不同甲狀腺手術方式對患者甲狀旁腺素和血鈣水平的影響

劉 俊, 戴小磊

(江蘇省蘇州市中醫醫院 普外科, 江蘇 蘇州, 215009)

甲狀腺手術是一種較安全的外科手術，但術后并發癥是影響患者術后生活質量的重要因素。由于解剖結構的毗鄰關系，甲狀腺手術容易損傷甲狀旁腺，從而導致甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥[1]。甲狀旁腺功能減退可造成患者手足末端及口唇的麻木感、四肢抽搐、膈肌的痙攣等，而永久性甲狀旁腺功能減退的患者需要終身服用維生素D、鈣片等以補充血鈣，對患者的生活質量的帶來巨大影響[2-3]。甲狀旁腺功能減退的發生情況除與手術操作相關外，與甲狀腺術式的選擇關系密切。本研究觀察不同術式對患者術后甲狀旁腺素(PTH)及血鈣水平影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月—2013年6月在江蘇省蘇州市中醫醫院普外科就診并進行甲狀腺手術的患者264例，所有患者均為初次手術，所有手術由同一個手術小組配合實施。其中男68例，女196例；年齡17～86歲，平均年齡(42.3±11.8)歲；疾病類型：結節性甲狀腺腫105例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎16例，甲狀腺腺瘤7例，相互伴發23例；甲狀腺癌31例，甲狀腺癌伴發上述疾病80例；其他2例。

按照手術方式及范圍大小的區別，分為7個組。A組：行甲狀腺單側腺葉切除術50例；B組，甲狀腺單側腺葉切除+同側頸中央區淋巴清除術16例；C組，甲狀腺雙側腺葉切除63例；D組，全甲狀腺切除+單側頸中央區淋巴清除術94例；E組，全甲狀腺切除+雙側頸淋巴結清除術21例：F組，全甲狀腺切除+一側改良頸淋巴結清除術10例；G組，全甲狀腺切除+一側改良頸淋巴結清除術+對側頸中央區淋巴清除術10例。

1.2 方法

所有患者按制定的手術方案完成手術，分別于術前及術后第4天檢測血清PTH及鈣水平。如患者發生癥狀性低鈣血癥，及時給予口服補充鈣類制劑。血鈣的測定應用貝克曼庫爾特公司SYNCHRON 系列生化分析系統，采用偶氮胂Ⅲ法進行測定。PTH的測定采用羅氏40型全自動任選式酶免分析儀通過酶免電化學發光法測定。

1.3 觀察指標

觀察7組患者的術前及術后血清PTH、血鈣水平，及低血PTH、低血鈣和癥狀性低鈣血癥的發生情況。

2 結 果

2.1 手術結果

7組患者均順利完成手術，術后患者均為預防性使用鈣劑，除A、B組患者未發生低血PTH、癥狀性低鈣血癥外，其余均有不同程度的低血PTH、低血鈣和癥狀性低鈣血癥的發生，給予口服補充鈣制劑。術后6周復查發現所有患者血清PTH及血鈣均正常，無永久性甲狀旁腺功能減退的發生。

2.2 7組患者手術前后血清PTH、血鈣水平的變化

7組患者術后血清PTH、血鈣水平均顯著下降(P<0.01)。見圖1、2。

圖1 7組患者手術前后血清PTH水平

圖2 7組患者手術前后血鈣水平

2.3 7組患者手術前后血清PTH、血鈣水平差值比較

A、B 組患者血清PTH水平差值比較無顯著差異(P>0.05); C、D、F 3組患者血清PTH水平差值比較無顯著差異(P>0.05); E、G組患者血清PTH水平差值比較無顯著差異(P>0.05); 但C、D、F 組患者血清PTH水平差值顯著高于A、B組(P<0.01), 又E、G組患者血清PTH水平差值顯著高于C、D、F組(P<0.01)。

A、B 組患者血鈣水平差值比較無顯著差異(P>0.05); D、E、F、G 4組患者血鈣水平差值比較無顯著差異(P>0.05); C組患者血鈣水平差值顯著高于A、B組(P<0.01), 又D、E、F、G組患者血鈣水平差值顯著高于C組(P<0.01)。見表1。

表1 7組患者手術前后血清PTH、血鈣水平差值比較

2.4 術后低血PTH、低血鈣和癥狀性低鈣血癥的發生率比較

所有患者中，術后發生低血PTH 73例(27.65%)，低血鈣137例(51.89%), 癥狀性低鈣血癥78例(29.55%)。其中E、F、G組低血PTH發生率高，C、D、E、F、G組低血鈣和癥狀性低鈣血癥的發生率較高。

表2 7組患者術后低血PTH、低血鈣和癥狀性低鈣血癥的發生率比較[n(%)]

3 討 論

甲狀旁腺形體較小，血供脆弱，與甲狀腺關系密切，且位置變異大。因此手術中不易辨認，易受牽連，損傷甲狀旁腺或血供，造成甲狀旁腺功能減退并引發低鈣血癥，甚至發生永久性甲狀旁腺功能減退。Costanzo等[4]報道，甲狀腺切除術后暫時性甲狀旁腺功能減退發生率高達38%～54%, 而永久性甲狀旁腺功能減退發生率為0.5%～2%。Gac等[5]報道，甲狀腺術后低血鈣癥的發生率可達2%～53%。血清PTH正常值15～65 ng/L, 低于15 ng/L即為低血PTH, 血鈣正常值2.0～2.8 mmol/L, 低于2.0 mmol/L即為低鈣血癥[6]。本研究中，所有患者術前血清PTH、血鈣水平均正常，術后6周復查均正常，無1例發生永久性甲狀旁腺功能減退。

甲狀腺手術的范圍越大，甲狀旁腺損傷的發生率越高，術后血清PTH、血鈣水平下降值越高，已經成為外科手術中不爭的事實。即使是經驗豐富的甲狀腺專業醫師也不能確保每次手術都能完全區分甲狀旁腺和淋巴結。文獻報道的意外甲狀腺切除發生率為9%～19%[7]。由同一手術小組配合實施的甲狀腺手術，患者術后血清PTH、血鈣水平均顯著下降(P<0.01)。提示只要實施甲狀腺手術，都會不同程度地影響到甲狀旁腺的升高，這也要求施術者不能疏忽任何手術細節。本研究結果還顯示，甲狀腺切除范圍越大，頸淋巴結清掃范圍越大，患者血清PTH、血鈣水平下降值越大，術后發生低血PTH、低血鈣和癥狀性低鈣血癥的可能性越大。提示不同手術范圍及術式對甲狀旁腺功能的影響程度不同，切除范圍和頸淋巴結清掃范圍越大，對其功能的影響越大。這與國內多個學者的研究報道的結果基本一致[8-9]。此外，本研究結果中不同手術方式術后血清PTH、血鈣的變化并非完全一致。這是因為血鈣水平的下降除了受甲狀旁腺功能減退的影響外，還與多種因素相關，包括術前禁食、藥物作用、手術應激造成的體內激素水平改變導致鈣代謝紊亂等。

預防術后甲狀旁腺功能減退的關鍵在于術中對甲狀旁腺的保護。甲狀腺手術操作細致，要求施術者經驗豐富，保持高度負責的態度，手術中要仔細辨認、操作精細，避免因粗暴操作導致的甲狀旁腺損傷，因灼傷、切斷或結扎甲狀旁腺血管導致的血供阻斷，甚或由于未明確辨別而導致甲狀旁腺的誤切，最大可能地保護甲狀旁腺動脈及回流靜脈。此外，Zedenius等[10]研究報道，常規甲狀旁腺自體移植可以使得永久性甲狀旁腺功能減退的發生率降低至0%, 但對選擇性甲狀旁腺自體移植患者暫時性甲狀旁腺功能減退發生率增加。故建議必要情況下，可以選擇即刻自體甲狀旁腺移植[11]。術前可給予常規預防性鈣劑的補充，但應研究需要，本研究患者在術前均未給予預防性鈣劑補充。對術后已經出現低血鈣或癥狀性低鈣血癥患者的治療以補鈣為主，以口服鈣劑為主，避免靜脈補充。

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[11] Athanasopoulos P G, Kyriazi M, Arkadopoulos N, et al. Parathyroid autotransplantation in extensive head and neck resections: case series report[J]. World journal of surgical oncology, 2011, 9(1): 1.