應用快速康復外科治療食管癌患者的安全性及有效性分析

錢 軍

(東南大學醫(yī)學院鹽城市第一人民醫(yī)院, 江蘇 鹽城, 224005)

快速康復外科又被稱為快捷外科(FTS)，該理念開始是由丹麥外科醫(yī)生Wilmore和Kehlet提出的，他們通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)FTS對多種手術的治療效果都很好[1]。FTS強調采用全新的圍術期理念與方法對患者進行治療[2-4]。隨著對圍術期處理措施的大宗隨機對照研究及循證醫(yī)學的深入研究，越來越多的證據(jù)[5]表明常規(guī)圍術期處理措施的不足和缺陷。大多數(shù)研究[6-8]結果表明FTS可以減少并發(fā)癥、縮短住院時間、減少治療費用并且能提高患者滿意度。

1 資料與方法

選取2013年6月—2014年3月在鹽城市第一人民醫(yī)院胸外科病房住院需要行食管癌根治術外科手術患者90例，年齡<75歲；術前未接受放、化療的食管癌患者；需告知患者及家屬，取得知情同意并簽署相關文件。

針對所有患者，入院時通過詢問病史、檢查常規(guī)體格、實驗室及輔助檢查等明確診斷，并進行一般評估。通過隨機數(shù)字表法將90例患者隨機分為常規(guī)對照組45例(采用傳統(tǒng)圍術期處理)和快速康復組45例(即FTS組，采用快速康復圍術期處理)。2組患者年齡、性別、BMI及手術方式等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。排除標準：急診手術；伴嚴重內科疾病，如原發(fā)性心、肺、腦、肝、腎等疾??；患者及家屬不同意。中止標準：腫瘤無法行根治性切除；術中發(fā)生嚴重的并發(fā)癥(如呼吸、心搏驟停，術中出血量>800 mL)。2組患者手術由同組手術醫(yī)師完成，2組圍術期處理方案見表1。

表1 快速康復組與常規(guī)對照組圍手術期處理方案對比

2 結 果

2組在手術時間、術中失血量方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。FTS組與對照組相比，首次排氣、停止靜脈輸液時間顯著縮短，治療總費用明顯下降，術后腸道功能恢復也顯著高于對照組(P<0.05), 見表2。

表2 2組術后相關指標變化比較

FTS組術后并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%(11/45), 其中術后出現(xiàn)切口感染的有2 例，術后早FTS組腸內營養(yǎng)出現(xiàn)腹瀉的有3例，出現(xiàn)急性尿潴留和術后證實為肺部感染的也各有3例，予以對癥處理后恢復情況良好。對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%(8/45)，其中切口感染1例，尿路感染2例，2例患者進食后出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐，予禁食，輔以胃腸動力藥物后緩解;術后粘連性腸梗阻1例，肺部感染2例，予對癥治療后均治愈。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

FTS主要目的是為了控制同一手術期患者的病理生理反應，促進患者早期康復，減少住院費用，縮短住院時間以及更好地改善患者的預后。本研究中，作者使用了多種方法來控制圍術期患者的病理生理反應，促進患者早期康復，改善術后不適。在如何減弱患者應激反應的問題上，作者采用了3個方法: ① 做好術前宣教，讓患者有個良好的身體、心理準備; ② 盡量減少治療壓力; ③ 阻斷神經(jīng)傳導信號[1]。FTS的圍術期護理涵蓋了術前、術中和術后。術前處理主要包括術前宣教、不行常規(guī)腸道準備和不行常規(guī)禁食禁水等；術中主要包括保溫、常規(guī)放置各種營養(yǎng)管、控制輸液、微創(chuàng)管等；術后主要包括盡早拔除各種營養(yǎng)管和導管、早起營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛、早期下床活動等[9-10]。FTS更注重對患者的術前宣教，減輕患者的應激反應和術前焦慮，有利于術后康復。常規(guī)外科手術患者需術前24 h禁食, 8 h禁水，容易導致患者術中產生應激反應、胰島素抵抗等，而FTS不主張常規(guī)的禁食和禁水。常規(guī)普通外科手術在術前必須做胃腸道準備，而FTS不進行常規(guī)的胃腸道準備。

與常規(guī)外科手術相比，F(xiàn)TS更強調術中保溫。血小板功能可能會因為術中持續(xù)低溫而減弱，甚至可能引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)癥。

與常規(guī)外科手術相比，F(xiàn)TS更加提倡術后有效的鎮(zhèn)痛。常規(guī)外科手術術后采用嗎啡等阿片類藥物止痛，但患者的呼吸和咳嗽反射會受到這類藥物的抑制，術后腸道麻痹時間也相應延長；FTS則使用硬膜外導管泵持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，這種方法可以減輕應激反應，減少阿片類藥物的使用，有利于患者胃腸道功能恢復。FTS提倡術后盡早拔除各種營養(yǎng)管和導管，而常規(guī)外科手術往往在術后3～8 d才拔除這些導管。

FTS更鼓勵術后的早期營養(yǎng)支持。腸麻痹是困擾患者早期進食的重要問題，常規(guī)外科手術往往要求患者在排氣后才能進食。

[1] Wilmore DW. From cathbertson to fast-track surgery 70 years of progression in reducing stress in surgerical patients[J]. Ann Surg, 2002,236(5):643.

[2] 黎介壽. 對Fast-track Surgery (快通道外科)內涵的認識[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2007, 87(8): 515.

[3] 江志偉, 李寧, 黎介壽. 加速康復外科的概念及臨床意義[J]. 中國實用外科雜志, 2007, 27(2): 131.

[4] Kehlet H, Wilmore D W. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg, 2002, 183(6): 630.

[5] 陳國強, 紀勇, 黃斌, 等. 食管癌患者應用快速康復外科治療的安全性及有效性分析[J]. 東南大學學報:醫(yī)學版, 2010, 29(6): 657.

[6] Basse L, Raskov H H, Hiort Jakobsen D, et al. Accelerated postoperative recovery prog- ram after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body com- position[J]. Br J Surg, 2002, 89(4): 446.

[7] Henriksen M G, Jensen M B, Hansen H V, et al. Enforced mobilization, early oral feeding and balanced analgesia improve convalescence after colorectal surgery[J]. Nutrition, 2002, 18(2): 147.

[8] Basse L, M adsen L, Kehlet H. Normal gastro in testinal transit after colonic resection using epidural analgesia, enforced oral nutrition and laxative[J]. B r J Surg, 2001, 88(11): 1 498.

[9] 程金華, 秦建軍, 李進東. 腸內營養(yǎng)在食管癌外科快速康復中的應用[J].醫(yī)藥論壇雜志, 2010, 31(21): 18.

[10] 王成, 毛杰, 韓儉, 等. 快速康復外科對食管癌術后早期腸內營養(yǎng)患者免疫功能的影響[J]. 實用腫瘤雜志, 2010, 25(1): 68.