單操作孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸48例臨床分析

馬景華, 嚴 磊, 朱 冰, 陳 翔

(湖北省新華醫院 胸外科, 湖北 武漢, 430015)

自發性氣胸是胸外科常見病、多發病，是由于肺部疾病造成肺組織和臟層胸膜破裂，或使靠近肺表面的細微氣腫泡破裂，肺和支氣管內氣體進入胸膜腔后引起的病理生理狀況。該病好發于青少年和吸煙者，而肺大泡破裂是其最常見的原因，其次為由各種疾病如肺結核、慢性阻塞性肺氣腫等引發[1]。目前手術切除是治療自發性氣胸、減少復發最積極有效的方法[2]。本文對單操作孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的療效進行研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2014年5月在本院接受治療的自發性氣胸患者72例，男51例，女20例，根據治療方法的不同分為觀察組48例和對照組24例，年齡13～42歲，平均年齡(25.7±4.3)歲，所有患者術前均經胸片或CT檢查確診為氣胸；發生于左側45例，右側27例，其中有5例合并血胸；首次發病者45例，再次發病者12例，第3次發病者15例；主要臨床表現：突發的不同程度的胸悶、呼吸困難，部分患者伴胸痛。

1.2 方法

所有患者麻醉均采用雙腔氣管插管靜脈復合全麻，健側臥位，體位胸部墊高、頭腳放低，在腋中線第7～8肋間取長1.0～1.5 cm切口作為觀察孔，胸腔鏡全面檢查了解病變部位、大小及與周圍組織器官的關系如有無粘連、胸水等。對照組采用全胸腔鏡下手術治療。在胸腔鏡監視下在腋前線第4～5肋間，取長1.5～2.0 cm切口作為操作孔，經此置入腔鏡用器械進行手術操作。在腋后線第6～7肋間取1 cm切口作輔助操作孔，用于檢查并尋找漏氣瘺口或肺大皰。對于漏氣瘺口用超聲刀切除該小部分組織，而肺大皰則需要用內鏡持針器帶4號線和推結器做縫合打結后再切除。觀察組采用單操作孔胸腔鏡下手術治療。一般在腋前線第3～4肋間取2.0～3.0 cm的切口作為操作孔，置入腔鏡。若為肺大皰則將其提起或拖至切口附近進行結扎縫合，或經置入腔鏡切割縫合器進行切割縫合后再經操作孔取出；若為漏氣瘺口，則對患側肺部進行通氣試水，找到漏氣部位并給予處理。用常規0.9% NaCl溶液沖洗胸腔，鼓肺確保無漏氣，檢查胸腔沒有出血后，再用干紗布摩擦壁層胸膜至出現點狀滲血，可促進術后胸膜腔粘連。在胸腔鏡觀察孔下放置胸腔閉式引流管。患者完全清醒后方可拔除氣管插管。

1.3 觀察指標

療效評價指標：觀察并記錄2組患者的平均手術時間、平均術中出血量、平均術后住院時間、平均術后持續胸引管拔除時間。術后疼痛評分：根據世界衛生組織對疼痛程度分級法(VRS)分級: ① 0級：無痛; ② Ⅰ級(輕度)：疼痛可耐受，不影響睡眠及正常活動; ③ Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，睡眠受干擾，需要接受一般性止痛、鎮靜、安眠藥物; ④ Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，伴有自主神經功能紊亂，睡眠嚴重受干擾，需要接受麻醉性藥物。

2 結 果

2組的平均術中失血量差異有統計學意義(P<0.05)；而2組的平均手術時間、平均術后住院時間及平均術后胸引管拔除時間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。術后3 d，觀察組術后疼痛發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

表1 2組患者療效評價指標比較

與對照組比較，*P<0.05。

表2 2組術后疼痛分級比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

引起自發性氣胸的原因多種多樣，臨床癥狀和類型也多種多樣，大多數患者為體型瘦高的青少年，多由肺大皰破裂引起，通過治療以達到消除病因，恢復肺功能，預防復發的目的[3]。根據自發性氣胸患者的不同癥狀體征和個體差異等綜合考慮，采取不同的治療方法，主要分為兩類：一類是內科治療，包括胸腔穿刺抽氣法、胸腔閉式引流法及化學胸膜粘連固定術等，但患者復發率較高；另一類是手術治療，適用于內科治療效果欠佳或屢次復發者，手術治療包括傳統開胸手術結扎縫切法及電視胸腔鏡下手術治療法[4]。

隨著微電視輔助腔鏡外科和手術技術的發展，電視胸腔鏡技術已經在臨床上被廣泛接受。與常規開放手術相比，胸腔鏡手術具有創面較小，出血減少、手術相對安全，術后切口瘢小、美觀，恢復較快，療效較顯著等特點[5]。由于傳統的電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸一般取2～3處皮膚切口作為操作孔，切口部位的肌肉層次多且較厚，切口容易出血，術后常因平臥壓迫而愈合欠佳，同時腋后線有較為豐富的神經、血管，手術有可能損傷神經和血管，造成術后出血時間長和疼痛劇烈，嚴重影響患者的生活質量，也沒有完全達到微創之目的[6-7]。而單孔操作的電視輔助胸腔鏡手術操作簡單，只需一個操作孔，創面更小，使患者更易于接受、更快恢復[8]。因此自從Rocco 等[9]2004 年最先報道單操作孔胸腔鏡手術治療胸外科常見病后，單操作孔胸腔鏡手術在治療自發性氣胸上逐漸得到了大多數胸外科醫生及患者的認可[10-12]。本研究將自發性氣胸患者隨機分為觀察組和對照組，分別采用單操作孔胸腔鏡下手術治療和全胸腔鏡下手術治療，并對其療效評價指標以及手術后疼痛分級進行分析比較，結果發現觀察組患者雖然在手術療效中無明顯差別,但觀察組的患者術中失血量明顯減少，且其術后疼痛發生率也顯著降低,說明單孔操作胸腔鏡治療在保證手術效果的同時減輕了患者的痛苦[13-14]。

綜上所述，隨著微創外科技術進步、臨床醫生傳統觀念的轉變、胸腔鏡器械的不斷完善及更新，單操作孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸效果更佳，更符合微創原則，值得臨床推廣和應用。

[1] 周達, 李虹彥, 李志宏, 等. 原發性自發性氣胸術后復發相關因素的臨床分析[J]. 中國現代醫學雜志, 2011, 21(2): 240.

[2] 陳國祥, 華平, 陳炬, 等. 全胸腔鏡治療自發性血氣胸22例臨床分析[J].實用醫學雜志, 2013, 29(24): 4059.

[3] 高鯤, 張舸, 景曉春, 等. 青年人自發性氣胸術后復發相關因素分析[J].實用預防醫學, 2013, 20(5): 609.

[4] 余守強, 全勇輝, 周志良, 等. 胸腔鏡下治療自發性氣胸在基層醫院的應用[J]. 臨床肺科雜志, 2014, (6): 1096.

[5] 白金玲.電視輔助胸腔鏡手術治療自發性氣胸36例體會[J].山西醫藥雜志 , 2013, (23): 1416.

[6] 馬躍峰, 孔冉冉, 周斌, 等. 單操作孔胸腔鏡下微創治療縱隔腫瘤22例體會[J].現代腫瘤醫學, 2013, 21(11): 2479.

[7] 滕洪, 王述民, 曲家騏, 等. 胸腔鏡手術治療老年自發性氣胸70例[J].中國微創外科雜志, 2013, 13(11): 974.

[8] 王光鎖, 王正. 單孔全胸腔鏡肺葉切除術的臨床應用進展[J].中華胸心血管外科雜志, 2014, 30(4): 252.

[9] Rocco G，Martin-Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resections[J]. Ann Thorac Surg, 2004, 77(2): 726.

[10] 羅強. 電視胸腔鏡與傳統開胸手術治療膿胸臨床療效比較[J]. 海南醫學院學報, 2011, 17(10): 1348.

[11] 張倬, 張程. 電視胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤45例報告[J]. 華南國防醫學雜志, 2010, 24(1): 50.

[12] 羅芬, 左彥. 氯諾昔康超前鎮痛在電視胸腔鏡手術中的應用[J]. 海南醫學院學報, 2011, 17(5): 700.

[13] 周波, 聶軍, 楊衛東, 等. 胸腔鏡腔內切割縫合器與腔鏡下縫扎術治療自發性氣胸的效果比較[J]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2012, 5(1): 47.

[14] 崔思平. 利用小切口胸腔鏡解剖肺葉及全肺切除術的應用[J]. 新鄉醫學院學報, 2008, 25(3): 309.