應用臨床護理路徑對急性腦梗死靜脈溶栓治療的探討

顧志娥, 谷薇娜

(江蘇省蘇北人民醫院, 1. 神經內科; 2. 護理部, 江蘇 揚州, 225001)

急性腦梗死是嚴重威脅人類健康的疾病，致殘率及致死率較高，若治療及時，疏通閉塞血管，可明顯改善患者預后[1]。溶栓治療是唯一能迅速使閉塞血管再通的治療方法[2]。研究[3]顯示，實施臨床護理路徑(CNP)能夠提高臨床護理質量及患者的治療效果，具有很高的社會效益和經濟效益。本院2013年起對急性腦梗死靜脈溶栓治療患者采取了先進的工作模式，通過臨床護理路徑使腦卒中靜脈溶栓患者得到了及時有效的護理觀察，培養了經驗豐富的溶栓護理小組，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院60例行靜脈溶栓住院患者，所有患者頭顱CT或MRI證實且符合WHO腦血管疾病診斷標準，明確診斷為超早期腦梗死，檢查血壓、凝血功能、血常規、血糖等指標符合標準。其中男37例，女23例，年齡51～74歲，平均(62.5±8.88)歲，發病及就診時間0.5～2.5 h。其中合并高血壓患者32例，糖尿病患者12例，冠心病患者9例，高脂血癥患者6例。按照入院的先后順序進行編號，偶數為對照組，奇數為實驗組，各30例，2組在疾病因素、年齡、文化程度等方面比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：立即快速靜滴20%甘露醇250 mL; rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg, 最大劑量為90 mg, 將總劑量的10%在注射器內混勻，1 min內靜脈推注。將剩余的90%混勻后靜滴，持續1 h以上；溶栓完畢后給予抗血小板及抗凝藥物。

1.2.2 護理方法：對照組采用常規護理方法；實驗組采取臨床護理路徑，首先小組成員完成臨床護理路徑內容的制訂，責任護士嚴格按照路徑表的標準實施護理工作，質控成員及時評價、指導與修訂。

1.3 臨床護理路徑

1.3.1 溶栓前：入院后1 h內完成患者頭顱CT及心電圖檢查；急查血常規、血型、血糖、凝血常規及電解質等；建立2條靜脈通路；備好急救物品和藥品，如心電監護儀、吸痰用物、注射泵、輸液泵、rt-PA、降壓藥等；簽署知情同意書；向患者解釋用藥目的、藥物使用流程及觀察要點；予心理疏導。

1.3.2 溶栓中：取頭低位、避免頭部劇烈運動；遵醫囑單位時間內輸入重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)；密切觀察意識、瞳孔、生命體征，尤其是血壓情況，開始每15 min監測1次, 2 h后改為30 min監測1次, 6 h后改為1 h監測1次，維持血壓<180/110 mmHg; 了解神經功能恢復情況，觀察有無出血傾向；溶栓治療后24 h內，盡量避免口腔護理、靜脈穿刺、采血、導尿等損傷性操作[4]。

1.3.3 溶栓后: 24 h內絕對臥床休息，不可突然起坐；復查血常規及凝血常規；密切觀察并發癥的發生，如出血、血管再閉塞等；觀察神經功能缺損情況，如運動、言語、吞咽、面舌癱等；予低鹽低脂低膽固醇食物，少量多餐；避免引起血壓升高的誘因，如便秘、感冒咳嗽、情緒波動等；早期進行康復訓練；做好生活護理[5]。

1.4 評價指標

觀察內容：靜脈溶栓并發癥發生率、出血、血管再閉塞。臨床療效: ① 基本痊愈，治療后較治療前神經功能缺損程度評分減少超過90%，病殘程度評定為0級; ② 顯著進步，治療后較治療前評分減少>45%，但<90%, 病程程度評定為1～3級; ③ 進步，治療后較治療前評分減少>18%，但<45%; ④ 無效，治療后較治療前評分減少<17%，病情甚至惡化。患者滿意度：采用自行設計的患者滿意度調查表，于出院前評定。調查表包括10個問題，每個問題按滿意、不滿意2級評分，總分為100分。滿意度調查在90分及以上為滿意，90分以下為不滿意。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 靜脈溶栓并發癥發生情況及患者滿意度比較

實驗組患者出血并發癥發生例數較對照組有明顯下降(P<0.05)，血管再閉塞發生例數較對照組有所降低，差異無統計學意義(P>0.05)；實驗組患者對護理工作的滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者并發癥發生情況及患者滿意度比較 n

與對照組比較，*P<0.05。

2.2 2組臨床效果比較

實驗組患者臨床療效較對照組更為顯著，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組臨床療效比較 n

與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

CNP是近年來一種新型的護理模式，是針對某種疾病制訂的一種規范化、科學化的護理方案，使服務對象獲得最佳的照顧質量[6]。路徑式護理能夠指導護士有預見性地、主動地工作，也使患者自覺參與到護理過程中[7-8]。李明子[9]研究表明，實施臨床護理路徑模式，可以使護理人員在短時間內理解和掌握標準的護理方法，減少并發癥的發生。對照組采取傳統的護理方法，即機械地執行醫囑，而實驗組責任護士則按照臨床護理路徑內容及時完成相關檢查，迅速建立靜脈通道，盡快準備溶栓藥物，按醫囑準確輸入溶栓藥物，并在用藥期間密切關注病情，加強患者護理，預防和及時處理并發癥等。本研究表明，實驗組通過對出血、血管再閉塞等術后并發癥采取積極、有效的預先護理干預，患者出血發生率顯著低于對照組，而實驗組血管再閉塞發生率較對照組有所降低，但差異無統計學意義，考慮其發生率較低以及與入組患者的例數較少有關。這說明臨床護理路徑能降低靜脈溶栓后并發癥的發生率，對提高護理質量有明顯成效[10-11]。

CNP是一種由醫生、護士和其他人員共同制定的，針對某種診斷或手術所作的最適當的、具有順序性和時間性的整體服務計劃[12]。由于有明確的步驟和人員分工，采用臨床護理路徑能夠防止醫療護理過程中的漏洞，及時改進不合理的措施和方法，保證了治療及護理的質量[13]。臨床路徑的引入，規范了醫生行為，同時使得護理人員能及時有序完成患者相關檢查、治療、護理工作等，及時評價護理效果是否達到預期目標, 對預測差異進行干預。本研究結果顯示，實驗組基本痊愈18例(60%)，顯著進步10例(33%)，進步2例(7%)，無效0例，較對照組有顯著差異(P<0.05)。臨床護理路徑的實施，減少了醫護人員在診治護理中的隨意性、盲目性及不必要的重復，提高了患者的治療效果。

患者對護理工作的滿意度是評價護理質量的主要指標[14], 采用臨床護理路徑后，既規范了護士健康教育行為，又增加了對健康教育實施的可控性，使患者能夠充分認識到各種靜脈溶栓治療的目的、正確方法、注意事項等，主動參與自我護理。本研究結果顯示，接受臨床護理路徑模式的患者對護理工作的整體評價明顯高于實驗組，提示臨床護理路徑從時間和護理項目兩個方面規范護士靜脈溶栓過程中的工作，要求護士更多的深入病房、接近患者，在實施各項治療、護理工作中講明道理，從而極大滿足患者的需求，使患者對護理工作的滿意度明顯提高。

急性腦梗死超早期進行靜脈溶栓是被各國指南推薦的治療方法。通過建立靜脈溶栓護理的路徑單，對整個溶栓過程的護理進行條理化、程序化。路徑式的護理避免了傳統經驗型護理帶來的弊端，促進了專病護理水平的進一步提高，從而提高療效，降低并發癥的發生，改善護理質量，是一種對患者有利的管理方式，值得臨床推廣。

[1] 王春艷, 平玉卓, 趙秀芹.超早期溶栓治療急性腦梗死20例的觀察與護理[J]. 中國誤診學雜志, 2011, 11(17): 4172.

[2] 黃秀琴.尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的護理進展[J].全科護理, 2011, 9(3): 737.

[3] 方雪姍. 對2型糖尿病患者開展臨床護理路徑的效果評價[J].中國實用護理雜志, 2012, 28(32): 10.

[4] 夏斌, 趙忠新. 急性腦梗死并發癥及應對措施[J]. 中國實用內科雜志, 2009, 29(11): 988.

[5] 梁俊華, 李娟.急診護理流程對急性腦梗死患者急救效率的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2014, 18(8): 75.

[6] 王曉枚, 劉越紅, 劉向倩, 等. 人工流產術臨床護理路徑的建立及效果評價[J].中國實用護理雜志, 2012, 27(20): 5.

[7] 徐秀群, 顧艷葒, 丁敏, 等. 經蝶垂體瘤手術患者臨床護理路徑的制定與應用[J]. 中國實用護理雜志, 2012, 28(1): 27.

[8] Wang S Y. Exploring the methodology and application of clinical pathway in evidence-based Chinese medicine[J]. Front Mod, 2011, 5(2): 157.

[9] 李明子. 臨床路徑的基本概念及其應用[J]. 中華護理雜志, 2010, 45(1): 59.

[10] 陳艷, 李春利. 循證護理在急性腦梗死患者康復中的應用研究[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2013, 17(20): 23.

[11] 曲方, 劉保印, 何凡. 急性多發性腦梗死研究進展[J]. 中國實用內科雜志, 2013, 33(8): 655.

[12] 崔恒, 何寧寧. 應用臨床護理路徑對ERCP治療患者健康教育的探討[J].護士進修雜志, 2013, 28(3): 215.

[13] 陳雪芹, 王俊霞, 劉瑞玲, 等. 應用臨床護理路徑對農村糖尿病患者實施健康教育的效果觀察[J].護理實踐與研究, 2011, 8(23): 134.

[14] 任慧, 王敬榮. 臨床護理路徑在腦梗死患者中的應用效果[J]. 解放軍護理雜志, 2011, 28(10): 23.