僅表現(xiàn)為脫發(fā)的二期梅毒二例誤診報告

林挺

僅表現(xiàn)為脫發(fā)癥狀的二期梅毒臨床少見，常常誤診為其他類型的脫發(fā)。耽誤了病情，也延誤了治療，給患者帶來巨大的痛苦。筆者診治了2例僅表現(xiàn)為脫發(fā)的二期梅毒被誤診患者。現(xiàn)報告如下，以引起臨床醫(yī)生的注意，避免誤診誤治。

病例資料

例1，男，48歲，商人。因頭部輕度紅斑、彌漫性、蟲蝕狀脫發(fā)3個月余于2011年9月就診我科門診。患者3個月前不明原因頭部出現(xiàn)輕度紅斑并開始脫發(fā)，先出現(xiàn)在顳部、枕部，后逐漸擴展至頭頂部及發(fā)際部，呈現(xiàn)散在的、彌漫性、蟲蝕狀脫發(fā)，每天脫發(fā)約300余根，無其他不適。來我院前曾在多所綜合性醫(yī)院就診，均診斷為“脂溢性脫發(fā)”，給予治療，但無效。且脫發(fā)逐漸加重。發(fā)病后患者易疲勞，無心慌心悸，無關節(jié)痛，頭屑及油脂分泌不多，軀干、四肢及生殖器無皮疹，無癢痛、麻木等感覺，精神無異常表現(xiàn)。患者1年前曾有過多次不潔性接觸史。以往未得過其他性病。家族中無類似病史。發(fā)病前3個月內(nèi)無精神緊張及焦慮史。體格檢查：系統(tǒng)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。皮膚科檢查：頭顳部、枕部、頂部可見散在的紅斑、斑片樣、彌漫性蟲蝕狀脫發(fā)(圖1A)，脫發(fā)區(qū)邊界不清，用手輕拉外觀正常的毛發(fā)，極易脫落。雙耳后各可觸1枚蠶豆大的淋巴結，活動，無觸痛。頭皮膚色正常。無斷發(fā)，頭屑不多。無結痂、糜爛。軀干四肢及生殖器、肛周均無皮損。牙齒、指甲及口腔黏膜無皮損。眉毛、腋毛、生殖器部毛發(fā)正常。實驗室及輔助檢查：血尿大便常規(guī)正常，肝腎功能正常，胸片檢查正常。頭發(fā)真菌檢查：未找到真菌孢子、菌絲。梅毒微粒凝集試驗(TPPA)1:560陽性,快速血漿反應素試驗(RPR)1：64陽性。腦脊液梅毒兩項檢查： RPR試驗陰性，腦脊液性病研究實驗室試驗陰性。抗人類免疫缺陷病毒抗體(HIV-Ab)陰性。診斷：①梅毒性脫發(fā)；②二期梅毒。給予芐星青霉素注射劑240萬單位肌內(nèi)注射每周1次，連續(xù)3周。治療后3周時復診，患者已經(jīng)不再繼續(xù)脫發(fā)。治療結束3個月復查RPR 1：4陽性，頭發(fā)已完全長出。8個月后復查毛發(fā)正常，脫發(fā)治愈，RPR轉陰。

例2，男，21歲。因頭頂紅斑丘疹、枕部蟲蝕樣、斑片狀脫發(fā)5個月于2013年6月來我院入院治療。患者5個月前頭頂、枕部毛發(fā)多處小片狀脫落，脫發(fā)區(qū)呈蟲蝕樣、斑片狀，且逐漸擴大。脫發(fā)區(qū)部分見紅斑、丘疹。無瘙癢及痛感。發(fā)病后常伴有乏力感。來我院前曾在深圳多所醫(yī)院就診，均診斷為“斑禿”，或“脂溢性脫發(fā)”。給予治療，但效果差。且脫發(fā)逐漸加重，面積增多、擴展。患者頭屑及油脂分泌不多，頭部無瘙癢、疼痛、麻木等感覺。患者1年前有過多次不潔性接觸史。無性病史。家族中無類似病史。體格檢查：系統(tǒng)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。皮膚科檢查：頭枕部、頂部可見數(shù)塊斑片狀脫發(fā)，間中見蟲蝕狀脫發(fā)區(qū)(圖1B)，脫發(fā)區(qū)部分見紅斑、丘疹。右耳后可觸2枚蠶豆大的淋巴結，活動，無觸痛。皮損呈對稱性。無斷發(fā)，頭屑不多。無結痂、糜爛。軀干四肢及生殖器無皮損。實驗室檢查：血尿大便常規(guī)正常，肝腎功能正常，胸片檢查正常。頭發(fā)真菌檢查：未找到真菌孢子、菌絲。取患者皮損區(qū)行病理檢查：真皮血管周圍、毛囊周有大量的漿細胞、淋巴細胞浸潤。TPPA 1:480陽性, RPR 1：16陽性。腦脊液梅毒兩項檢查：RPR試驗陰性，腦脊液VDRL陰性。(HIV-Ab)陰性。診斷：①梅毒性脫發(fā)；②二期梅毒。給予芐星青霉素注射劑240萬單位肌內(nèi)注射每周一次，連續(xù)三周。治療后2個月脫發(fā)停止，6個月后復查毛發(fā)正常，脫發(fā)治愈，RPR1：1陽性。截至投稿日仍在觀察之中。

圖1 僅表現(xiàn)為脫發(fā)的二期梅毒患者頭部皮損

討 論

梅毒是目前我國主要的性傳播疾病之一，近10年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢，其中以二期梅毒最為常見，臨床表現(xiàn)復雜多樣，可模擬眾多疾病，如不注意鑒別極易造成誤診[1-2]。二期梅毒的病變基礎是梅毒螺旋體血癥，因此病變可累及全身各個系統(tǒng)，但臨床上主要表現(xiàn)為皮疹和黏膜損害，而脫發(fā)的發(fā)生率較低[3]。梅毒性脫發(fā)多發(fā)生在感染梅毒后數(shù)月至1年才出現(xiàn)，多以蟲蝕狀、彌漫性小片狀脫發(fā)，好發(fā)于頭皮，嚴重者可累及眉毛、胡須、陰毛等。在極少部分梅毒患者，脫發(fā)可為其惟一臨床表現(xiàn)或首發(fā)表現(xiàn)[4-6]。本文中的兩例患者均出現(xiàn)蟲蝕樣、斑片狀脫發(fā)，是其唯一的臨床癥狀，且梅毒血清學均陽性，均符合二期梅毒脫發(fā)的診斷。目前梅毒性脫發(fā)的確切發(fā)病機制仍不明，Nam-Cha等[7]應用免疫組織化學檢測發(fā)現(xiàn)梅毒性脫發(fā)患者的毛乳頭周圍及毛基質(zhì)中可見到梅毒螺旋體，提示脫發(fā)與螺旋體直接相關。脫發(fā)區(qū)部分見紅斑、丘疹可能是梅毒梅毒螺旋體在頭皮局部聚積導致微血管炎癥、供血不足，毛囊營養(yǎng)發(fā)生暫時性障礙所致[8]。梅毒性脫發(fā)一般不會造成毛囊永久性破壞，經(jīng)抗梅治療后毛發(fā)可以再生[9]。本文2例經(jīng)確診后給予長效青霉素治療，毛發(fā)均恢復正常狀態(tài)，RPR陰轉或明顯滴度下降，臨床達到治愈。

梅毒性脫發(fā)如果與梅毒性皮疹同時出現(xiàn)則診斷不難，如果單獨出現(xiàn)，而不伴有梅毒的其它癥狀和體征則易漏診[10]。在就診時特別注意如下幾點：①首先要詳細了解病史、家族史，尤其不潔性接觸史，有否梅毒病史。本文2例發(fā)病前數(shù)月均有不潔性接觸史。②是否有梅毒性脫發(fā)的臨床表現(xiàn)，梅毒性脫發(fā)多發(fā)生在頭頂、顳側、枕部，如蟲蝕狀脫發(fā)，或彌漫性脫發(fā)，伴脫發(fā)區(qū)皮膚可有充血性紅斑浸潤，可伴有眉毛、腋毛、陰毛脫落。自覺不癢不痛。上述2例患者臨床表現(xiàn)為蟲蝕狀、彌漫性小片狀脫發(fā)，不痛不癢，頭屑不多，例2脫發(fā)區(qū)部分見紅斑、丘疹，均符合梅毒性脫發(fā)的典型臨床癥狀。③實驗室檢查： TPPA及RPR，必要時可做腦脊液檢查梅毒(疑伴有神經(jīng)梅毒者)。此2例患者TPPA 1:560及1:480陽性, RPR 1：64及1：16陽性，均符合梅毒診斷。本文2例患者僅表現(xiàn)為脫發(fā),為梅毒的唯一癥狀。建議對臨床表現(xiàn)不典型的脫發(fā)進行梅毒血清試驗篩查，以免漏診。

如果梅毒性脫發(fā)為二期梅毒患者的唯一癥狀時，很易誤診。常見需要鑒別的疾病：①斑禿：典型表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的圓形或橢圓形、直徑1～10 cm、數(shù)目不等、邊界清楚的脫發(fā)區(qū)，患處皮膚光滑，無炎癥，無鱗屑，無瘢痕，進展期脫發(fā)區(qū)邊緣頭發(fā)松動極易拔出[11]。梅毒性脫發(fā)在臨床和病理上均可模擬斑禿的特點，易造成誤診，但梅毒性脫發(fā)常表現(xiàn)為蟲蝕狀，且不具備斑禿“驚嘆號”狀的毛發(fā)，這是臨床鑒別的重要線索。例2患者早期在外院就診也曾誤診為“斑禿”。② 雄激素性脫發(fā)：本病可有家族史。從前額兩側開始頭發(fā)密度下降，頭發(fā)纖細、稀疏，逐漸向頭頂延伸，額部發(fā)際向后退縮，前額變高，形成“高額”，發(fā)際線呈M形；或從頭頂部頭發(fā)開始脫落。脫發(fā)區(qū)皮膚光滑，可見纖細的毳毛，皮膚無萎縮[12]。本文2例脫發(fā)均無家族史，無前額變高，形成“高額”，發(fā)際線呈M形，且梅毒血清學陽性，這完全可與雄激素性脫發(fā)區(qū)別。③黑癬：均由親人性皮膚癬菌引起。損害開始為頭皮上出現(xiàn)散在的點狀鱗屑斑，炎癥很輕，稍癢。以后逐漸擴大成灰白色的鱗屑斑，外觀酷似脂溢性皮炎。病發(fā)緊貼頭皮折斷，留下黑色的小點。 病發(fā)直接鏡檢可見發(fā)內(nèi)真菌感染[13]。④拔毛癖：為神經(jīng)精神障礙性皮膚病。它的臨床特點是患者反復地不能克制地拔除頭皮毛發(fā)，導致引人注目的奇形怪狀的脫發(fā)。梅毒性脫發(fā)的鑒別要點是有不潔性接觸史，多發(fā)生在感染梅毒后數(shù)月至1年才出現(xiàn)，多以蟲蝕狀、彌漫性小片狀脫發(fā)為特征，實驗室檢查：TPPA及RPR陽性。本文2例臨床表現(xiàn)及實驗室檢查均符合梅毒性脫發(fā)診斷，通過鑒別診斷也排除其它類似的脫發(fā)性疾病。

本文中2例患者誤診的主要原因可能是：①臨床醫(yī)生對僅表現(xiàn)為脫發(fā)癥狀的二期梅毒認識不足。②患者全身無伴隨其他皮疹，容易引起臨床醫(yī)生忽視。③患者在就診時未提及或隱瞞不潔性觸史也易引起誤診之一。預防措施：在臨床工作中對性病要有高度的警惕性，特別是患者隱瞞病史時，應仔細辨認皮疹，與患者溝通，可避開他人追問詳細病史，做全面的體格檢查和實驗室檢查，以免漏診或誤診。

梅毒性脫發(fā)一經(jīng)確診，給予規(guī)范的治療，絕大部分患者可治愈，預后良好。本文2例患者經(jīng)過芐星青霉素驅梅治療后，脫發(fā)區(qū)的毛發(fā)均恢復正常，說明梅毒性脫發(fā)是可逆性的。

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