經尿道膀胱腫瘤電切術后膀胱痙攣的觀察與護理

范曉莉, 陳慶麗

(南京醫科大學第一附屬醫院 泌尿外科, 江蘇 南京, 210029)

經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)是表淺膀胱腫瘤的主要治療方法[1]。由于手術應激、導尿管氣囊壓迫、持續膀胱沖洗等因素的存在，常誘發頻繁的膀胱痙攣，給患者帶來了極大的痛苦，并可引發繼發性出血、漏尿、感染等并發癥[2-3]。本科2011年1月—2012年12月共采用經尿道電切術治療274例膀胱腫瘤患者,術后發生膀胱痙攣133例，經過積極的治療與護理，取得滿意效果，現將觀察與護理體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

274例膀胱腫瘤患者均接受經尿道電切術治療，術后發生膀胱痙攣133例，發生率為48.5%。其中男72例，女61例，年齡26～77歲，平均年齡52.9歲。

1.2 分析方法

回顧性分析發生痙攣組與未發生痙攣組患者的年齡、性別、焦慮程度，是否首次電切，術后是否有血塊阻塞輸尿管，沖洗水是否預熱等因素的差別。其中，焦慮程度由管床護士配合患者采用自評量表SAS進行評估[4-5]。血塊阻塞輸尿管標準為由于血塊阻塞導致引流不暢，需管床醫生以注射器沖洗[6]。

1.3 數據處理

采用SPSS 17.0分析數據。分類變量采用卡方檢驗，連續變量采用t檢驗，P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者年齡與性別的差異無統計學意義，焦慮程度高、多次電切、沖洗水未預熱、血塊阻塞導尿管這些因素會顯著增加膀胱痙攣的風險。見表1。

表1 患者一般情況及膀胱痙攣誘發的主要因素分析[n(%)]

與無痙攣組比較，*P<0.05。

3 膀胱痙攣的原因及護理措施

3.1 膀胱痙攣典型癥狀與分型

膀胱痙攣分為自覺癥狀和可觀察表現。自覺癥狀有膀胱憋脹感、排尿感、陣發性尿道及恥骨上區疼痛伴盆底及下肢肌肉痙攣等。可觀察表現包括沖洗液一過性受阻，沖洗液顏色加深，由于膀胱內壓力升高、膀胱內液體反流致沖洗液從尿管周圍溢出。本組依據癥狀及表現，將膀胱痙攣分為3個類型[7]: ① 輕型，即導尿管周圍有少量血性尿液外溢，沖洗液顏色無明顯變化，膀胱痙攣每天出現5～6次，本組共82例(61.7%); ② 中型，即膀胱有明顯憋脹感，伴陣發性下腹痛，導尿管周圍血性尿液外溢增多，沖洗液不通暢，膀胱痙攣每1～2 h出現1次，本組共36例(27.1%); ③ 重型，即下腹部劇痛，急迫的排尿感，沖洗液不滴或反流，血色明顯加深，患者極度不適，膀胱痙攣頻繁發生，數分鐘1次，本組共15例(11.2%)。

3.2 膀胱痙攣的原因分析

膀胱痙攣的誘發因素有很多，不同患者可能有各種原因，也可能存在多種因素合并的情況，通常分為以下幾種: ① 手術創面刺激。電切手術創面較大，創面位于膀胱頸、三角區時容易誘發膀胱痙攣[8]; ② 引流不通暢。膀胱出血形成血塊堵塞導尿管或引流管折疊、引流管固定位置不妥當等均可引起引流不通暢，從而導致膀胱脹滿、膀胱內壓增高而出現膀胱痙攣[2,9], 約占痙攣患者的42%; ③ 沖洗液溫度和速度。沖洗液的溫度和速度是膀胱痙攣的重要誘發因素。沖洗液的溫度過低，易刺激膀胱平滑肌導致膀胱痙攣[10]; 沖洗液溫度過高可加快局部血液循環，使切口滲液量增多，加重膀胱內出血。沖洗速度過慢時，膀胱內積血易形成血塊堵塞導尿管，誘發膀胱痙攣; ④ 心理因素。患者對治療相關知識極度缺乏，易產生恐懼與焦慮情緒，不僅會誘發膀胱痙攣，而且可能使膀胱痙攣的次數明顯增加[11]。痙攣導致患者情緒更為緊張，形成惡性循環，進一步加重痙攣; ⑤ 其他因素。導尿管刺激以及長期留置導尿管會引發泌尿系統感染，導致膀胱應激性增高，從而出現膀胱痙攣。

3.3 針對性護理

誘發膀胱痙攣的因素較多，需要依據不同原因針對性地進行護理: ① 積極心理護理。術前護理人員詳細解釋病情，告訴患者術后可能發生膀胱痙攣及防治措施，提高患者對膀胱痙攣的認識，消除其緊張恐懼心理，使其有充分的思想準備。術后對發生膀胱痙攣的患者給予積極的心理支持和疏導，緩解其心理壓力。良好的溝通可使患者真切地感受到護理人員的關心，產生安全感，消除恐懼、焦慮心理。患者的理解和配合，有助于減輕膀胱痙攣所致不適，提高治療依從性[3,4,12]; ② 保持尿液引流通暢。密切觀察引流狀況 保持引流管通暢，妥善固定引流管，防止其折疊、扭曲。發現引流不通暢時，及時用注射器抽吸生理鹽水沖洗或更換引流管，適當調整引流管的位置，確保通暢。本組中3例患者出現引流不暢，生理鹽水沖洗時見沖洗液呈鮮紅色，考慮出血多導致堵管。及時匯報醫生，按醫囑在沖洗液中加入止血藥或靜脈使用巴曲酶等藥物，同時采取更換引流管并適當加快沖洗液滴速等護理措施。3例患者膀胱痙攣發作次數均明顯減少; ③ 控制膀胱沖洗速度與溫度。膀胱沖洗速度根據沖洗引流液的顏色調節，保持沖洗液為淡黃色或清亮。本組中，使用康德萊流量設定微調式輸液器將沖洗速度設置為80～100滴/min[13], 液面高度高于床面60 cm。出現膀胱痙攣時，在沒有出血的情況下，間斷膀胱沖洗或提前拔除導尿管，減少沖洗液及導尿管對膀胱的刺激。本組病例中，在冬季或對敏感性強的患者，采用加溫輸液器將沖洗液溫度設為36 ℃[14]，有效減少了膀胱痙攣次數，也未見膀胱出血量因 溫度過高而加重; ④ 預防尿路感染。各種操作均需嚴格無菌操作，留置導尿管采用閉式引流方式，及時更換引流袋，引流袋保持低于床平面水平。術后保持會陰部、尿道的清潔，每天用消毒液清洗尿道口2次，溫水清洗會陰，保持肛門周圍皮膚的清潔; ⑤ 使用解痙、止痛藥物緩解癥狀。發生膀胱痙攣時，排除大出血、腹腔臟器損傷的情況下，遵醫囑使用654-2、諾仕帕等藥物，必要時重復使用。對于有高危因素的電切手術，可術后安裝鎮痛泵[15-16], 由患者依據痙攣程度自行給藥; ⑥ 拔除導尿管的時機。如是因留置尿管引起的持續膀胱痙攣，藥物控制不理想、無下尿管梗阻時，可拔除尿管。根據自行排尿情況決定是否進一步處理。

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