下呼吸道銅綠假單胞菌感染耐藥性和危險(xiǎn)因素分析

張國(guó)桃, 鄭玉龍, 萬(wàn)玉峰

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安醫(yī)院, 1. 藥劑科; 2. 呼吸科, 江蘇 淮安, 223002)

銅綠假單胞菌(PAE)是一種常見(jiàn)的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，是院內(nèi)感染的主要致病菌[1], 常引起院內(nèi)嚴(yán)重感染[2]。選取本院2008年1月—2011年12月收治的下呼吸道感染的銅綠假單胞菌患者的臨床資料，探討其耐藥性并進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集2008年1月—2012年12月本院330例感染銅綠假單胞菌的患者，男227例，女103例，最大年齡93歲，最小15歲，平均61.8歲；最長(zhǎng)住院時(shí)間52 d, 最短7 d, 平均20.2 d, 患者一般資料完整。

送檢的下呼吸道深咳合格痰(白細(xì)胞>25/LP，上皮細(xì)胞<10/LP，或白細(xì)胞/上皮細(xì)胞>2.5)、痰管吸引物及肺泡灌洗液標(biāo)本標(biāo)本完好，可用于臨床研究，將上述標(biāo)本留取后置于無(wú)菌容器內(nèi)并于1 h內(nèi)送檢，以確保檢測(cè)的準(zhǔn)確性。

細(xì)菌培養(yǎng)采用常規(guī)的培養(yǎng)方式, 在31 ℃條件下培養(yǎng)16 h 后取可疑菌落, 采用gran染色，隨后進(jìn)行氧化酶試驗(yàn)。菌落分純采用由DATA BHRNG公司提供的MicroScan Walkway 40全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行鑒定。

取鑒定后的銅綠假單胞菌菌株，采用DATA BHRNG公司提供的MicroScan Walkway40全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行試驗(yàn)，其操作過(guò)程要嚴(yán)格按照藥敏試驗(yàn)要求進(jìn)行，藥敏結(jié)果的評(píng)定參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS) 2005年版的判定標(biāo)準(zhǔn)，具體結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)：敏感(S)、中介(I)和耐藥(R)。其中中介菌株的結(jié)果分析計(jì)入耐藥菌株中。質(zhì)控菌珠：銅綠色假單胞菌 ATCC 27853。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)4年共分離出下呼吸道感染銅綠假單胞菌病例330例，對(duì)13種抗生素進(jìn)行耐藥特點(diǎn)檢測(cè)，結(jié)果顯示: ① 在青霉素類(lèi)抗菌藥物中, 4年中美洛西林舒巴坦一直表現(xiàn)出較高的耐藥水平，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥性有上升趨勢(shì); ② 在頭孢類(lèi)抗菌藥物中，頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥水平呈現(xiàn)出較明顯的變化，其中頭孢吡肟的耐藥性有下降的趨勢(shì)，而頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性有上升的趨勢(shì)；同時(shí)，頭孢噻肟表現(xiàn)出非常高的耐藥性; ③ 在喹諾酮類(lèi)抗菌藥物中，環(huán)丙沙星表現(xiàn)出的耐藥性較其他藥物相對(duì)較高，但仍有下降的趨勢(shì)；左氧氟沙星的耐藥水平則呈現(xiàn)出升高的趨勢(shì); ④ 其他抗菌藥物中，阿米卡星的耐藥性表現(xiàn)較為平穩(wěn)，一直處在較低的耐藥水平；而亞胺培南耐藥率雖然也表現(xiàn)的較低，但仍有逐年升高的趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

表1 銅綠假單胞菌下呼吸道感染的4年耐藥率的監(jiān)測(cè) %

330例銅綠假單胞菌下呼吸道感染患者均患有不同的原發(fā)疾病，其中大部分患者合并患有多種疾病，本次調(diào)查只記錄第一診斷。結(jié)果顯示：銅綠假單胞菌下呼吸道感染最常見(jiàn)的基礎(chǔ)病為呼吸系統(tǒng)疾病，其次為腦血管疾病。

330例感染患者中，除抗生素感染相關(guān)因素外，前6位的相關(guān)因素為：氣管插管、氣管切開(kāi)、使用人工呼吸機(jī)、惡性腫瘤、放化療、免疫抑制劑使用等，部分患者同時(shí)存在多種感染因素。

通過(guò)對(duì)臨床各科室銅綠假單胞菌下呼吸道感染分布進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示PAE下呼吸道感染在重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸內(nèi)科以及神經(jīng)內(nèi)外科最為常見(jiàn)。見(jiàn)表2。

表2 銅綠假單胞菌感染的病區(qū)分布

3 討 論

330例感染病例中，基礎(chǔ)疾病中以呼吸系統(tǒng)疾病最多，占40.9%，其次為神經(jīng)系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤；感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析顯示，使用免疫抑制劑、氣管插管/切開(kāi)，使用呼吸機(jī)以及患有糖尿病的患者，更容易罹患銅綠假單胞菌感染。這可能與以下因素有關(guān)[3-5]: ① 患者使用免疫抑制劑，如激素、化療藥物等，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降; ② 抗生菌藥物的廣泛使用，導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，條件致病菌繁殖致病。本次研究中所有患者全部使用抗菌藥物; ③ 氣管插管或切開(kāi)，機(jī)械通氣等治療措施使得正常呼吸道黏膜受到損傷，結(jié)構(gòu)破壞，纖毛運(yùn)動(dòng)和清除能力下降，痰液黏稠不易排出，利于細(xì)菌繁殖進(jìn)而導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)作; ④ 糖尿病導(dǎo)致肺部微血管病變，進(jìn)而引起肺組織缺血缺氧，同時(shí)高血糖狀態(tài)抑制機(jī)體中性粒細(xì)胞以及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，容易引起肺部感染; ⑤ 制酸劑的使用，抑制胃酸的分泌，導(dǎo)致胃內(nèi)pH升高，胃內(nèi)和腸內(nèi)菌群失調(diào)。

銅綠假單胞菌的藥敏檢測(cè)結(jié)果顯示14種常用抗菌藥物的耐藥率總體呈上升趨勢(shì)。大量研究[6-7]表明，銅綠假單胞菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的主要耐藥機(jī)制包括: ① 質(zhì)粒或染色體編碼的β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生; ② 菌膜通透性改變至抗生素不能通過(guò)菌膜; ③ 青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)的親和力降低和/或缺失; ④ 主動(dòng)外排泵出系統(tǒng)等。目前臨床研究較多的銅綠假單胞菌耐藥株的AmpC 基因調(diào)控的AmpC 酶，是一類(lèi)可被β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素誘導(dǎo)的頭孢菌素酶，具有絲氨酸活性中心，可水解包括三代頭孢在內(nèi)的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，臨床常將第三代頭孢用作下呼吸道感染的一線(xiàn)藥物，但是容易產(chǎn)生銅綠假單胞菌產(chǎn)生高水平耐藥。

PAE對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥是因?yàn)楫a(chǎn)生了修飾酶。阿米卡星由于其腎毒性，近年來(lái)臨床應(yīng)用較少，且對(duì)大多數(shù)氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定，因而在本觀(guān)察中，PAE對(duì)阿米卡星的耐藥率長(zhǎng)期處于較低水平。

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