腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術的療效及安全性

劉 坤, 湯黎明, 錢 峻

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 普外科, 江蘇 常州, 213003)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，其死亡率居國內癌癥相關疾病的首位[1]。目前,手術是胃癌的主要治療手段，但傳統的開腹手術給患者帶來巨大的手術創傷。自1994年Kitano等[2]首次報道腹腔鏡技術在胃癌手術中的應用以來，腹腔鏡輔助胃癌根治術(LARG)在臨床的使用日益廣泛。與傳統的開腹胃癌根治術(OG)相比，LARG具有創傷小、恢復快等優勢。LARG治療早期胃癌的臨床價值已得到眾多學者的認可[3]。本研究回顧性分析2008年1月—2010年12月在本院胃腸外科接受LARG及OG手術患者的臨床資料，探討LARG用于進展期胃癌的療效及安全性。

1 資料與方法

收集本院2008年1月—2010年12月同一組醫師實施的D2胃癌根治術患者的臨床資料，其中OG組58例，男35例，女23例，平均年齡61歲；LARG組45例，男26例，女19例，平均年齡59歲。納入標準: ① 經組織學檢查證實的胃癌患者; ② 年齡30～70歲; ③ 經腹部CT、超聲胃鏡、上消化道鋇餐等檢查明確為局部進展期胃癌(T2-3N0-2M0); ④ 術前未接受其他治療如新輔助化療、放療; ⑤ 無嚴重的心、肝、腎功能障礙，無其他臟器惡性腫瘤; ⑥ 有完整的臨床資料及隨訪記錄。手術均嚴格按照第13版日本胃癌規約中D2根治術標準進行淋巴結清掃，LARG參照“腹腔鏡胃癌手術操作指南”進行[4]。

術后第1年每3個月隨訪1次，第2～3年每6個月隨訪1次，之后改為每年隨訪1次。隨訪內容包括常規體格檢查、血常規、肝腎功能、血液腫瘤學指標檢測等。所有患者術后每年接受1次胸片及腹部CT復查。根據隨訪資料，計算每位患者的總體生存時間(OS)。

2 結 果

2組患者在性別、年齡、體質量指數、腫瘤大小、分化程度、TNM分期等方面均無顯著差異，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

LARG及OG組均順利完成手術，LARG組無中轉開腹。LARG組平均手術時間長于OG組，平均術中出血量低于OG組。OG組7例術后發生并發癥，發生率為12.1%，其中吻合口瘺1例、肺部感染1例、腹腔積液伴感染2例、切口感染2例、胃排空障礙1例。LARG組4例術后發生并發癥，發生率為8.9%，包括乳糜漏1例、腹腔積液伴感染2例、胃排空障礙1例。LARG組并發癥發生率略低于OG組，但差異無統計學意義(P=0.752)。腫瘤根治性方面，2組所有標本切緣病理學檢查均為陰性，手術清掃范圍都達到D2根治要求。2組在淋巴結清掃數目及近遠端切緣上無顯著差異。2組共103例患者均有完整隨訪資料，術后隨訪時間為15～74個月。至末次隨訪(2014年5月截止)，2組患者的OS比較無明顯差異。在術后恢復方面, LARG組術后肛門恢復通氣時間、進食流質時間、術后住院時間等指標均優于OG組，差異有統計學意義。見表2。

表2 2組手術相關指標及術后恢復情況比較

與OG組比較，*P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

本研究中LARG組平均手術時間要長于OG組，這說明腹腔鏡胃癌根治術操作相對困難，同時也與手術者的經驗、對腹腔鏡操作系統的熟悉程度及助手的配合程度有關。與OG組相比，本研究中LARG組手術并發癥發生率并未增高，而術中出血量明顯減少，這與既往研究結果相似。法國Dulucq[5]、日本Moriwaki[6]和國內研究[7-8]均報道，盡管有一定的技術難度，腹腔鏡胃癌根治手術的并發癥發生率不會較開腹手術增高。而腹腔鏡下視野的放大作用、超聲刀良好的止血效果以及腹腔鏡手術精細操作的要求，有利于減少LARG組的術中出血。

本研究也觀察了腹腔鏡胃癌根治術應用于進展期胃癌患者的腫瘤根治效果[9-12]。作者發現，在縮短術后肛門恢復通氣時間、進食流質時間、術后住院時間的同時，LARG組平均淋巴結清掃數目與開腹組相當，2組均能充分切除病灶、保證足夠的近遠端切緣，而長期隨訪數據亦提示LARG組的OS不低于OG組。近年來，關于進展期胃癌腹腔鏡輔助D2根治術的報道逐步增多。多篇文獻[13-15]證實，與同期開腹手術比較，腹腔鏡胃癌D2根治術在平均淋巴結清掃數目及切緣距離等方面無明顯差異。最新的來自韓國的研究通過回顧性分析1874例胃癌患者的臨床資料發現，對于Ⅰ期、Ⅱ期甚至于Ⅲ期胃癌，腹腔鏡手術組的5年無復發生存率與開腹手術相當[16]。作者認為，熟練的腹腔鏡操作技術及良好的解剖層次感是淋巴結清掃的關鍵，只要按照正常的解剖間隙進行分離并遵循規范的手術操作步驟，LARG對于無漿膜浸潤的局部進展期胃癌患者，能達到滿意的腫瘤根治效果。

[1] Yang L. Incidence and mortality of gastric cancer in China[J]. World J Gastroenterol, 2006, 12(1):17.

[2] Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J]. Surgical laparoscopy & endoscopy, 1994,4(2):146.

[3] Zhang CD, Chen SC, Feng ZF, et al.Laparoscopic versus open gastrectomy for early gastric cancer in Asia: a meta-analysis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2013, 23(4):365.

[4] 中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡胃癌手術操作指南[J].中華消化外科雜志, 2007, 6(6): 476.

[5] Dulucq JL, Wintringer P, Stabilini C, et al. Laparoscopic and open gastric resections for malignant lesions: a prospective comparative study[J]. Surg Endosc, 2005, 19(7):933.

[6] Moriwaki Y, Kobayashi S, Kunisaki C, et al. Is D2 lymphadenectomy in gastrectomy safe with regard to the skill of the operator?[J]. Digestive surgery, 2001, 18(2):111.

[7] 莫啟章, 李夏魯. 腔鏡輔助與傳統遠端胃癌根治術的近期療效觀察[J].河南外科學雜志, 2013,19(6):40.

[8] 林慶凡, 江小杰, 徐衛萍, 等. 腹腔鏡與開腹對進展期胃癌根治術的臨床療效對比[J]. 莆田學院學報, 2013, 20(2): 31.

[9] 王越, 王嵩, 梁建國, 等. 早期胃癌腹腔鏡輔助遠端胃切除術療效評價的Meta分析[J]. 華南國防醫學雜志, 2013, 15(1): 56.

[10] 姚衛洲. 全胃切除術后經留置鼻空腸營養管與空腸造口行腸內營養的效果比較[J]. 海南醫學院學報, 2011, 17(6): 780.

[11] 胡雙玲, 錢惠玉. 飲食護理干預對全胃切除術后飲食相關并發癥的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2012, 16(16): 19.

[12] 劉立林, 劉冬冬. 1例畢Ⅱ式胃大部切除患者行治療性ERCP的護理[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2012, 16(8): 5.

[13] 徐亞香, 李琴. 損傷控制理念在腹腔鏡全胃切除術的圍術期護理應用研究[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2012, 16(8): 3.

[14] Li H, Han X, Su L, et al. Laparoscopic radical gastrectomy versus traditional open surgery in elderly patients with gastric cancer: Benefits and complications[J]. Molecular and clinical oncology, 2014, 2(4): 530.

[15] Chen Hu J, Xin Jiang L, Cai L, et al. Preliminary experience of fast-track surgery combined with laparoscopy-assisted radical distal gastrectomy for gastric cancer[J]. J Gastrointest Surg, 2012, 16(10): 1830.

[16] Lee J H, Lee C M, Son S Y, et al. Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer: long-term oncologic results[J]. Surgery, 2014, 155(1): 154.