經皮冠狀動脈介入治療護理模式改進實踐與分析

劉 瑩, 彭巖松, 閔 英, 孫 寧, 韓雅玲

(沈陽軍區總醫院 心血管病研究所, 遼寧 沈陽, 110016)

冠心病介入治療發展迅速，目前已成為國際上公認的治療冠心病的最佳措施之一，尤其是在急性心肌梗死的緊急救治及改善預后方面，更能起到明顯的效果[1]。隨著這一技術的臨床應用與發展，許多新的護理問題也相應產生。本中心自1996年制定《心臟介入治療術前術后護理常規》至今已進行了14次修改，使本院的冠心病介入治療護理流程更加科學、規范、具有可操作性，取得了很好的臨床效果，現將本中心行PCI患者的護理模式持續改進的方法及臨床效果報道如下。

1 資料與方法

選取1987年3月—2009年12月在本科行PCI的患者16 731例，其中男12 816例(76.6%), 女3915例(23.4%), 年齡23～92歲，平均(60.5±11.3)歲。護理對象中30 d內急性心肌梗死(AMI)共3631例，占總數的21.7%。經股動脈入路5 705例，占34.1%。患者均經冠脈造影證實存在冠心病，并需介入干預。根據術中情況行經皮冠狀動脈腔內成形術或支架術治療。術后根據病情需要轉至CCU或普通病房，行術后觀察與護理。

成立由護士長為組長、高年資護士為組員的改進小組，制定具體改進計劃，明確分工，提出問題，分析原因，擬定預期目標、實施方案、評價標準。分3個病區實施，在改進過程中及時修正《心臟介入治療術前術后護理常規》。

2 結 果

2.1 開展的年份與例數

本科從1987年開展到1996年完成共138例，以后逐年增加，2003年年手術量超過1 000例，至2009年始年介入手術量超過2 500例。

2.2 護理模式持續改進方法

將術前的常規健康教育改進為個體化教育，術前6 h禁食水改為進食水，將常規導尿改為必要時，取消造影劑皮試，建立術前準備流程表。術中注重細節及人文關懷將術間溫度保持在25 ℃左右、造影劑加溫至37 ℃應用，術后將大量飲水改為適量飲水必要時補液，穿刺口繃帶壓迫由24 h改為8～12 h, 并制定詳細的圍術期管理流程。

2.3 護理模式改進前后患者觀察指標比較

護理模式改進后患者的依從性(指醫患第1次談話后患者即同意行介入檢查及治療的比例)顯著改善、住院時間縮短、治療耗時縮短，差異均有統計學意義(P<0.01), 見表1。護理模式改進前后患者并發癥發生情況比較見表2，改進后感染、造影劑反應、血管迷走反射、出血或血腫、皮膚破損情況均較改進前顯著改善，差異均有統計學意義(P<0.01); 肺梗死在改進前共發生5例、改進后為2例，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 護理模式改進前后患者依從性、住院時間、治療耗時比較

與改進前比較，*P<0.01。

3 討 論

心臟病介入護理技術伴隨著快速發展心臟病介入治療技術一同進步，在此發展過程中本院心臟病專科護理人員經過摸索，總結了20余年的經驗教訓，并歷經14次修改，形成了一套符合臨床具體操作、人性化、經驗豐富的醫療、護理常規。早期時護理人員在實施健康教育上只注重完成教育任務，而忽略了患者的個體情況。患者年齡、性別、文化程度等方面的差異，可導致患者對疾病及治療的認識不同，造成患者或多或少存在心理問題，抑郁、焦慮等心理癥狀突出，常與冠心病的生理癥狀并存[2-3]。隨著介入患者數量的不斷增加，這種護理需求日益增高。本科針對患者的不同層次實行個體化健康教育，各病區固定1名高年資的有豐富專科知識、交流能力較強的護士來做患者的解釋、溝通工作，并發放《心血管病介入診斷治療600問》和《冠心病介入治療患者愛心提示》讓患者了解自己的病情以及治療過程，在術前、后做到積極配合，進而提高患者治療和護理的依從性，減少因疾病與手術帶來的緊張、焦慮、恐懼。有研究表明，針對性的護理干預措施對改善PCI患者的焦慮行為具有積極的意義[4-5]。

表2 護理模式改進前后并發癥發生情況比較 %

與改進前比較，*P<0.01。

血容量相對不足是PCI術后拔管過程中出現迷走反射的一個重要原因[6-8]。本科PCI初期，術前常規要求禁食水，但時間過長可導致容量不足，加上患者焦慮、疼痛刺激等原因，使術后拔管過程中迷走神經反射的發生率較高，甚至出現室顫，從1997年本科即取消禁食水，改為進食水(7分飽左右)，同時術后常規給予補液措施，有效降低了迷走神經反射的發生率。

介入早期患者導尿后出現血尿者占90%左右，泌尿系統感染占9%左右，患者可因尿道疼痛及排尿痛而煩躁不安、焦慮。從2000年開始改為除急診患者危重、難于開通的慢性閉塞病變、高危且難度大的左主干病變及以及需取股動脈入路但患者平臥時排尿困難的患者常規導尿外，一般患者不予導尿，有效降低了血尿、泌尿系統感染的發生率，提高了患者的舒適度。

建立和改進急診PCI術前準備流程并建立術前準備表、完善導管室管理制度以及加強配套護理培訓，可以使護理工作更細致、完整、有效地執行，也能使醫生更快掌握患者的一般情況，利于術中決策，從而縮短了手術準備時間，對于“時間就是心肌”的急性心肌梗死患者來講意義重大，改進后急診術前準備時間由(103.4±16.9) min減少至(68.2±6.9) min(P<0.01); 介入檢查及治療時間由(112.0±12.0) min減少至(53.0±14.3) min(P<0.01)。

術中患者需行雙腹股溝區及右前臂消毒，裸露面積大，故術間溫度對于患者機體免疫力有較大影響，調節溫度使術間溫度適宜于患者，有效降低了術后上呼吸道感染的發生率(P<0.01)。

造影劑的不良反應發生率為1%～3%[9-11]，特別是在冬季，東北地區過低的溫度可加重造影劑反應，造影劑的加溫應用，有效降低了術中造影劑不良反應的發生率(P<0.01)，本科曾做過對比研究[12-13]，明確了造影劑加溫應用可減少造影劑反應、輸液反應的益處，其原因可能是溫度與體溫接近的造影劑對人體的血管刺激較小。

介入治療初期，本科在護理實踐中發現，一部分患者因術后過量、過急飲水而引起嘔吐，從而導致術區壓力增加出現出血及血腫。對此本科及時調整術后健康教育計劃，改大量飲水為適量飲水，按規定時間定時觀察穿刺部位，如發現滲血、血腫及搏動性腫塊，及時通知醫生，從而有效減少了術區出血及大血腫的發生(P<0.01)。

穿刺局部加壓繃帶及早減壓，縮短臥床時間，有效改善了患者術后的舒適度，降低了腹脹、腰背部痛、焦慮及肺栓塞的發生率。介入初期本院有2例冠脈造影患者因穿刺部位出血繃帶加壓時間過長，出現下肢靜脈血栓而導致肺栓塞而死亡[14-15]。經過血的教訓，本科工作人員及時總結經驗教訓加以改進，縮短臥床時間，配合自行編制的下肢活動操，從而避免了肺栓塞的發生。同時繃帶及早減壓，也使得穿刺局部皮膚破損(水泡等)率明顯降低(P<0.01)，有研究表明介入術后彈力繃帶術后8 h更換的方法安全可行，減少了患者皮膚破損、出血的發生，改善了患者的睡眠，有利于康復[16]。而PCI術后并發癥發生率的下降以及臥床時間的減少，使得患者住院日明顯縮短(P<0.01)。

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