[12]。另有研究卻顯示兩者并無關系[13]。我國人口眾多，吸煙者眾多，吸煙者在損害自身健康的同時也影響非吸煙者的健康，所以研究被動吸煙與膀胱癌的關系具有重要意義。

預防醫學的進步使我們認識到腫瘤每一階段都可以采取措施，防止腫瘤的發生或惡化，具體的預防策略與措施可分為三級預防。一級預防包括鑒定環境中的致、促癌劑，改變不良生活方式，建立疫苗接種和化學預防方法，合理營養膳食等。二級預防又稱“三早”預防，即早發現、早診斷、早治療，是防止或減緩疾病發展而采取的措施。三級預防又稱臨床預防，防止傷殘和促進功能恢復，提高生存質量，延長壽命，降低病死率。

本研究橫向調查研究顯示，兩組患者均有在公共場所被動吸煙的經歷，顯示出我國控煙的嚴峻形勢。對被動吸煙者而言，公共場所暴露在吸煙環境中的膀胱癌風險增加，而所有時期膀胱癌風險增加均與家庭吸煙環境有關。值得注意的是，最大優勢比(OR=3.71)體現在兒童時期在家中被動吸煙的影響，這意味著在家庭吸煙環境下成長的兒童發生膀胱癌的風險高于無在吸煙環境下成長的兒童。

本研究縱向調查研究顯示，非每日被動吸煙者發生膀胱癌的可能性明顯低于每天被動吸煙者，從未在家中被動吸煙者與各時期在家中被動吸煙者相比發生膀胱癌的可能性明顯減少。進一步的分析卻發現，每日被動吸煙1次與2次以上者、各時期在家中被動吸煙者間相比較差異無統計學意義。結果表明，在兒童期和(或)成年期在公共場所及家中每日被動吸煙的人群發生膀胱癌的可能性大，其發生與煙草接觸累積量可能有關，在接觸累積量達到一定量后其發生膀胱癌的可能性維持不變。

綜上所述，被動吸煙是膀胱癌發生的危險因素，采取有效的一級預防措施減少被動吸煙可有助于防止膀胱癌的發生，尤其是兒童期減少被動吸煙有助于更好預防膀胱癌的發生。同時，本研究的結果也可以為政府制定有關禁煙政策提供依據。

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