CT引導下置管引流治療胃癌切除術后胃腸道瘺

馬明平，劉進生，王增林，周東升，杜瑞賓

·介入放射學·

CT引導下置管引流治療胃癌切除術后胃腸道瘺

馬明平，劉進生，王增林，周東升，杜瑞賓

目的評價CT引導下置管引流治療胃癌切除術后胃腸道瘺的療效。方法回顧性分析2009年7月-2013年12月共17例胃癌切除術后吻合口瘺及十二指腸殘端瘺患者的病例資料，所有病例均行CT引導下經皮穿刺放置引流管交替沖洗引流或持續沖洗引流，并結合持續胃腸減壓、抗感染、腸外、腸內營養支持等綜合治療措施進行治療。結果所有病例均在CT引導下順利置入引流管，7例置入單根引流管，10例置入兩根引流管。16例(94%)經過引流結合抗感染、營養支持等治療4～12周后CT復查原積液逐漸吸收、消失，消化道碘水造影顯示胃空腸吻合口瘺及食管空腸吻合口瘺閉合，CT掃描顯示十二指腸殘端瘺殘端周圍積液腔吸收、消失。16例隨訪3～6個月胃腸道瘺無復發，1例食管空腸吻合口瘺經穿刺引流及再次手術后仍死于嚴重感染。結論CT引導下經皮穿刺放置引流管結合營養支持等綜合治療是胃癌切除術后胃腸道瘺的有效治療手段，尤其是多根引流管結合生理鹽水沖洗引流可能有助于提高引流效果，促進瘺口愈合。

胃腸道瘺；經皮穿刺引流術；體層攝影術，X線計算機

胃腸道瘺是胃癌切除術后最嚴重的并發癥之一，根據大組病例報道，平均發生率約0.2%～7.4%[1-4]，胃腸道瘺如果處理不當，死亡率很高，文獻報道胃癌切除術后胃腸道瘺所致的死亡率達25%～75%[5-7]，雖然近年來隨著對胃腸道生理功能和營養支持研究的進展，胃癌切除術后胃腸道瘺的治療水平明顯提高，但死亡率仍在21%左右[8]，胃癌切除術后吻合口瘺發生后如何處理，目前缺乏規范的治療方案，2009年7月-2013年12月本院應用CT引導下經皮穿刺置管引流結合腸內營養支持等綜合治療措施對17例胃癌切除術后吻合口瘺及十二指腸殘端瘺患者進行了治療，取得了良好效果，現報告如下。

材料與方法

1.臨床資料

本組胃癌切除術后吻合口瘺共17例，其中男11例，女6例，年齡42～79歲，平均62歲。其中胃大部切除術后胃空腸吻合口瘺8例，胃大部切除術后十二指腸殘端瘺4例，全胃切除術后食管空腸吻合口瘺5例。臨床表現：本組17例均有腹脹，發熱，胃腸道瘺發生在術后3～7天者 8例，8～12天者9例。實驗室檢查提示患者均有外周血白細胞計數升高。

2.影像診斷

所有病例介入治療前均行消化道碘水造影檢查及CT平掃。

3.介入操作方法

為了準確顯示瘺口及瘺口周圍積液的位置，消化道碘水造影已確診胃空腸吻合口瘺及食管空腸吻合口瘺病例介入治療前均口服10%～20%泛影葡胺后行CT平掃選擇穿刺點，十二指腸殘端瘺患者則根據CT平掃確定瘺口周圍積液腔位置。根據上述CT掃描定位，選擇進針部位、方向及進針深度，做好標記，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，首先使用COOK微細穿刺系統的微細穿刺針向積液腔穿刺，經穿刺針置入0.018微細導絲，經CT掃描證實導絲位置后，保留微導絲，退出穿刺針套，順微導絲用擴張鞘管擴張腹壁全層，再順導絲置入12F多側孔外引流管，收緊固定盤上絲線，使引流管遠端在瘺口周圍積液腔內卷曲成袢，避免引流管脫落，根據瘺口的大小、瘺口周圍積液腔的大小以及第1根引流管置入后1～2周后CT復查結果確定是否置放第2根引流管，如果瘺口或積液腔較大，或者第1根引流管置入1～2周后CT復查積液腔無明顯縮小，則置入第2根引流管。

4.其他治療

本組病例在明確胃腸道瘺診斷后，均立即予以禁食、水，持續胃腸減壓，同時使用抗生素加強抗感染治療，并給予腸外營養支持，以糾正內穩態失衡以及酸、堿、水電解質失衡。在患者腹膜炎局限，腹痛、腹脹癥狀基本緩解，腸道功能恢復后，開始建立腸內營養通道進行腸內營養支持或通過術中預先留置的空腸營養管進行腸內營養。

結果

17例患者中，13例胃空腸吻合口瘺及食管空腸吻合口瘺病例消化道碘水造影顯示對比劑外溢至腸管吻合口外(圖1a)，同時CT平掃顯示吻合口周圍包裹性積液，脂肪間隙模糊(圖1b)。4例十二指腸殘端瘺患者消化道碘水造影未見對比劑外溢，CT平掃表現為殘端周圍包裹性積液(圖2a)，穿刺抽吸均引出淡黃色膽汁樣液體而臨床診斷為十二指腸殘端瘺(圖2b～c)，局部積液區注入10%泛影葡胺，2例對比劑經瘺口進入十二指腸，從而顯示十二指腸殘端瘺的瘺口大小(圖2d)。

圖1 男，70歲，胃小彎浸潤性管狀腺癌行全胃切除術后吻合口瘺。a)口服碘水后胃腸道造影示對比劑自吻合口外溢(長箭)，吻合口周圍有術中放置的引流管(短箭)，但引流管遠離吻合口瘺，引流效果不佳；b)口服碘水后CT示碘水自吻合口瘺處外溢(箭)，瘺口周圍對比劑局限性聚積；c)CT引導下細針穿刺吻合口瘺周圍積液腔(箭)；d)CT引導下經導絲向吻合口瘺周圍積液腔置入引流管(箭)，引流管頭端盡量靠近瘺口；e)置管1個月后口服碘水CT復查示原吻合口瘺閉合，周圍積液腔基本吸收(箭)。

圖2 患者，女，68歲，胃竇后壁潰瘍型低分化腺癌行胃大部切除術后。a)CT平掃示十二指腸殘端周圍局限性包裹性積液(箭)；b)CT引導下細針穿刺至包裹性積液腔，抽出含膽汁的膿液，確診十二指腸殘端瘺，經穿刺針套管置入細導絲(箭)；c)沿導絲順利置入首根引流管(箭)至十二指腸殘端瘺周圍的積液腔內；d)首根引流管置入后2周CT復查示殘端瘺周圍積液輕度縮小(長箭)，引流效果不佳，經引流管注入碘水后顯示瘺口及后方十二指腸腔(短箭)；e)經CT引導下向殘端瘺周圍積液腔置入第2根引流管(箭)，兩根引流管交替沖洗引流；f)引流3月后復查(第2根引流管已拔出)，十二指腸殘端瘺周圍積液吸收、消失(箭)。

本組所有病例均在CT引導下順利置入引流管，7例置入單根引流管(圖1c～d)，10例置入兩根引流管，其中4例置入單根引流管后引流效果不佳，1～2周后置入第2根引流管(圖2e)，另外6例首次即置入2根引流管。經過上述引流治療后，16(16/17，94%)例置入引流管沖洗引流約4～12周后CT復查原積液腔逐漸吸收、消失(圖1e)，胃空腸吻合口瘺及食管空腸吻合口瘺病例經消化道碘水造影檢查顯示吻合口瘺閉合，十二指腸殘端瘺病例引流后CT復查殘端周圍積液腔完全吸收、消失(圖2f)，再觀察3～7天后即可予以拔管。上述病例隨訪3～6個月，無吻合口瘺及十二指腸殘端瘺復發病例。1例全胃切除術后食管空腸吻合口瘺合并腹腔及左側肺部及胸腔多發感染，雖然再次手術并于胸腔及腹腔放置多根引流管，感染仍然不能有效控制，于術后35天因嚴重感染合并多臟器衰竭死亡。

討論

胃腸道瘺是胃癌切除術后最嚴重的并發癥之一[1-3]，對于胃腸道瘺的處理，目前缺乏統一的治療方案，由于瘺口周圍組織嚴重水腫，腸管與周圍組織粘連，如果再次手術治療僅僅暴露吻合口就可能造成周圍組織損傷甚至新的瘺口，即使努力顯露了瘺口，由于瘺口水腫，瘺口周圍組織脆弱，很難成功修補，反而有可能由于縫線的割裂會進一步擴大瘺口，大組病例報告顯示吻合口瘺首先應考慮保守治療[7,9-10]，再次手術是保守治療不成功后的最后選擇，再次手術目的并不是修復瘺口，而是在瘺口周圍建立充分的、確實有效的引流以及清除腹腔內腸液、膽汁和胰液，減少毒素的吸收和避免這些消化液對周圍腸管和組織的腐蝕[11]。

由于吻合口瘺導致消化液等大量的溢出，患者多伴有體溫升高，心率加快，血白細胞及中性粒細胞升高，腹膜炎等表現，隨著胃腸道液體進入腹腔，腹腔感染，機體炎癥反應加劇，產生全身炎癥反應，導致膿血癥和多器官功能衰竭，因此處理胃腸道瘺最重要的措施是充分引流，有效引流，減少炎癥反應，保持機體功能[11]。雖然胃癌切除術中可能有放置引流管，但由于術中放置的引流管有時未靠近瘺口，不能起到充分引流的作用。如果再次開腹手術置管無疑給患者帶來包括感染在內一系列風險，尤其是高齡患者二次手術死亡率很高[12]。

CT尤其MDCT掃描速度快，掃描層厚薄，可以多方位重組，滿足精準定位的要求，在治療過程中，臨床及影像學檢查考慮食管空腸吻合口瘺及胃空腸吻合口瘺病例，在引流治療前均給患者口服10%～20%濃度的泛影葡胺100～200 mL，一方面有助于進一步確診吻合口瘺，同時明確顯示瘺口及周圍包裹性積液所形成的囊腔，然后根據瘺口及周圍積液囊腔的位置確定穿刺置管途徑，十二指腸殘端瘺消化道碘水造影陰性，可能和瘺口較小伴瘺口水腫導致對比劑無外溢。主要表現為殘端周圍包裹性積液，首先直接穿刺抽吸，若引出淡黃色膽汁樣液體或局部注入對比劑后十二指腸顯影即可明確診斷，并可顯示十二指腸殘端瘺的瘺口大小，由于CT可以準確區分腸管、實質臟器、腸管間脂肪等組織結構，因此可以根據CT斷層圖像選擇合適的進針途徑和置管通路，盡量避開腸管及實質臟器、血管等重要結構，避免穿刺引起不必要的損傷，CT最大的優勢在于準確定位，對于胃空腸吻合口瘺及食管空腸吻合口瘺病例，通過口服碘水直觀顯示瘺口所在的位置，直接將引流管遠端置放于瘺口周圍，并保持交換沖洗引流，以達到充分引流的目的，由于瘺口周圍大量滲出的炎性物質和腸道內容物容易造成引流管的堵塞，引流過程中盡量選擇較粗的引流管(12F)進行引流。為了保持瘺口周圍積液引流通暢徹底，對瘺口較大，周圍積液腔較大或引流效果不佳的患者在CT引導下穿刺置入第2根引流管，置入雙引流管主要起到類似外科雙套管引流的效果，置入兩根引流管后其中1根主要保持持續負壓引流，另一根保持生理鹽水反復沖洗，兩根引流管進行交替沖洗引流，這樣即使膿液黏稠或存在蜂窩質炎及壞死組織，仍然可以避免引流管側孔阻塞，使瘺口周圍積液腔得到充分引流。引流過程中筆者特別注意引流液的量必須等于或大于沖洗液的量，如果引流液的量小于沖洗液的量，則暫時停止沖洗，檢查引流管是否通暢，引流管及沖洗導管位置是否發生移動，以保證引流管始終通暢。

在充分引流的同時，營養支持及抗感染治療也十分重要，本組病例在明確胃腸道瘺診斷后，均立即予以禁食、水，持續胃腸減壓，均先給予腸外營養支持，以便迅速糾正內穩態失衡以及酸、堿、水電解質失衡。當患者腹膜炎局限，腹痛、腹脹癥狀基本緩解、腸道功能恢復后，在排除禁忌癥后逐步過渡到腸內營養支持。

CT引導下放置引流管不但定位準確、微創、風險小，而且不受空腔臟器內氣體的影響，可以準確區別腸管、實質臟器及腹腔脂肪間隙，選擇最佳進針穿刺途徑，避免不必要的損傷，具備超聲等其他影像方法所不具備的優勢，對于瘺口較大或周圍積液腔較大的病例，筆者主張置入兩根引流管，主要起到持續沖洗引流的效果，充分提高引流效果，保持瘺口創面清潔，促進瘺口愈合。本組17例病例經CT引導下置管引流及沖洗后16例取得了良好效果，但由于病例數量有限并缺乏隨機對照研究，該治療效果還需得到大組病例驗證。

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PercutaneouscatheterdrainageunderCTguidanceintreatmentofgastrointestinalleakageaftergastrectomyforgastriccancer

MA Ming-ping,LIU Jin-sheng,WANG Zeng-lin,et al.

Department of radiology,Fujian Provincial Clinical College of Fujian Medical University，Fuzhou 35001,R.R China

Objective:To evaluate the effectiveness of percutaneous catheter drainage under CT guidance in the treatment of gastrointestinal leakage after gastrectomy for gastric cancer.MethodsFrom July 2009 to December 2013,the clinical data of 17 cases of gastrointestinal leakage including anastomotic leakage in 13 cases and duodenal stump leakage in 4 cases after gastrectomy for gastric cancer were analyzed retrospectively.All the patients were treated with percutaneous catheter drainage under CT guidance combined with other comprehensive treatment including continuous gastrointestinal decompression,administration of antibiotic and parenteral nutrition and enteral nutrition.ResultsPercutaneous catheter drainage under CT guidance was successfully performed in all the patients.Single catheter was placed in 7 cases and two catheters were placed in 10 cases.After percutaneous catheter drainage combined with other comprehensive treatment,leakage closure was achieved in 16 (94%)patients and fluid collection around leakage had gradually disappeared on CT images in 4 to 12 weeks of follow-up.Anastomotic leakage closure was confirmed by gastrointestinal fluoroscopy using nonionic contrast agent and duodenal stump leakage was confirmed with CT scan.All 16 cases were followed up 3 to 6 months and no recurrence of gastrointestinal leakage was observed.One patient died of leakage associated complications including severe infection even after percutaneous catheter drainage and re-operation.ConclusionPercutaneous catheter drainage under CT guidance combined with other comprehensive treatment was effective methods for gastrointestinal leakage after gastrectomy for gastric cancer.More than one catheter placement around leakage with sterile saline flushing and drainage maybe more efficacious in promoting leakage closure.

Gastrointestinal leakage; Percutaneous drainage; Tomography,X-ray computed

350001 福州，福建醫科大學省立臨床醫學院放射科(馬明平、王增林、周東升、杜瑞賓)，胃腸外科(劉進生)

馬明平(1970-)，男，湖北宜昌人，博士，主任醫師，主要從事CT、MRI診斷及CT引導下介入治療工作。

福建省自然科學基金(2010J01126)

R816.5

A

1000-0313(2014)07-0841-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.027

2014-05-20

2015-07-04)