人工氣道集束化護理策略對重癥顱腦損傷患者肺部感染的影響

顧愛紅

(江蘇省寶應縣人民醫院 神經外科, 江蘇 寶應, 225800)

重型顱腦損傷患者因意識障礙、清理呼吸道無效、呼吸中樞衰竭、神經源性肺水腫等原因，常需建立人工氣道來保持呼吸道通暢以挽救生命，而伴隨人工氣道建立后肺部感染已成為影響患者療效及預后的重要難題，增加了患者病殘率和病死率，延長了住院時間，增加了住院費用。對此，本院根據循證醫學證據，制定了人工氣道患者的集束化護理策略對建立人工氣道的重型顱腦損傷患者進行護理干預，經臨床應用，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1—12月本院NICU收治的建立人工氣道≥48 h的重型顱腦損傷患者58例作為對照組，男35例，女23例，年齡(62.5±13.2)歲，急性生理及慢性生理健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分(15.3±2.3)分；選擇2013年1—12月本院NICU收治的建立人工氣道≥48 h的重型顱腦損傷患者62例作為實驗組，男37例，女25例，年齡(60.5±15.1)歲，急性生理及慢性生理健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)為(16.5±2.6)分。病因：跌墜傷43例，車禍77例；病種分布：腦內血腫和硬膜下血腫53例，腦挫裂傷31例，原發性腦干損傷16例，腦挫裂傷合并顱內血腫20例。經口氣管插管18例，氣管切開102例；行呼吸機輔助呼吸46例，人工氣道維持時間56～624 h, 平均(182.0±69.6) h。納入標準：經頭顱或MRI檢查確診的各種顱腦損傷患者，格拉斯哥評分≤8分；入院后均接受規范神經外科治療，建立人工氣道；年齡≥18歲。排除標準：建立人工氣道前及建立人工氣道后48 h內發生肺部感染者；建立人工氣道1周內死亡者。2組性別、年齡、病種、APACHEⅡ評分、人工氣道建立方式、GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。肺部感染診斷標準參照中華醫學會呼吸病學會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]: 使用機械通氣48 h后發病；與機械通氣前胸片X線比較出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變；肺實質變體征和(或)濕性羅音；具備下列條件之一，白細胞計數>10×109/L或<4×109/L, 伴或不伴核轉移；體溫>37.5 ℃, 呼吸道有膿性分泌物；起病后從支氣管分泌物中分離到病原菌。對符合醫院獲得性肺部感染診斷標準的病例進行登記，然后進行匯總分析。

1.2 方法

實驗組在建立人工氣道后即按照10項集束化護理策略嚴格管理，主動預防肺部感染，對照組采取常規護理方法，即保持氣管導管通暢，監測手衛生，嚴格無菌操作。

1.3 集束化護理策略

1.3.1 加強醫務人員培訓：強化醫務人員已有的肺部感染知識，結合文獻分析、總結與評價作為循證依據，制定與本病區實際相適應的集束化護理方案，采取集中學習方式，使每位醫務人員均能掌握集束化護理及其元素捆綁式措施的操作流程，學習分3～5次進行，每日1次，每次20～30 min，對一些專科性較強的操作，如口腔沖洗、聲門下分泌物吸引等，采取理論授課及床旁操作示范培訓，團隊護士逐一通過方案中相關理論及專科技能的培訓考核，確保方案中各項措施按流程實施。

1.3.2 體位護理：氣管切開后24～48 h取平臥位，無臨床禁忌證，機械通氣患者床頭抬高30～45°[2]，并在鼻飼后30 min內禁止翻身、拍背、吸痰等操作，防止反流和誤吸。2～3 h翻身叩背1次，翻身時，頭、頸、軀干處同一軸線，保持氣管套管正中位，以防止位置不正，套管末端壓迫氣管壁造成氣道外傷出血。

1.3.3 口咽部護理：嘔吐者清理口腔內滯留物，抬高床頭30～45°，側臥位或半側臥位，機械通氣患者口腔感染及并發癥的機會增加[3]，選用氯已定口腔護理液進行口腔沖洗與口腔擦洗[4], 清醒后患者加用棉簽對口腔內部進行擦拭，以刺激咳嗽反射增加口腔清潔度，昏迷患者使用可吸引式軟牙刷刷牙清除口腔牙菌斑定植菌[5], 每日評估患者口腔黏膜狀態，根據口腔pH值、細菌培養結果選擇合適漱口液及漱口頻次。保守治療患者病情穩定后，手術患者術后2 h血壓穩定情況下，實施肺部震蕩排痰物理治療，每次3～5 min，每3～4 h治療1次，治療前配合霧化吸入10～15 min，可有效排出細小氣道中的痰液，改善肺通氣[6]。

1.3.4 正確吸痰：及時評估氣道通暢度，掌握吸痰指證，按需吸痰，改變患者體位之前進行口腔分泌物吸引，降低VAP發生[7]，根據痰液性質選擇適宜壓力，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°痰液的適宜負壓分別為13.3～16.0 kPa、24.0～26.7 kPa、33.3 kPa, 吸痰時間<15 s，再次抽吸時間間隔3～5 min, 最多不超過3次，吸痰與間斷高流量吸氧交替進行，無負壓插入吸痰管，吸痰管深入氣道超過氣管套管頭端1～2 cm，氣管切開患者吸痰管進入氣道深度約為12～13 cm, 既能較少影響顱內壓力，又能有效清除氣道分泌物[8]，吸痰過程嚴格遵守無菌原則。

1.3.5 氣道濕化：肺部體征良好、痰液稀薄一般采用人工鼻、濕熱交換器(HME)進行濕化，肺部體征不良、痰液黏稠者使用MR850濕化系統能更好地維持氣道黏膜細胞完整性及纖毛的正常運動，減少痰痂形成和肺不張的發生，濕化液用量據病情及痰液性質作相應調整。

1.3.6 氣囊管理：每4 h測量1次氣囊壓力，保持氣囊壓力20～25 cmH2O, 充分吸盡口鼻及氣囊上方的分泌物[9]使用可沖洗式氣管導管進行氣管插管,并給予間斷聲門下灌洗結合持續聲門下吸引降低附加管堵塞降低聲門下分泌物的細菌濃度[10], 氣管切開患者使用氣囊帶分吸引的氣管切開套管，有效清除氣囊分泌物，減輕患者口咽部黏膜損傷，各項操作嚴格遵循無菌操作原則及消毒隔離規范，以降低VAP發生率[11-12]。

1.3.7 呼吸機管道管理：呼吸機螺紋管一人一管，污染時及時更換，在呼吸機管道的進氣端和出氣端連接一次性細菌過濾器減輕呼出氣體對空氣污染，積水罐放在最低位置，避免冷凝水倒流，尤其在離斷管道、變換患者體位時更應重視[13]。保持呼吸機回路通暢性和密閉性。

1.3.8 嚴格手部清潔：減少環境污染，定時通風換氣，室溫維持20～22 ℃，相對濕度60%～70%床旁備快速手消毒液，嚴禁呼吸系統疾患人員進入病室，采用封閉式氣管內吸引方法吸痰，及時清除排泄物、分泌物，新入院患者給予保護性隔離，與肺部感染患者分開放置。

1.3.9 積極治療原發病：加強營養，早期使用喂養泵間歇性給予腸內營養，可間斷性誘導胃酸短暫升高，降低發生VAP的風險[14-15]，創造條件，盡早拔管、撤機，每2 h查看胃潴留情況，若鼻飼4 h后超過100 mL可繼續觀察，超過150 mL須暫停2 h，超過200 mL有嘔吐誤吸風險，必須引起重視[16]。恢復期帶管患者，應用洼田飲水試驗[17]篩查患者吞咽功能，Ⅰ～Ⅱ級患者可由口進食，但需給予幫助及嚴密觀察，Ⅲ級以上患者須留置胃管，鼻飼飲食。給予人文關懷，講解相關疾病及氣管切開知識，取得家屬信任和合作，昏迷患者進行呼喚式支持護理[18]，每日評估患者情況，條件允許，盡早脫機拔管。

1.4 標本采集方法

在患者使用機械通氣后第1天、第3天、第5天、第7天，所有痰標本均采用一次性痰液收集器經人工氣道取下呼吸道分泌物立即送檢，并于第1天、第3天、第7天行床旁X線片攝影。人工氣道維持期間，一旦出現體溫升高、呼吸道分泌物增多、咳嗽等癥狀，及時進行痰培養及床旁全胸片檢查以確認是否并發肺部感染。

2 結 果

2.1 2組肺部感染發生率及病死率比較

實驗組62例患者中發生肺部感染10例，發生率16.13%; 對照組58例患者中，發生肺部感染17例，發生率29.13%; 實驗組并發肺部感染死亡7例，病死率12.07%，對照組并發肺部感染死亡4例，病死率6.45%，2組差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組肺部感染發生率及病死率比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.2 2組機械通氣時間、住ICU時間及費用比較

實驗組機械通氣時間、住ICU時間較對照組縮短，住ICU費用較對照組減少，2組差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組機械通氣時間、住ICU時間及費用比較

與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

本研究從循證護理的角度對能引起人工氣道患者肺部感染的一系列因素制定相應的護理措施，預防肺部感染。結果表明，采用集束化護理干預后實驗組患者肺部感染的發病率及病死率比對照組明顯下降，患者機械通氣時間及住ICU時間比對照組明顯縮短，住院費用比對照組減少。

集束化護理是實施循證實踐指南的一種有效方法，目的是充分實施被臨床實踐證明的人工氣道的管理方法，集眾所長，相互彌補，從而增強治療效果。集束化護理規范了臨床護理工作的程序，規范了每次基礎護理措施怎樣做、如何做更好的問題，保證了最佳護理政策的實施，在保證每一個患者醫療護理質量同時，杜絕任何資源浪費，有效地減少住院天數及費用。集束化干預措施作為主動預防措施[19], 與傳統的被動預防措施相比，更有針對性和目的性，應加強護理人員的培訓，促進團隊合作，更好發揮團隊功能，在臨床工作中對所選擇的患者持續地執行集束化護理里的每一項措施，而不是間斷的執行或是選擇其中的某項來執行，這樣才能充分體現集束化護理策略的精神，取得良好效果。

[1] 中華醫學會呼吸病分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[M]. 北京: 中華醫學會呼吸病分會, 1998: 12.

[2] Wip C, Napolitano L.Bundles to prevent ventilator-associated pneumonia:how valuable are they [J]. Current Opinion in Infectious Diecases, 2009, 22(22): 159.

[3] Halm M A, Armola R.Effect of oral care on bacterial colonization and ventilator-associated pneumonia [J]. Am J Crit Care, 2009, 18(3): 275.

[4] 龐啟英, 戈娜.口腔沖洗預防呼吸機相關性肺炎的Mata分析[J]. 護理研究, 2011, 25(12): 3203.

[5] Berrya A M, Davidsonb P M, Nicholsonc L,et al. Consensus based clinical guideline for oral hygiene in the critically ill[J]. Intensive Crit Care Nurs, 2011, 27(4): 180.

[6] 冀蓁, 王珊珊, 李鑫, 等.早期實施肺部物理治療對降低高齡腦出血患者肺部感染的效果觀察[J]. 護士進修雜志, 2012, 27(19): 1763.

[7] Chao Y F, Chen Y Y, Wang K W, et al. Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia for aduit ICU patients: a clinical controlled trial study[J]. J Clin Nurs,2009, 18(1): 22.

[8] 胡亞玲, 王海燕.不同吸痰深度對重型顱腦損傷機械通氣患者顱內壓力的影響[J]. 中華護理雜志, 2012, 47(1): 37.

[9] 邵紅艷, 林興鳳.循證護理在機械通氣患者控制呼吸機相關性肺炎中的應用[J]. 中華護理雜志, 2010, 45(9): 798.

[10] 曾定芬, 向明芳, 劉真君, 等. ICU氣管切開術后兩種聲門下滯留物吸引方法的效果比較[J]. 中華護理雜志, 2012, 47(1): 40.

[11] 王瑩, 馬潔, 惠彩虹, 等.間斷聲門下灌洗結合持續聲門下吸引在經口氣管插管患者預防呼吸機相關性肺炎中的應用[J]. 中華護理雜志, 2013, 48(1): 22.

[12] 李金花.清除氣囊上滯留物對呼吸機相關性肺炎的影響[J]. 護士進修雜志, 2010, 25(27): 1614.

[13] 吳麗, 潘霞, 姚瑞芳. 預防ICU呼吸機相關性肺炎的護理研究進展[J]. 現代醫院, 2011,11(2): 22.

[14] 武曉娟. 呼吸機捆綁措施預防呼吸機相關性肺炎的研究[J]. 護理研究, 2011,25(9A):2262.

[15] 葉志香, 倪洪波, 王秋穎.外科護理技術[M].武漢: 華中科技大學出版社, 2010: 64.

[16] 陳永強.呼吸機相關肺炎與呼吸機集束干預策略[J]. 中華護理雜志, 2010, 45(3): 197.

[17] 鄺景云, 彭偉英, 李美瓊, 等. 吞咽障礙篩查對降低急性腦卒中患者吸入性肺炎的作用[J]. 護理學雜志: 綜合版, 2011, 26(9): 25.

[18] 馮潔惠, 高春華, 徐建寧.集束干預策略應用于機械通氣鎮痛鎮靜患者的效果評價[J]. 中華護理雜志, 2012, 47(7): 599.

[19] 陳婷, 阮滿真, 黃海燕. ICU人工氣道患者的集束化護理[J]. 護理學雜志,2011,26(13): 45.