胃癌術后頸內靜脈置管常見并發癥的預見性護理

劉 春

(江蘇省揚州市第一人民醫院 西區普外科, 江蘇 揚州, 225002)

胃癌是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，其發病率在消化道腫瘤中居首位，早期發現、早期診斷和早期治療是提高胃癌療效的關鍵。以手術為主的綜合治療是目前主要的治療方法[1]，術后由于需要輸入血制品、藥物、進行靜脈營養治療及血流動力學監測，需留置頸內靜脈導管。2012年1月—2014年3月本科對胃癌術后頸內靜脈置管患者進行預見性護理，降低了頸內靜脈置管的相關并發癥的發生率，現將方法總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2012年1月—2014年3月收住入院的胃癌手術患者100例，按抽簽法分為觀察組和對照組各50例。觀察組中，男36例，女14例，年齡42～70歲，平均(60.12±3.12)歲。對照組中，男34例，女16例，年齡45～71歲，平均年齡(61.13±3.21)歲；2組性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者在置管期間均給予常規導管護理，每周予以更換敷料2次，一旦發現3M透明膜有汗液或滲血出現，立即予更換，妥善固定，保持導管通暢。觀察組在常規的基礎上再實施預見性護理。

2 結 果

見表1，觀察組導管脫落、導管堵塞、靜脈血栓、局部滲血及導管相關感染的發生率均低于對照組(P<0.05), 表明預見性護理干預對減少胃癌術后頸內靜脈置管常見并發癥有顯著作用。

表1 2組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 預見性護理

3.1 置管前護理

3.1.1 術前心理護理：由于患者對胃癌手術的恐懼，擔心手術，同時對頸內靜脈置管缺乏了解，患者會有緊張、焦慮等負性情緒。護士應積極主動與患者家屬溝通，向其介紹手術醫生的技術、手術成功的病例，講解頸內靜脈置管的優點、方法及其重要性，了解患者的心理變化，給予心理安撫，消除其思想顧慮和困惑，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，使其在最佳狀態下接受治療和護理。

3.1.2 頸部皮膚準備：女性長發患者，將頭發束起；男性胡須濃密者，將胡須剔除干凈，以免引起感染或更換透明貼時因占住毛發引起疼痛。

3.2 置管后護理

3.2.1 常規護理：記錄置入導管的長度和外留長度，寫上置管日期和時間，貼上標志。

3.2.2 導管脫落：活動過度、固定不當及意外情況是造成導管脫落的主要原因[2]。首先要正確評估患者的神智、配合情況，同時導管的雙翼用縫線與皮膚縫合，然后用3M透明貼U型或S型固定?；颊咴诨顒印⒏鼡Q衣服時，應特別注意，保護好導管。護士在操作中應動作輕柔，避免用力牽拉導管，更換透明貼時應順著導管方向由上而下，貼膜時應待消毒液干燥后方可貼上。對老年躁動、不配合的患者加強巡視，必要時使用約束帶，嚴格交接班，定時觀察約束部位血運和導管在位情況，確保導管在位暢通。

3.2.3 局部出血：其原因為頸內靜脈置管導致患者不舒適感增加，尤其體型肥胖者，頸部活動增加導致導管穿點出血的發生[3]。護理人員應密切觀察穿刺點局部情況，每班嚴格交接班，囑患者頭頸部避免過度活動。如有出血，予及時更換敷料，并以砂袋局部壓迫，必要時可進行局部縫扎。

3.2.4 導管堵塞：最容易發生，與導管的正確維護、輸入藥物和導管材料有關[4]，輸液時應加強巡視，防止因輸液瓶內液體滴盡、調節器關閉和輸液泵停機等因素導致血液反流入導管[5], 保證輸液的連續性。每次輸液結束，需用預沖式導管沖洗器10 mL脈沖式封管，如輸完血制品和脂肪乳劑、氨基酸等腸外營養時應及時沖管。嚴禁扭曲、擠壓導管，如發現輸液不暢、滴速減慢，應及時查找原因并處理。嚴禁從靜脈導管抽血，防止導管內纖維蛋白或血凝塊附著[6]。

3.2.5 靜脈血栓：血管內膜受損、血流緩慢、血液高凝狀態是頸內靜脈血栓形成的3個主要原因[7]。切忌在堵塞時用力推動注射器，以防血栓進入血管內造成嚴重后果[8]。當發現可能堵管時，不可強行沖洗，可用5 mL的注射器抽吸導管。若導管內有血凝塊，應抽出血凝塊，證明導管通暢，再用預沖式導管沖洗器10 mL沖管。嚴禁將血凝塊推入血管，以免造成靜脈血栓。輸液結束需正壓封管。對D-二聚體超過正常值的患者可予以低分子肝素鈣皮下注射，降低血栓風險。

3.2.6 導管相關感染：置管留置時間長、護理人員經驗不足，是深靜脈置管術后發生感染的相關危險因素[9]。導管相關感染包括局部感染、隧道感染和導管血流感染，發生率約為5%～10%[10]。接觸穿刺點或更換敷料時，應嚴格執行無菌操作及手衛生規范。醫護人員的手應該保持衛生，不管是在穿刺的過程中，還是在日常維護的過程中都要加強洗手[11]。置管第2天，應用碘附、酒精消毒穿刺點及周圍皮膚，更換穿刺點敷料，導管末端使用密閉式輸液接頭，以后每周更換局部敷料和接頭各2次。如遇血液、血制品或脂肪乳劑，接觸接頭，24 h內給予更換。輸液器每24 h更換1次。若導管有部分脫出，嚴禁送入血管內，以免皮膚表面細菌侵入血管引起感染。感染大多由寄生在皮膚表面的正常菌群引起，因此置管處周圍皮膚消毒至關重要[12]。若進行靜脈輸液時，應用碘附和酒精消毒接頭，待干后方可接上。導管局部皮膚如有紅、腫、熱、痛，予安爾碘消毒后，再涂以莫匹羅星或金霉素軟膏，覆蓋敷料，每天換藥1次，直至炎癥控制，如合并出現畏寒、發熱，做導管培養后酌情加用抗生素，如考慮隧道感染，臨床上必須使用有效抗生素2 周，嚴重者拔管[13]。

3.3 拔管護理

頸內靜脈置管一般留置時間為7～10 d, 如遇不明原因的發熱，及時拔出，拔管前向患者解釋，待患者同意后，先消毒穿刺點直徑10 cm的范圍，拆除縫線。拔管時先用5 mL注射器連接導管，囑患者在吸氣末屏住呼吸，邊抽吸，邊拔管，動作應輕柔，避免動作過快或過猛，防止導管末端附著的血栓脫落，形成栓塞。拔管后，用優韌寧敷料貼于穿刺點，局部按壓10～15 min。拔出的導管，需檢查導管長度，觀察導管是否完整。留導管前段5 cm的長度，做靜脈導管培養加藥敏，防止導管相關感染，及時發現予以敏感藥物治療。

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