改良壓瘡危險因素評估表在De Bakey Ⅰ型主動脈夾層手術的預防作用

梁愛瓊, 羅 林, 蘭 苗, 蔣 娜, 魏 革

(廣州軍區廣州總醫院 心血管外科中心, 廣東 廣州, 510010)

術中壓瘡發生率是評估手術室護理質量的重要指標[1]。所謂術中壓瘡是指患者在術后幾小時至6 d內發生的壓瘡，其中以術后1～3 d最為多見[2]，目前尚無有效的預防措施。心臟手術中以De Bakey Ⅰ型主動脈夾層手術最為復雜，其發病兇險、發展快、病死率高[3]，受手術時間長、術中出血多、長時低灌注等因素影響，此類患者是術中壓瘡發生的高危人群。壓瘡危險評估表是用于評價個體發生壓瘡風險的工具，是壓瘡預防程序的重要組成部分，能夠幫助臨床工作者準確預測患者壓瘡風險。目前常用的壓瘡危險評估表包括Norton、Braden和Waterlow 3種量表。但是其共同缺點是所含內容相對較少、評估不夠全面，且陰性預測值較高，即提示各量表對非高危人群的篩檢能力較強，而高危人員的篩檢能力相對較弱。因此本研究針對De Bakey Ⅰ型主動脈夾層手術后患者的壓瘡預防，按照《護理學基礎》壓瘡危險因素評估表對評估內容進行了局部改良，得到改良壓瘡危險因素評估表。本研究自2009年開始采用Waterlow評估表和改良壓瘡危險因素評估表對患者術前進行評估與干預，比較2種量表在手術患者壓瘡評估方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2012年11月在本院接受De Bakey Ⅰ型主動脈夾層手術治療的Ⅰ型主動脈夾層患者82例，年齡29～73歲，平均(52.0±0.6)歲，體質量60～76 kg, 平均(67.0±0.4) kg。手術采用胸前正中切口或左后外開胸切口，術中采用深低體溫停循環68例，鼻咽溫降至18 ℃；中低體溫停循環14例，平均體外轉流時間(240±28) min, 常規超濾≥2 000 mL，手術時間6～10 h, 術中用血均在600 mL以上，住院天數≥8 d。因4例患者術后發生血壓不穩定，醫囑予禁止翻身，因此這4例患者不予計入分組。故納入研究的實際患者總數為78例，分為對照組和觀察組各39例。2組患者術前基本資料、年齡、體質量、皮膚、手術時間、手術方式等情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 評估標準

1.2.1 壓瘡分期標準：采用美國國家壓瘡咨詢委員會NPUAP 2007年對壓瘡的新定義和推薦分期標準，即壓瘡是指皮膚或者皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或/和摩擦力作用而發生在骨隆突處的局限性損傷，壓瘡新分期包括可以的深部組織損傷、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和不明確分期。對照組運用Waterlow評估表，對患者的體型、身高、體質量、皮膚類型、組織營養不良、控便能力、運動能力、飲食及4種特殊危險因素進行評價，分為1～4級，每級1分，分值≥10分表示存在危險，≥15分表示高度危險；≥20分為極度危險，分值越高，發生壓瘡的危險越高。觀察組采用改良壓瘡危險因素評估表[4], 分別就患者的體質指數、受壓點皮膚、手術體位、術中的施加外力、手術時間及3種特殊危險因素進行評價，每項指標分4個等級，分別賦予1～4分，分值為≥10分表示存在危險，10～11分為高度危險，≥12分非常危險(極度危險)，見表1。

表1 改良壓瘡危險因素評估表

1.2.2 評估方法：在征得患者或其親屬同意后，為了避免因使用不同的量表帶來的混淆和偏倚，于術前2 h由2名非本科室的、經培訓的注冊護士分別用2種量表，在自然光線下同時、獨立的對同一患者進行首次評估，評估時采用盲法，評估者之間不得互相討論各患者的評分，并且評分結果對患者所在科室的護士保密，以免對護士所采取的壓瘡預防措施產生干擾，出現評估結果的偏倚。同時，由另1名評估者在術后對患者進行全身皮膚檢查，觀察術后患者的壓瘡發生情況，并記錄病房護士對患者采取的壓瘡預防護理措施、壓瘡發生的部位，對發生壓瘡者拍攝圖片資料，連續觀察。固定專人對患者資料進行收集和登記。

1.3 壓瘡預防

1.3.1 術前護理：患者入院2 h內完成壓瘡評估，常規采取預防措施，如正確擺放手術體位，參照《手術室護理學》標準[5]，擺放體位時，注意手術操作的需要，既有利于術野的暴露，又要符合人體力學的要求，避免過度牽拉組織，盡可能降低壓力；當評估分值達到預警值(危險值)時，責任護士應及時填寫壓瘡報表，并主動實施壓瘡預防流程，骶尾部、骨突部位除墊凝膠體位墊外，骶尾部皮膚還需用安普貼、泡沫敷料進行保護，雙下肢，雙足用水囊體位墊保護。

1.3.2 術中預防：醫護人員手術操作熟練，嚴密配合，盡量縮短體外循環時間，臺上護士選派骨干配臺，準確、迅速、及時傳遞器械，臺下護士嚴密觀察患者血壓變化，體外循環保證患者有效的灌注壓；術中沖洗的鹽水溫度控制在37 ℃為宜；術中加強對患者皮膚顏色、溫度等觀察，在不影響手術情況下盡量給受壓部位按摩，改善局部血液循環。

1.3.3 術后護理：術后按照壓瘡高危人群進行管理，每班評估1次，及時使用氣墊床，同時加強翻身(每1～2 h翻身1次)，骶尾部予塞膚潤常規按摩；對有壓紅患者，予泡沫敷料保護，行隔貼按摩；保持床單位及皮膚干燥整潔，肢體處于功能位；嚴密監控患者體溫及血壓變化，確保有創動脈收縮壓在90 mmHg以上。

2 結 果

2.1 2組患者壓瘡評估情況

對照組采用Waterlow評估表進行評估，達到壓瘡預警值的患者例數低于采用改良危險因素評估表評估患者的觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者壓瘡評估情況比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.2 2組患者手術后發生壓瘡情況

對照組有11例患者發生壓瘡(28.2%), 每例患者只發生1處部位的壓瘡，其中Ⅰ期壓瘡5例(45.45%)、Ⅱ期壓瘡4例(36.36%)、Ⅲ期壓瘡2例(18.18%); 觀察組有1例患者發生壓瘡(2.6%), 為Ⅱ期壓瘡。對照組術后發生壓瘡的患者例數明顯多于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

據報道[6], 手術患者壓瘡發生率可達66%，在各種麻醉中以全身麻醉的壓瘡發生率最高。心臟手術中De BakeyI型主動脈夾層屬于心臟急癥，起病急、病情兇猛，臨床表現復雜多樣，手術難度大，風險高，術后常存壓瘡高危風險，加強對該病例的風險判斷尤為十分重要。近年來，業界對壓瘡的研究進入了量化階段，理想的壓瘡危險評估量表應該具備預測性好、靈敏度高、特異性高、評分簡便等特征。目前廣泛使用的壓瘡危險評估表包括Norton、Braden、Waterlow等量表，對大多數的壓瘡預防起到了積極有效的作用。3種壓瘡危險評估表將壓瘡的預防護理工作細化，針對壓瘡的各種危險因素進行護理，護理人員根據評分隨時采取相應的措施預防壓瘡的發生，相比通過臨床經驗判斷，有針對性地進行臨床護理，減少了預防壓瘡的盲目性和被動性，能夠明顯降低壓瘡的發生率，對臨床護理工作起到了較好的指導作用。但是通過ROC曲線分析Norton、Braden、Waterlow 3種量表，發現3種量表的陰性預測值較高，提示各量表對非高危人群的篩檢能力較強，但是其陽性預測值均偏低，即各量表檢出的高危人群中實際發生壓瘡人群的比例較小，并且無論何種壓瘡評估表，對手術急性壓瘡均難以預測。因此有必要對原有的評估量表進行改良。在本研究中，2組研究結果顯示，對照組患者存在危險的患者例數多，達29例，但達到高度危險的患者僅有9例，達極度危險的患者僅有1例；觀察組使用改良危險因素評估表分值相對偏高，術前達到高度危險的患者有31例，極度危險8例，即所有患者均超過預警標準，陽性率顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。改良后的壓瘡風險評估表對De Bakey Ⅰ型主動脈夾層的壓瘡預防具有更好的警示效果，護士及時采取針對性的有效干預措施，達到更好的預防壓瘡的效果。

改良壓瘡危險因素評估表中設定的特殊因素對手術針對性強。Waterlow壓瘡評估表中考慮手術的特殊因素不足，該量表中雖然涉及手術時間、大手術(腰以下創傷、脊柱創傷)2個要素，但評估內容顯得籠統，對手術患者壓瘡風險評估預測性不強。觀察組采用的改良壓瘡風險因素評估表將手術時間、術中控制性降壓、低溫麻醉作為手術室中發生壓瘡的特殊因素，提高了對手術因素針對性。報道[7]顯示，心臟直視手術患者中血管活性藥物、動脈氧分壓、脈搏3個因素是體外循環下術中發生壓瘡的最危險因素。王桂麗等[8]也認為麻醉、手術類型、低體溫、手術時間是手術室影響壓瘡發生的特異性因素。Schoon等[9]總結出手術時間>4h，每延長30min會使壓瘡風險增加33%。郭小燕等[10]則指出，術中低血壓時間與手術時間比>20%的患者，術后發生壓瘡的危險度是術中未出現低血壓患者的5.52倍。說明術中較長時間的低血壓可引起組織灌注不足，降低了組織對缺血、缺氧的耐受力，是術中壓瘡發生的又一危險因素；觀察組將休克、水腫、嚴重創傷作為壓瘡評估的因素，每出現1項加1分，對術中可能出現的并發癥予以充分的評估，這與國內外護理界的觀點是一致的。

[1] 韓旭, 范里莉, 曹穎俐. 4 831例患者手術中壓瘡危險評估及防護[J]. 護理研究, 2009, 23(10C): 2757.

[2] 謝小燕, 劉雪琴.兩種壓瘡危險因素評估表在手術患者中信度和效度比較研究[J].中華護理雜志, 2006, 41(4): 359.

[3] 馬弱莉, 趙旭, 王莉. 23例主動脈夾層患者的圍手術護理[J]. 中華護理雜志, 2006, 41(10): 894．

[4] 魏革, 胡玲, 祝發梅. 手術患者壓瘡風險因素評估表的設計與應用[J]. 中華護理雜志, 2011, 46(6): 578.

[5] 魏革, 劉蘇君. 手術室護理學[M]. 北京: 人民軍醫出版社, 2011, 3: 40.

[6] 楊敏, 林曉玲, 潘葵芬. 全麻手術患者壓瘡風險評估與防范分析[J]. 實用醫學雜志, 2010, 26(5): 872.

[7] 吳勤, 崔渝敏, 陳燕. 急性壓瘡危險因素評估量表在心臟直視手術患者中的應用[J]. 中華護理雜志, 2009, 44(1): 40.

[8] 王桂麗, 劉長君. 手術中壓瘡的高危因素分析及對策[J]. 中醫臨床研究, 2012, 2(4): 115.

[9] Sohoonhoven L, Defloor T, Gryrpdonck M H. Ineidence of pres-sure ulcers due to surgery[J]. J Cin Nuls, 2002, 11(4): 479.

[10] 郭小燕, 劉雪琴, 周萍. 手術患者發生壓瘡的術中危險因素分析[J]. 解放軍護理雜志, 2008, 25(1A): 21.