住院失禁患者失禁性皮炎發生的相關因素分析

宋 娟, 王雪妹

(江蘇省昆山市第一人民醫院 神經外科, 江蘇 昆山, 215300)

失禁性皮炎(IAD)是指皮膚長期暴露于尿液和/或糞便中導致的皮膚炎性反應，以局部皮膚發紅、水腫及澄清滲出物為主要表現的炎性病變，其發生部位不僅僅在會陰部，也可見于腹股溝、臀部、大腿內側等處[1]。失禁性皮炎是失禁患者最常見的護理問題[2], 有報道顯示，大小便失禁達6周，皮炎的發生率增至51%[3]，住院患者IAD的患病率為20%～27%[4-5], 發病率為19%～50%[6]。IAD在重癥監護病房患者中發病率更是高達36%～50%[6]。中國國內對IAD流行病學研究較少，3M公司做過相關調查顯示ICU有86.7%的患者發生過IAD, 老年科及神經內外科也有55%的患者因大小便失禁發生皮膚問題[7]。宋娟等[8]對江蘇省某醫院失禁患者皮膚護理現狀調查顯示ICU患者的失禁發生率達76.2%, 失禁患者IAD發生率28.6%。失禁性皮炎的發生，不但給患者帶來痛苦，增加發生壓瘡、導管相關尿路感染等并發癥的風險，延長住院時間，增加經濟負擔，同時還加重了護理人員的工作量[9]。因此本研究對失禁患者發生失禁性皮炎的相關因素進行回顧調查分析，探討住院失禁患者發生失禁性皮炎的相關因素及護理中存在的問題，旨在為臨床工作者預防失禁性皮炎的發生提供有效的理論依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月在蘇州地區某三級綜合醫院的所有住院患者，選取大便和(或)小便失禁患者共77例為研究對象，對符合入選條件的研究對象，向其家屬解釋研究目的、研究意義及參與的資源性、保密性及無害性，征得其家屬或患者同意后再納入研究。納入標準: ① 符合尿失禁定義、大便失禁定義和雙失禁定義的患者; ② 患者年齡≥18歲; ③ 入院≥24 h。研究對象排除標準: ① 會陰部有影響觀察的皮膚病; ② 尾骶部已經出現壓瘡的患者; ③ 肛門有袋裝脫垂患者。本研究入選的77例患者中，單純大便失禁11例(占14.29%)，單純尿失禁27例(占35.06%)，尿糞雙失禁39例(占50.65%)。失禁患者中男55例(占71.4%)，女22例(占28.6%)，年齡19～89歲，平均(61.39±20.0)歲，發生失禁性皮炎24例，失禁患者IAD發生率31.17%,主要診斷為：腦外傷23例，腦出血19例，腦梗死12例，晚期腫瘤患者8例，重癥肺炎5例，其他10例。失禁護理狀況：53.25%失禁患者未預防性使用任何皮膚保護劑，有36.4%失禁患者使用了不同粉劑保護皮膚。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集：由各臨床科室傷口網絡成員統計匯總科室失禁患者例數，取得失禁患者及家屬的知情同意，技術人員經過專門培訓后對失禁患者進行調查，采用統一的資料調查表，患者的一般資料如性別、年齡、診斷、意識狀況、會陰部皮膚情況由研究者從住院病例中獲得，對潮濕頻次、是否使用皮膚保護劑、粉劑的使用情況、失禁性皮炎發生情況等資料采取面對面詢問的方式進行調查并記錄。

1.2.2 失禁性皮炎發生的判斷標準：根據Gray[1]2007年提出的IAD定義作為診斷標準。IAD定義：由于大小便失禁會陰或外生殖器周圍的皮膚接觸尿或糞便而發生以發紅、水腫及含澄清滲出物的大小皰為主要表現的炎性病變。

2 結 果

2.1 失禁患者失禁性皮炎發生情況

77例失禁患者中，發生失禁性皮炎的有24例，失禁患者失禁性皮炎的發生率為31.17%。

2.2 相關因素分析

通過單因素分析顯示，患者的性別、局部有無使用粉劑保護的對IAD的發生差異沒有統計學意義(P>0.05), 患者的意識狀況、局部潮濕頻率、有無預防性使用皮膚保護劑對IAD的發生有影響，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 非條件Logistic逐步回歸分析

變量賦值：將單因素分析出差異有統計學意義的因素作為自變量，以失禁性皮炎發生為應變量進行賦值，意識狀況命名為變量X1(賦值方法：清醒=1，嗜睡=2，模糊=3，昏迷=4)，潮濕頻次命名為變量X2(賦值方法: 1～2次/d=1, 3～5次/d=2, >5次/d=3), 預防使用皮膚保護劑命名為X3(賦值方法：無=0，有=1)，發生IAD情況作為應變量Y(賦值方法：無=0，有=1)，給予相應的賦值后進行非條件Logistic逐步回歸分析。將意識狀況、潮濕頻次及預防使用皮膚保護劑3個變量賦值后進行逐步回歸分析，結果顯示患者的意識狀況和預防使用皮膚保護劑是IAD發生的相關因素，差異有統計學意義(P<0.01), 詳見表1。

3 討 論

大小便失禁是失禁性皮炎產生的原因，但失禁性皮炎的發生與很多危險因素有關，本研究單因素分析發現意識狀況、潮濕頻次、預防性使用皮膚保護劑均為失禁性皮炎發生的相關因素，潮濕頻次3次/d即可構成IAD發生的危險因素，3～5次/d和>5次/d的潮濕頻次對IAD發生的差異無統計學意義，所以失禁患者會陰部潮濕頻次≥3次/d時應關注失禁性皮炎的發生情況。由于失禁性皮炎的發生往往是多因素綜合作用的結果，采用多因素分析可以克服單因素分析的片面性，避免各因素之間的相互作用或因某些干擾因素造成的假象。本研究多因素非條件Logistic逐步回歸分析篩選出2個失禁性皮炎發生的危險因素，即為意識狀況、預防使用皮膚保護劑情況。

表1 失禁性皮炎發生多因素非條件Logistic逐步回歸分析(n=77)

失禁性皮炎的預防：一是關注意識障礙的失禁患者皮膚情況。相關因素分析結果顯示，意識障礙是失禁性皮炎發生的相關因素，意識障礙越深，發生失禁性皮炎的概率越高，因為意識障礙的患者移動能力、認知意識和感官知覺降低，這些因素均可構成IAD發生的危險因素，此結果與Brown等研究一致。Brown等[10]通過文獻回顧，從失禁患者的組織耐受力、會陰部環境及如廁能力3個方面構建了IAD發生的風險因素，如廁能力里闡述了移動能力、認知意識、感官知覺是IAD發生風險因素。所以臨床護理意識障礙的失禁患者時要特別關注是否有IAD的發生，尤其是意識障礙最深級別昏迷患者，可結合會陰部評估量表(PAT)[11]及時評估IAD發生的風險因素。PAT量表IAD發生的風險評估量表從4個方面去評估患者發生IAD的風險: ① 刺激的類型; ② 刺激時間; ③ 會陰部皮膚情況; ④ 影響因素：低蛋白、感染、鼻飼營養或其他。Nix[9]測量該量表的評定者間信度，r=0.95(P<0.0001), 未評價預測效度，謝春曉等[12]對中文版PAT進行了信效度評價，總Cronbach a系數為0.512, 評定者間信度為0.889，重測信度為0.791，量表CVI為0.95, 量表總體信效度良好，可以作為IAD發生風險的初篩工具。所以對于護理意識障礙的失禁患者，可結合會陰部評估量表及時評估IAD發生的風險因素，對高風險患者，早期給予預防措施，降低IAD的發生率。二是對失禁患者預防性使用皮膚保護劑。所謂皮膚保護劑，就是臨床被廣泛應用于預防和治療IAD的發生，用來隔離和保護皮膚遠離過度潮濕、尿液和糞的產品[13], 相關因素分析結果顯示預防性使用皮膚保護劑和IAD發生存在相關性，皮膚保護劑的使用可以有效預防IAD的發生。美國傷口造口和失禁護理協會2003年發布的臨床操作指南就建議要保持失禁患者皮膚局部干燥和在一段失禁時間后應用皮膚保護劑[14-15]。而目前國內對失禁患者的管理相對滯后，通過調查也發現失禁患者臨床護理工作仍然存在很多誤區，皮膚保護劑在失禁患者護理中沒有被廣泛應用，很多臨床護理人員沒有把IAD的護理重點放在預防IAD的發生上，對失禁患者沒有實施積極有效的皮膚保護措施。皮膚保護劑的使用可以有效預防IAD的發生，降低IAD發生率[16], 所以本研究認為對臨床護士要加強IAD預防的相關知識宣教，把臨床護理失禁性皮炎的工作重點放在預防上，對IAD高風險患者早期使用皮膚保護劑，隔離和保護皮膚遠離過度潮濕、尿液和糞的刺激，預防IAD的發生。

IAD是臨床上較為常見的皮膚問題[17-18], 護理失禁患者，尤其是對合并意識障礙的失禁患者，要有預見性評估IAD的發生風險，對高風險患者早期使用皮膚保護劑，預防失禁性皮炎的發生。需要說明的是，本研究僅局限在蘇州地區，樣本量選擇有很大不足，資料收集的人群存在異質性，同時臨床的皮膚保護劑種類繁多，目前為止，尚無一種有效的工具可以評價不同產品預防IAD的效果[19], 而本研究也未對皮膚保護劑的種類及使用方法進行統計說明，因此對于不同皮膚保護劑的預防效果還需要今后的大樣本及多中心臨床研究。

[1] Gray M, Bliss D Z, Doughty D B, et al. Incontinence-associated Dermatitis: A Consensus[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2007, 34(1): 45.

[2] Gray M. Incontinence-related Skin Damage: Essential Knowledge[J]. Ostomy Wound Manage, 2007, 53(12): 28.

[3] Zimmaro B D. Incontinence-associated skin damage in nursing home residents: a secondary analysis of a prospective.multicenter study[J]. Ostomy Wound Manage, 2006, 52(12): 46.

[4] Junkin J. SeIekof JL PrevaIence of incontinence and associated skin injury in the acute care inpatient[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2007, 34(3): 260.

[5] Junkin J, Moore-Lisi L, Selekof J L. What we don′t know can hurt us. pilot prevalence survey of incontinence and related perineal skin injury in acute care[C]. Las Vegas, NV: Paper presented at WOCN National Conference, 2005.

[6] Driver D S. Perineal dermatitis in critical care patients[J]. Crit Car Nurse, 2007, 27(4): 42.

[7] 田鳳美, 肖愛華. 失禁性相關皮炎評估量表的研究進展[J]. 中國實用護理雜志2014, 30(3): 74.

[8] 宋娟, 蔣琪霞. 江蘇省某醫院失禁患者皮膚護理現狀調查[J]. 中國現代藥物應用, 2014, 9(17): 159.

[9] 張娜, 吳娟. 失禁相關性皮炎的護理研究進展[J]. 中華護理雜志, 2012,47(11): 1046.

[10] Brown D S. Perineal Dermatitis Risk Factors: Clinical Validation of a Conceptual Framework[J]. Ostomy Wound Manage, 1995, 41(10): 46.

[11] Nix D H. Validity and reliability of the Perineal Assessment Tool[J]. Ostomy Wound Manage, 2002, 48(2): 43.

[12] 謝春曉, 張靜, 吳娟. 中文版會陰部皮膚狀況評估工具在失禁患者中應用的信效度評價[J]. 中國實用護理雜志, 2013, 10(29): 59.

[13] 雷振春, 林京晶, 陳亮, 等. Hp感染與口周皮炎的相關性分析及抗Hp三聯療法療效分析[J]. 中華全科醫學, 2014, 12(4): 540.

[14] Wound Ostomy, Continence Nurses Society. Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers[M]. WOCN Clinical Practice Guidelines No. 2. Glenview, IL: Wound, Ostomy &Continence Nurses Society, 2003: 1.

[15] 王新蘭, 李麗芳, 李海霞, 等.胰外瘺致刺激性皮炎患者的臨床護理分析[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2013, 17(10): 67.

[16] 謝春曉, 張靜, 吳娟. 皮膚保護預防失禁相關性皮炎的系統評價[J]. 護理學雜志, 2013, 2(28): 81.

[17] 楊波, 熊文燕. 失禁性皮炎的預防及護理[J]. 吉林醫學, 2013, 8(22): 4562.

[18] 彭書莉, 王敏.105例皮炎、濕疹類皮膚病斑貼試驗的結果分析[J]. 中華全科醫學, 2011, 9(6): 898.

[19] 謝春曉, 吳娟. 失禁相關性皮炎皮膚保護研究進展[J]. 中國全科醫學, 2013, 3(10): 963.