擴張型心肌病行心臟再同步化治療的護理體會

葛 赟, 姚 娟, 顧 相

(江蘇省南通市第一人民醫院 心血管內科, 江蘇 南通, 226001)

擴張型心肌病(DCM)是常見的心肌病類型，以心臟擴大、心力衰竭、心律失常、栓塞為基本特征并且呈進行性發展，終末期心力衰竭和惡性心律失常是導致DCM患者死亡的主要原因[1-2]。心臟再同步化治療(CRT)作為目前治療擴張型心肌病的有效治療手段之一，在傳統右心房、右心室雙心腔起搏的基礎上增加了左室起搏，能有效改善房室、室間和室內收縮與舒張運動的不協調，從而改善心功能，延緩慢性心臟重構[3-4]。本院心內科對14例患者實施CRT(7例帶自動除顫功能的CRT-D)治療，取得了較好的效果，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2013年12月實施CRT治療的14例DCM患者，其中男5例，女9例，平均年齡(65.86±7.86)歲，左右室射血前期時間相差(80.40±19.11) ms, 診斷符合1995年WHO/ISFC的DCM的診斷標準[5], 所有病例均符合ACC/AHA/HRS于2008年5月公布的《2008年心臟節律異常裝置治療指南》對于CRT/CRTD適應證的描述。入選病例心功能按美國紐約心臟病學會分級，均為NYHA Ⅲ～Ⅳ級，心電圖提示完全性左束支傳導阻滯，QRS波群寬度≥0.12 s，左室射血分數≤0.35; 心臟彩超提示左右心室收縮不同步[6]。

1.2 方法

1.2.1 患者術前、術后評估: ① 術前、術后1周觀察心電圖并記錄患者心率、心律變化，測量QRS波時限; ② 術前、術后1周及3個月行腦利鈉肽、心臟彩超檢查，評估患者心臟功能及左右室同步性; ③ 術前、術后3個月分別進行6 min步行試驗，以明尼蘇達心力衰竭生活質量量表對患者進行生活質量評價[7-8]。

1.2.2 生活質量評分：術前及術后3個月采用明尼蘇達心力衰竭生活質量量表對患者進行生活質量評價。該量表包含身體領域8個條目、情緒領域5個條目和其他領域8個條目，共計21個條目，評價心衰的典型癥狀和體征、軀體活動、社會關系、性活動、工作、情緒。條目采用5級利克特評分，總分范圍為0～105。

1.2.3 CRT植入前的處理: ① 術前治療：規范、足量使用ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑等藥物[9-10], 改善患者心功能，消除心衰癥狀，以便耐受手術。術前3 d停用影響凝血功能的藥物; ② 心理干預：準備行CRT治療的擴張型心肌病患者均有難治性心力衰竭，其病程長，癥狀明顯，生活質量低下，患者易產生焦慮、絕望的心理反應，家屬因患者反復住院，處于疲憊狀態。CRT作為一種特殊類型的起搏器，患者知之甚少，費用昂貴，加上對治療效果的擔憂，會給患者和家屬帶來巨大的心理負擔。因此，在術前應多與患者及家屬交流，予觀摩手術視頻，以便其了解手術過程，解除對手術本身的擔憂和恐懼。同時提供一些以往的類似病例的隨訪資料，使患者和家屬從與其他病例的交流中，達到對手術治療效果的認同，增強信心; ③ 術前常規準備：術前1 d備皮，訓練床上大小便，手術前晚保證充足睡眠，手術日晨檢查皮膚準備情況，協助患者排空大小便，予靜脈留置針建立靜脈通路，送患者至DSA室。

1.2.4 CRT植入后的處理: ① 一般護理：因植入的脈沖發射器體積大，且埋置在胸大肌深處，因此創面大，囊袋大且深，容易出血，應密切觀察有無囊袋血腫及淤血，術后常規給予沙袋壓迫傷口12 h, 絕對臥床24 h, 鼓勵手指、腕關節、肘關節的活動，幅度宜小。術側肩關節制動72 h, 72 h后指導上肢功能鍛煉，避免過度伸展及上抬，其他肢體可做主動或被動的伸展、屈曲活動[11]。由于疾病的影響，特別是手術增加了患者的臥床時間，患者不愿或不能下床活動可能導致便秘發生，術后囑患者進高蛋白、粗纖維、易消化的低鹽高鉀飲食，必要時進行腹部按摩，保持大便通暢。術后第1天及拆線日換藥1次，出汗較多時適當增加換藥次數，換藥時嚴格無菌操作。術后3 d每天測體溫4次，遵醫囑應用抗生素，觀察傷口愈合情況，術后第8天傷口愈合良好，予拆線; ② 起搏功能的監測：評估起搏器起搏和感知功能是否良好，電極有無脫位。動態觀察心電圖P波、QRS波形的時限。了解左右心室是否同步起搏。手術后1周復查心臟彩超，了解心臟功能及左右室同步性; ③ 術后觀察、治療：繼續術前標準藥物治療，持續心電監護24～48 h，嚴密觀察生命體征。控制補液速度，避免液體過多過快，盡量減少鹽水的靜脈輸入，以減輕心臟負荷，必要時靜脈使用利尿劑。觀察患者有無咳嗽咳痰、呼吸困難的癥狀，注意肺部體征觀察，準確記錄尿量，保持24 h出入量平衡，監測電解質情況，密切觀察用藥后的療效及不良反應; ④ 主要并發癥的觀察：CRT術后并發癥有左心室起搏導線脫位、心律失常、急性左心衰、冠狀靜脈竇夾層或穿孔、血栓栓塞、心包填塞、膈肌刺激跳動等[12-15], 常因起搏導線定位不滿意或反復刺激、手術側肢體制動不到位、劇烈咳嗽、左室電極導線位置與膈神經或膈肌靠近、患者緊張焦慮引起。術后應密切觀察，及時發現起搏和感知功能的不良及閾值的升高，認真傾聽患者主訴，指導患者避免感冒，術側肩關節有效制動。本組術后1例發生膈神經刺激和跳動，經及時程控調整和優化起搏參數后患者癥狀消失。

1.2.5 出院指導：規范、依從性強的健康指導可以讓患者掌握相關知識，提高自我管理能力，良好的隨訪管理又是保證CRT患者得到最優化治療的重要組成部分。指導患者養成良好的生活習慣，飲食上宜進高蛋白、低脂肪、易消化、限制鈉鹽而又含鉀豐富的食物，活動以不感到胸悶、氣急的有氧運動為宜。術后3個月內避免術側肢體過度上舉和搬動重物，避免撞擊起搏器植入處防止囊袋出血。避開電磁場，以防干擾起搏器工作。本科對每位CRT患者均建有個人檔案，同時建立起搏器患者隨訪卡，內容包括患者姓名、起搏器型號、植入時間、下次隨訪時間，要求患者隨身攜帶。相對固定隨訪人員，隨訪及檔案管理由電生理醫療組及從事心血管專科多年、經驗豐富的專職護士承擔。通過隨訪可以動態評估患者的情況，觀察起搏器是否處于最佳工作狀態，及時優化起搏參數，改善患者的心功能和生活質量，向患者強調CRT仍需配合抗心力衰竭的藥物治療，同時注意藥物的不良反應，避免誘發心衰的因素。

1.3 統計學處理

2 結 果

本組14例患者行CRT治療均獲成功，無囊袋出血、感染、電極脫位等并發癥出現。術后1周左、右室收縮同步性，心臟功能較術前顯著改善，差異具統計學意義(P<0.05), 見表1。與術前相比，術后3個月患者心臟功能進一步改善，活動耐量較術前明顯提高，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。與術前相比，術后患者身體領域、情緒領域及綜合評分均顯著提高，表明患者生活質量明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表1 術前、術后(術后1周)患者心臟功能比較

與術前比較，*P<0.05。

表2 術前、術后(術后3個月)患者心臟功能比較

與術前比較，*P<0.05。

表3 術前、術后(術后3個月)患者生活質量情況比較

與術前比較，*P<0.05。

3 討 論

擴張型心肌病為原發性心肌疾病，其發病與感染、細胞免疫、自身免疫、基因等有密切聯系，患者主要出現胸悶氣短、水腫、乏力等癥狀。慢性充血性心力衰竭是DCM的終末階段，此類患者的心腔明顯擴張，心肌細胞的非同步除極、興奮收縮失耦聯，導致心臟收縮或舒張的不同步，心室收縮功能漸進性惡化，惡性心律失常發生風險增加[1]。而標準足量的藥物治療效果不理想，因此，恢復DCM患者心肌細胞的同步除極及收縮活動，改善心臟收縮的不同步，成為DCM患者新的治療策略之一[16-17]。

心臟再同步化治療的關鍵是通過電機械再同步實現房室同步收縮，降低心肌運動障礙，增加心室充盈時間，減少心腔內血液分流，縮短心室內傳導延遲導致的乳頭肌過早興奮，從而減少二尖瓣反流[18]。通過對14例患者前瞻性分析發現，CRT植入后3個月，患者左室收縮末期內徑、左室舒張末期內徑、左室射血分數、6 min步行試驗與術前相比差異有統計學意義，CRT植入對擴張型心肌病患者有肯定的療效。同時DCM患者的生活質量已經引起了醫護人員的關注和重視，本組病例生活質量評估顯示3個月后患者身體領域及情緒領域前后對照均顯著改善。

新的治療手段、良好的治療效果與護理是息息相關的，這就要求護士具備一定的理論和技能。術前與患者及家屬耐心細致的溝通，可使患者對CRT手術有充分的了解，消除患者心理恐懼，同時積極配合醫生的治療，為手術創造良好條件；術后密切觀察心律、心率和術處出血滲出情況，保證起搏功能良好，正確指導患者肢體活動以及良好的隨訪管理和延伸服務是減少并發癥、改善生活質量的關鍵。研究表明，局部囊袋感染、電極脫位的發生率分別為1%和1.7%～13.6%[19]。本組14例患者均未出現上述并發癥，這與護理人員細致的術處觀察、有效指導患者肢體制動和活動有關; 2例患者出院后由于室速發作, ICD放電出現瀕死和恐懼感，給患者造成了嚴重的心理負擔，經過多次有針對性的心理干預，使患者明白ICD放電是治療惡性心律失常、挽救生命最有效的手段，電擊是其必須面對的客觀事實，1例驚恐發作輔以藥物治療后得以緩解。此外，護理人員應努力提高患者的自我照護能力，指導休息與合理的活動，教會患者除自覺癥狀外，關注自身體質量、尿量、腹圍的變化。另有文獻報道，盡管入選患者符合CRT適應證，仍有20%～30%的患者對CRT治療無反應[20]。本組有1例患者，在CRT植入后6個月紐約心功能分級無改善，6 min步行距離未增加10%, 于CRT植入后2年死亡。Hammer等指出，由心血管專科護士參與或主導的隨訪模式可以降低心力衰竭患者的心血管事件及再住院率[21]。對于此類患者隨訪人員應進一步提高溝通技巧，著重于患者對服藥的依從性及藥物的調整，加強電話回訪的頻次，隨訪的內容更加細致周到，及時解決患者日常生活中所遇到的困惑，增強患者對醫務人員的信賴感，幫助患者將心功能調至最佳從而提升生活質量。

由于適應證及經濟因素影響，尚未有足夠多的擴張型心肌病患者采取該治療，這使得臨床護理經驗尚存在不足，故還需護理人員在臨床工作中進一步積累經驗、總結完善相關資料。

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