綜合保溫措施在老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用

李紅梅, 姚麗娟, 張 倩

(江蘇省南通市第二人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 南通, 226002)

隨著老齡化進(jìn)程的加快和人民生活水平的提高，中國(guó)前列腺增生癥發(fā)病率有明顯提高，目前和歐美國(guó)家的發(fā)病率相仿，已成為中國(guó)泌尿外科最常見(jiàn)的疾病。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，目前該術(shù)式在中國(guó)已得到極大普及，并為目前公認(rèn)外科治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但此手術(shù)患者多為高齡，體溫調(diào)節(jié)功能差，加上手術(shù)過(guò)程中身體裸露、皮膚消毒、麻醉藥物的使用、手術(shù)室內(nèi)環(huán)境以及液體灌注等因素，易使患者體溫降低[2]。如果膀胱沖洗液溫度選擇不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致膀胱痙攣，加重膀胱出血[3-4]，因此，做好此類(lèi)患者術(shù)中術(shù)后的保暖工作顯得尤為重要。本研究對(duì)40例行TURP的老年患者采取綜合保溫措施，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2014年5月在本院泌尿外科確診為良性前列腺增生而行TURP的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為良性前列腺增生；認(rèn)知正常，愿意配合；符合TURP手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙；有神經(jīng)源性膀胱病史；有前列腺癌或膀胱癌病史；有重要臟器嚴(yán)重病變的，如嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能不全病史的。共入選符合標(biāo)準(zhǔn)的老年患者80例，按手術(shù)通知單先后順序編號(hào)，單號(hào)為實(shí)驗(yàn)組，雙號(hào)為對(duì)照組，每組各40例，術(shù)后2組患者分室護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組平均年齡(75.13±8.64)歲，體質(zhì)量(61.36±8.30) kg, 病程(6.22±2.81)年，手術(shù)時(shí)間(68.27±29.38) min, 前列腺質(zhì)量(61.77±11.89) g; 對(duì)照組平均年齡(74.51±8.23歲)，體質(zhì)量(60.93±10.10) kg, 病程(6.35±2.94)年，手術(shù)時(shí)間(67.63±26.45) min, 前列腺質(zhì)量(58.51±14.25) g。2組患者在年齡、體質(zhì)量、病程、手術(shù)時(shí)間、前列腺大小等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)鼻咽部溫度、呼吸、血壓、心率、心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度。開(kāi)放上肢靜脈通路，靜脈輸液均為林格氏液和6%羥乙基淀粉500 mL，沖洗液均為0.9%生理鹽水，沖洗裝置懸掛高度距膀胱平面約60 cm。2組患者均選擇硬膜外阻滯麻醉，均取膀胱截石位。對(duì)照組采用常規(guī)保溫措施：即手術(shù)室和病房室溫調(diào)至22～24 ℃, 用室溫沖洗液和靜脈輸注液，用室溫碘附消毒手術(shù)區(qū)皮膚。實(shí)驗(yàn)組采取綜合保溫措施：即接送患者的棉被預(yù)先焐熱；手術(shù)室和病房室溫調(diào)至25～26 ℃；消毒時(shí)將室溫調(diào)至26～28 ℃, 盡量縮短皮膚消毒時(shí)間；消毒后先給患者適當(dāng)保溫后再降室溫[5]; 靜脈輸注液、膀胱沖洗液、碘附消毒液放入恒溫箱加溫至36～37 ℃后使用；使用自制加熱體溫墊(用3 000 mL袋裝的0.9%氯化鈉溶液放于微波爐加熱至50 ℃，外面平整包裹4～6層包布)橫墊于腹部，兩側(cè)系上軟枕，四肢用溫?zé)崦迚|包裹。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者麻醉前、麻醉15 min、手術(shù)30 min和術(shù)畢時(shí)體溫、心率、血壓的變化；患者出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn)、心電圖(ECG)異常、平均動(dòng)脈壓(MAP)異常發(fā)生率；術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗期間出現(xiàn)膀胱痙攣的次數(shù)、術(shù)后沖洗液總量、沖洗時(shí)間、術(shù)后出血量；患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率描述，用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)體溫、心率、血壓變化

實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的體溫、心率、血壓變化無(wú)顯著差異(P>0.05); 對(duì)照組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率和血壓變化無(wú)顯著差異(P>0.05), 但心率隨著手術(shù)的進(jìn)行，至手術(shù)結(jié)束時(shí)最快；對(duì)照組在手術(shù)30 min時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)患者體溫下降明顯，與麻醉前及麻醉后15 min時(shí)相比，體溫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者在圍術(shù)期低體溫、寒戰(zhàn)、ECG異常、

MAP異常、膀胱痙攣發(fā)生率比較

凡在圍術(shù)期任一監(jiān)測(cè)點(diǎn)出現(xiàn)體溫<36 ℃即定為低體溫。圍術(shù)期患者主訴寒冷，出現(xiàn)肢體顫抖定為寒戰(zhàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)膀胱及尿道口疼痛、膀胱憋脹感，即記為膀胱痙攣。2組患者在低體溫、寒戰(zhàn)、ECG異常、MAP異常、膀胱痙攣發(fā)生率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

2.3 2組患者術(shù)后沖洗液量、沖洗時(shí)間、術(shù)后出血量比較

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后沖洗液總量、沖洗時(shí)間、術(shù)后出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見(jiàn)表3。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較

與同組麻醉前比較，*P<0.05; 與同組麻醉后15 min比較，#P<0.05; 與實(shí)驗(yàn)組術(shù)畢比較，△P<0.05。

表2 2組患者圍術(shù)期異常情況發(fā)生率比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表3 2組患者術(shù)后沖洗液量、沖洗時(shí)間、出血量比較

與對(duì)照組比較，*P<0.01。

2.4 2組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)護(hù)理工作非常滿意占95%, 一般占5%; 對(duì)照組患者對(duì)護(hù)理工作非常滿意占70%, 一般占12.5%, 不滿意占17.5%。2組比較，實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

體溫是衡量機(jī)體健康狀況的重要指標(biāo)，體溫恒定對(duì)機(jī)體的各項(xiàng)代謝都十分重要[6], 手術(shù)中的低溫是手術(shù)期內(nèi)的常見(jiàn)現(xiàn)象，是一種不良刺激，同時(shí)會(huì)帶來(lái)一些不良后果[7], 據(jù)報(bào)道[8-9], 在相關(guān)外科手術(shù)中，有50%～70%的患者在手術(shù)中可能出現(xiàn)低溫現(xiàn)象。有資料[10-11]顯示圍術(shù)期低體溫發(fā)生率約在50%以上，寒戰(zhàn)發(fā)生率>5%。人體體溫降低時(shí)，下丘腦受到冷刺激后會(huì)引起外周血管收縮，表現(xiàn)為心率加快、血壓升高等生命體征的波動(dòng)。術(shù)中低體溫狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重影響患者的呼吸、循環(huán)功能，使術(shù)中、術(shù)后心律失常發(fā)生率增加，甚至造成室顫[12]。本研究中對(duì)照組術(shù)畢的心率與麻醉前相比，雖未達(dá)到顯著性水平，但明顯加快，對(duì)照組有23例低體溫患者中出現(xiàn)了13例心電圖異常及8例MAP異常情況，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、ST段壓低、房顫等，證實(shí)了低體溫在術(shù)中對(duì)循環(huán)系統(tǒng)造成的嚴(yán)重影響不容忽視。臨床分析顯示，低溫會(huì)對(duì)人體正常的止血過(guò)程產(chǎn)生影響，其作用機(jī)理，第一，低溫直接抑制凝血酶原激酶及凝血酶的活性，從而破壞凝血過(guò)程中級(jí)聯(lián)反應(yīng)的放大作用，其作用大小與絕對(duì)溫度呈正相關(guān)；第二，低溫加強(qiáng)了肝、脾等內(nèi)臟對(duì)血小板的滯留作用，使循環(huán)血液中的血小板數(shù)量下降；第三，低溫可導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙，血黏度增加，紅細(xì)胞變形能力減弱[13]。本研究中對(duì)照組患者術(shù)后出血量多于實(shí)驗(yàn)組，除室溫沖洗液刺激膀胱痙攣外，低溫因素影響正常的止血過(guò)程不可排除。

綜合保溫措施可維持TURP患者機(jī)體體溫的穩(wěn)定：體溫的穩(wěn)定依賴于人體產(chǎn)熱與散熱的平衡。手術(shù)患者有許多因素會(huì)引起體溫下降，如術(shù)前禁食可引起能量攝入不足；麻醉藥物的應(yīng)用引起外周血管的擴(kuò)張；環(huán)境溫度、術(shù)中輸入室溫液體的“冷稀釋”；皮膚消毒、體位的轉(zhuǎn)換以及浸濕的手術(shù)單等都會(huì)引起低體溫的發(fā)生[14]。行TURP的患者，年齡與持續(xù)的膀胱沖洗是此類(lèi)手術(shù)患者較特殊的原因，行TURP的患者大多是老年患者，本組患者平均年齡(74.82±8.43)歲，最大年齡83歲，基礎(chǔ)代謝率降低。同時(shí)，前列腺電切術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后需用大量的膀胱沖洗液，沖洗液的溫度可改變患者中心體溫[15-16], 因?yàn)? ① 大量的沖洗液會(huì)帶走人體大量的熱量; ② 前列腺內(nèi)含有大量的靜脈叢，手術(shù)期間靜脈竇大量開(kāi)放，大量的沖洗液進(jìn)入血液循環(huán); ③ 老年人由于器官功能不同程度退變和調(diào)節(jié)功能的下降，使低體溫發(fā)生率增高。本研究顯示，采用室溫沖洗液組的患者手術(shù)期出現(xiàn)了體溫明顯下降，低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率分別為57.5%與45.0%, 與實(shí)驗(yàn)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明綜合保溫措施能防止行TURP患者低體溫的發(fā)生，有效維持機(jī)體體溫的穩(wěn)定。

綜合保溫措施可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生：膀胱痙攣及術(shù)后出血為該術(shù)式的常見(jiàn)并發(fā)癥[17-18], 研究顯示，良性前列腺增生患者術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣，除了與逼尿肌不穩(wěn)定、手術(shù)方式、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)外，還與膀胱內(nèi)血塊、膀胱沖洗液的溫度及沖洗速度等相關(guān)[19]。膀胱黏膜，特別是膀胱三角區(qū)黏膜，對(duì)溫度刺激極為敏感，如果沖洗液與體溫溫差過(guò)大，會(huì)誘發(fā)或加重膀胱痙攣。關(guān)于膀胱沖洗液的溫度，在以往類(lèi)似研究中，更多支持將膀胱沖洗液加溫至核心體溫(35.50±1.50) ℃進(jìn)行持續(xù)沖洗最為適宜，本研究證實(shí)了膀胱沖洗液加溫至37 ℃后再行膀胱沖洗，能有效預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生，減少膀胱出血，減少術(shù)后膀胱沖洗的時(shí)間和沖洗液的量[20]。同時(shí)將靜脈輸注液提前放置恒溫箱，加溫至37 ℃，不僅能有效預(yù)防體溫下降，還能減低患者體溫下降的幅度及縮短體溫恢復(fù)至正常的時(shí)間，減少發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

綜合保溫措施可提高患者的舒適度：縮小環(huán)境與人體表面的溫差，能增加患者的舒適感。將室溫調(diào)高至24～26 ℃、消毒用液體加溫至37 ℃等措施，能減少通過(guò)對(duì)流、傳導(dǎo)、輻射、蒸發(fā)的方式所引起機(jī)體熱量丟失而造成的體溫下降。沖洗液和靜脈輸液溫度與體溫接近，可預(yù)防低溫液體引起的“冷稀釋”作用，降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，綜合保溫措施使患者的滿意度提高，主要的原因是溫暖的環(huán)境減少了患者因寒冷刺激造成的應(yīng)激反應(yīng)及各種不適，減輕了緊張、焦慮情緒，提高了患者的舒適度，從而使患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度提高。

綜上所述，綜合保溫措施應(yīng)用于行TURP的老年患者中，能有效減少低體溫、膀胱痙攣、膀胱出血等并發(fā)癥的發(fā)生，縮小體溫與環(huán)境的溫差，改善手術(shù)患者的舒適度，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，因此其是一項(xiàng)安全、方便、有效的護(hù)理措施，值得在臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。

[1] 任曉, 張志國(guó), 李龍, 等. 經(jīng)尿道電切術(shù)與經(jīng)膀胱摘除術(shù)治療良性前列腺增生的安全性及療效分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2011, 9(18): 9.

[2] 李書(shū)強(qiáng), 李春柳, 耿淑琴, 等. 術(shù)中保溫對(duì)腹部惡性腫瘤患者心臟功能的影響[J]. 河北醫(yī)藥, 2011, 33(2): 304.

[3] 向佳. 膀胱沖洗液溫度變化對(duì)前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的影響[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011, 34(17): 111.

[4] 田毅, 徐軍美, 柳培雨. 不同保溫措施對(duì)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)患者凝血功能的影響[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2010, 15(37): 2974.

[5] 楊小紅, 阮?lèi)?ài)娟, 桂賽銀. 宮腔鏡手術(shù)灌注液的護(hù)理管理[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2010, 17(12B): 47.

[6] 陳京亭. 腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中雙極電凝止血對(duì)卵巢功能的影響[J]. 皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 31(6): 469.

[7] 周桂容. 卵巢囊腫術(shù)后的臨床護(hù)理心得[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué), 2012, 3(11): 333.

[8] Alborzi S, Forouginia L, Kumar P V, et al. A comparison of histopathology findings of ovarian tissue inadvertently excised with endometrioma and other kinds of benign ovarian cyst in patients undergoing laparoscopy vetches lap roomy[J]. Fertil Steril, 2012, 92(6): 2004.

[9] 劉彥.8例妊娠合并卵巢囊腫患者的護(hù)理體會(huì)[J]. 天津護(hù)理, 2012, 20(6): 389.

[10] 趙嬋. 泌尿外科腔鏡手術(shù)圍術(shù)期低溫的護(hù)理干預(yù)探討[J]. 右江醫(yī)學(xué), 2010, 38(3): 322.

[11] 蘇純燕, 劉琳, 瞿永華. 綜合護(hù)理措施防治圍術(shù)期低溫及寒戰(zhàn)觀察[J]. 山東醫(yī)藥, 2009, 49(2): 25.

[12] 陽(yáng)愛(ài)華, 謝海輝. 老年人腹部手術(shù)術(shù)中保溫對(duì)患者凝血功能的影響[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志2011, 3: 399.

[13] 吳妙雙, 賴小環(huán), 劉敏. 核心溫度沖洗液對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)后出血和膀胱痙攣的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2013, 24(10): 53.

[14] 錢(qián)慧芬. 輸液加溫法預(yù)防術(shù)中寒戰(zhàn)的觀察和護(hù)理[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師: 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè), 2012, 14(23): 233.

[15] Evans J W, Singer M, Chapple C R, et al. Haemodgnamic evidence for cardiac stress during transurethral prostatectomy[J]. BMJ, 1992, 304(6828): 666.

[16] 秦春香, 曾賽男, 石丹岳. 沖洗液加溫對(duì)經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)中低溫的影響[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2006, 13(5): 1358.

[17] 李臻, 魏雪卿. 前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣的原因及護(hù)理措施[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2011, 8(3): 137.

[18] 賀正紅. 膀胱及前列腺術(shù)后膀胱痙攣的護(hù)理分析及措施[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2012, 10(25): 109.

[19] 張金華, 劉紅燕, 李微. 266例良性前列腺增生術(shù)的膀胱痙攣相關(guān)因素分析及預(yù)防[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2012, 11(39): 2831.

[20] 解丹, 鄭瑾, 蘇蘭若. 兩種膀胱沖洗液溫度對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)后出血和膀胱痙攣的影響[J]. 中華護(hù)理雜志, 2011, 46(4): 334.

[21] 韓見(jiàn)知, 莊乾元. 實(shí)用腔內(nèi)泌尿外科學(xué)[M]. 廣州: 廣東科學(xué)技術(shù)出版社, 2001: 332.