補腎益氣生血方聯合促紅細胞生成素治療腎性貧血的觀察和護理

李洪琴, 陳 波, 江桂林, 張靜靜, 石煥玉, 霍長亮

(江蘇省連云港市中醫院 腎病科, 江蘇 連云港, 222000)

隨著慢性腎衰竭(CRF)患者逐年增多，相關的并發癥也越來越引起人們的重視。腎性貧血(RA)作為CRF的常見并發癥之一[1]，直接影響到患者的生存期限和生活質量。本研究采用補腎益氣生血方聯合促紅細胞生成素治療腎性貧血30例，并加強護理措施，取得較滿意的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例病例來自2009年10月—2012年10月本院腎病科住院及門診的慢性腎功能不全所致腎性貧血患者。入選標準：依照美國國家腎臟病協會“腎臟病生存質量指導”(K/DOQI)[2]分期第3期、第4期慢性腎衰竭伴有貧血患者，GFR<60 mL/(min·1.73 m2), 血紅蛋白(Hb)在60～90 g/L, 并除外其他原因導致的貧血。將60例患者隨機分為對照組和治療組。2組患者性別、年齡及貧血程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：予重組人類促紅細胞生成素(rHuEPO，商品名“怡寶”，徐州萬邦藥業有限公司, 4 000 U/支), 4 000 U皮下注射，每周2次；琥珀酸亞鐵, 0.1 g口服，每日3次；維生素C, 0.2 g口服，每日3次(與鐵劑同時服用，促進鐵劑吸收)；療程1個月。

1.2.2 治療組：在對照組治療的基礎上，加用自擬中藥補腎益氣生血方，方藥組成：炙黃芪30 g, 黨參30 g, 白術10 g, 茯苓10 g, 陳皮10 g，當歸15 g, 薏苡仁20 g, 山藥10 g, 熟地黃15 g, 淫羊藿20 g, 鹿角膠20 g, 阿膠(烊服)10 g, 生大黃6 g。每日1劑，以水煎湯劑400 mL口服，分早晚服，療程1個月。

1.3 觀察項目

主要觀察指標為血紅蛋白(Hb)、網織紅細胞(RET)及腎功能血肌酐(Scr)。

1.4 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，顯效：臨床癥消失或狀明顯減輕，Hb上升≥30 g/L; 有效：臨床癥狀減輕，Hb上升≥15 g/L; 無效：臨床癥狀加重或無減輕，Hb上升不足15 g/L或下降。

1.5 統計學分析

2 護 理

2.1 心理護理

慢性腎衰竭和許多慢性病一樣，患者病情重，病程長，且并發癥多，治療費用高。患者多有思想負擔，甚至出現心理障礙，進而影響到治療效果[3-4]。護理上可針對患者的病情及個人特點，制定個體化、人性化的心理護理方案。心理護理可以增強患者對腎性貧血的認識，也能夠鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心[5-6]。例如讓患者了解腎性貧血的危害，如會導致心率加快、心肌肥厚、血壓升高，最終引起心力衰竭，危及生命，這樣可以讓患者充分認識到治療腎性貧血的必要性。此外，盡可能讓患者熟悉治療方案以及可能出現的不良反應等，這樣可以使其更好地配合醫生的治療[7]。

2.2 飲食及服藥護理

有研究[8]顯示，腎性貧血與缺乏鐵、葉酸、維生素B12等密切相關, 合理飲食是成功治療的一個關鍵因素。護理人員應指導患者低鹽、低脂、優質低蛋白飲食，根據患者情況，攝入蛋白質0.8～1.0 g/(kg·d), 配合口服復方α-酮酸(補充人體必需氨基酸等)，同時注意低鉀低磷飲食，服用鐵劑時避免飲用茶、咖啡等，以免影響鐵劑的吸收，部分患者服用鐵劑可能出現惡心、嘔吐等胃腸道不良反應，建議避免空腹時服用鐵劑，可在餐時服用，以減少不良反應。鼓勵患者多吃含維生素C的食物水果，以促進鐵劑的吸收。同時告知患者，口服鐵劑會出現黑便，這屬于正常現象，有消化道出血可能的患者要及時行大便隱血檢查排除。對胃腸道反應較重不能耐受者，建議退出臨床試驗，改用靜脈注射蔗糖鐵[9]。慢性腎衰竭患者多伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀，口服中藥容易加重上述癥狀，建議在餐后2 h服用，避免晨起空腹服藥，以減輕中藥對胃腸道刺激。同時中藥應溫熱時服用，避免進食油膩生冷飲食。

2.3 血壓監測及護理

高血壓是慢性腎衰竭的另一常見并發癥，同時也是rHuEPO的主要不良反應之一[10], 嚴重時可引起急性左心衰、高血壓腦病、高血壓危象等，導致死亡。護理人員必須嚴密監測患者的血壓、心率、瞳孔、意識、精神狀況，一旦發現血壓異常升高，應及時做好心理疏導，避免患者情緒緊張加重血壓升高，并立即與醫生聯系，遵醫囑調整降壓藥。個別患者經加用降壓藥或聯合應用降壓藥物后，仍不能有效控制血壓，應停用或減少rHuEPO劑量，從而減少其對血壓的影響，防止高血壓危象發生。

2.4 貧血觀察及護理

在用藥期間觀察患者皮膚、黏膜色澤，觀察活動耐力、睡眠情況、情緒狀態、大便顏色。監測心率、呼吸頻率，每周監測血RBC、HGB、HCT，半個月監測腎功能、BUN、Scr。如有心悸、胸悶、氣短等不適，予持續低流量吸氧，避免劇烈運動，建議臥床休息。如果治療期間發現重度貧血不能耐受或出現消化道出血應及時匯報醫生，予輸血并退出試驗，確保安全。

2.5 血鉀監測及護理

鉀離子對神經肌肉電興奮的產生和傳導有重要作用；血鉀>7.0 mmol/L則為嚴重高鉀血癥，可導致心搏驟停，慢性腎衰竭患者排鉀減少、酸中毒促進細胞內鉀向細胞外轉移、長期使用血管緊張素轉換酶抑抗劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及rHuEPO的使用都是高鉀血癥產生的主要原因，對產生高鉀血癥的患者，除了飲食上應注意避免進食高鉀食物，還可以口服呋塞米和聚磺苯乙烯等降鉀治療，必要時停用rHuEPO和ACEI、ARB降壓，對嚴重高鉀血癥患者應行急診血液透析治療。

2.6 注射藥物護理

rHuEPO化學性質不穩定[11], 需要在2～8 ℃的環境中避光保存，以避免藥液變質失效。為了減少反復靜脈注射造成的血管損傷、不影響患者將來血管通路的建立[12], 2組患者均采用皮下注射方式給藥，在上臂和腹壁等部位交替注射，以避免同一部位長期反復注射引起局部產生硬結而影響藥物吸收，注射時應緩慢推注，以減輕疼痛，拔針后用干棉簽按壓片刻，防止出血及藥液滲出影響到藥效。初次使用本品或重新使用本品時，建議先使用少量，確定無異常反應后，再注射全量，如發現異常，應立即停藥并妥善處理。注意用藥后原有的高血壓惡化，觀察有無頭痛、意識障礙等，血壓升高時調整降壓藥的劑量。紅細胞壓積迅速增高者，血液黏度可明顯增高，應注意防止血栓形成。

3 結 果

3.1 2組患者臨床療效比較

治療組總有效率達90.0%，顯著優于對照組(P<0.05), 詳見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 n

與對照組比較，*P<0.05。

3.2 2組患者治療前后RET、Hb、Scr變化情況比較

結果表明，1個療程后治療組血紅蛋白顯著高于對照組(P<0.05), 且治療組治療后1、2周網織紅細胞上升顯著高于對照組(P<0.05), 2組血肌酐治療前后無明顯改變(P>0.05), 詳見表2。

表2 2組治療前后RET、Hb、Scr變化情況

與同期對照組比較，*P<0.05。

4 討 論

現代醫學認為RA發病機制主要有人體內促紅細胞生成素分泌相對不足，而營養不良、尿毒癥毒素、感染以及鐵缺乏、紅細胞壽命縮短、慢性失血等因素也被證實與腎性貧血有關[13]。目前臨床應用EPO是治療腎性貧血的有效療法[14], 但存在價格昂貴的缺點，且隨著劑量加大還有諸多不良反應，如血壓升高、高鉀血癥、血栓形成、水腫、頭痛等，甚至有患者產生EPO抵抗導致純紅細胞再生障礙性貧血[15-16]。對此，本研究采用中西醫結合的方法治療腎性貧血，以期提高腎性貧血的臨床療效、減少不良反應。

中醫學認為RA當屬“虛勞”、“血虛”、“水腫”等范疇。《張氏醫通》云：“血之源頭在乎腎”，《類經》云：“精足則血足”。腎精虧虛則髓海失養，血無以生，故見血虛。腎虛日久傷及脾陽，水谷精微不化，氣血生化乏源而致血虛益甚。脾虛失運，必水濕內停；腎關不利，聚濕成痰，濕邪溺毒阻滯三焦。故本病病機為本虛標實治當健脾補腎，化濕泄濁。補腎益氣生血方中黃芪、黨參、山藥、白術、茯苓、熟地黃、淫羊藿等補益脾腎，氣血生化有源。鹿角膠、當歸、阿膠補血填精。大黃泄濁化濕解毒。現代醫學藥理學研究表明，黃芪、黨參有類促紅細胞生成素樣的作用，黃芪還能改善紅細胞膜的微環境，使紅細胞生存時間相對延長[17]; 赤芍可增強免疫功能，有改善微循環、擴張血管及血液流變學狀況的作用[18]; 淫羊藿中含有的淫羊藿苷可刺激骨髓多能造血干細胞，促進其分化增殖，從而改善造血的功能[19]; 大黃為攻下泄毒藥物，能使腸道中部分氮質排出體外，減少體內毒素對紅細胞壽命的影響[20-22]。

在治療過程中給予患者正確的心理護理、健康宣教，可以緩解患者的緊張焦慮，減輕患者的不信任度，保證治療方案順利完成。合理的飲食、藥物護理可以顯著較少藥物不良反應，還能夠改善慢性腎衰竭病情[23-25]。加強生命體征以及血鉀、貧血等主要指標的觀察護理，可更好地控制高血壓、高血鉀、血栓等并發癥，確保治療安全實施。

本研究結果顯示，補腎益氣生血方聯合西藥較單純應用西藥更能有效治療RA，而科學合理的護理措施對改善患者生活質量、提高療效起著重要的作用。

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