視覺反饋平衡訓練對踝關節骨折術后患者平衡和步行功能的影響

徐 迪, 高明霞, 陳安亮, 楊 婷, 袁 冰, 張會慧, 李雪萍

(南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)康復醫學科, 江蘇 南京, 210006)

踝關節骨折居關節內骨折之首，多由間接暴力所致[1]。本文通過對初次踝關節骨折術后患者實施平衡訓練干預，觀察平衡訓練干預對改善踝關節骨折術后患者的功能恢復的影響。

1 資料與方法

收集2011年6月—2013年6月在南京市第一醫院康復醫學科住院康復治療的初次踝關節骨折術后患者，共60例，其中男34例，女26例，年齡20～50歲；其中脛腓骨遠端骨折 38例，距骨骨折9例，跟骨骨折13例。納入標準： ① 臨床明確診斷為踝關節骨折； ② 初次、單側踝骨折; ③ 踝關節術后2個月; ④ 病情平穩; ⑤ 踝關節本體覺減退; ⑥ 踝關節背伸≥10°，跖屈≥25°; ⑦ 踝關節屈伸肌力≥3級; ⑧ 站位平衡≥2級; ⑨ 患者知情同意，自愿參加本研究并簽訂知情同意書。排除標準: ① 意識不清者; ② 腦卒中等疾病對患者下肢本體感覺有影響者; ③ 嚴重心肺功能不全及肝腎功能不全; ④ 有精神疾病病史或長期服用鎮靜劑、激素等特殊藥物使用者; ⑤ 影響本研究平衡功能的神經肌肉系統疾病者；⑥智能障礙者; ⑦ 有患側感染、結核或急、慢性骨髓炎者; ⑧ 有嚴重內科疾病影響其行走者或合并患側下肢其他關節病變者。將60例患者隨機分為對照組和平衡訓練組，每組30例。2組年齡、性別、身高、體質量、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2組患者的常規康復治療技術標準均參考衛生部2012年頒布的《全國康復治療操作技術規范》，并由經過規范化培訓的治療師實施訓練。2組訓練強度與時間: 20 min/次, 1次/d, 5 d/周，持續4周。

對照組采用踝關節骨折術后常規康復訓練方法訓練內容包括: ① 關節松動訓練：采用關節松動訓練和牽引相結合的方式，逐步增加患者的關節活動范圍; ② 肌力訓練：指導患者進行髖關節、膝關節、踝關節的等長及等張肌力訓練，逐漸增加治療強度; ③ 平衡訓練：重心轉移訓練；患肢負重訓練；靠墻下蹲訓練; ④ 平衡訓練。

平衡訓練組訓練內容包括: ① 上述踝關節骨折術后常規康復訓練; ② Pro-Kin覺反饋平衡儀訓練：采用動態訓練方式，患足站立在平衡板上，踝關節對準中心，第二足趾對準A1，足跟對準A5，選擇康復描跡處方，前后7.5°, 左右5°, 上斜5°, 下斜5°, 每個方向運動5 min。

2組患者在康復訓練前、后均進行本體感覺、平衡功能和步行能力測試。正式測試前，允許患者練習1～2次，以確保患者理解整個測試過程，所有測試均由同一不知分組情況的資深治療師完成。

本體感覺測試：定性檢查，包括位置覺、運動覺和振動覺。平衡功能測試: ① Berg量表(BBS)：評定項目包括第1項：坐到站，第2項：無支撐站立，第3項：無靠背的坐位，第4項：站立到坐，第5項：轉移，第6項：閉眼無支撐下站立，第7項：雙腳并攏無支撐站立、第8項：站立下向前伸手，第9項：站立時從地板上撿起物體，第10項：站立時轉頭向后看、第 11項：360°轉身、第12項：站立時交替抬腿置于小矮凳上，第 13項：兩腳前后站立，第14項：單腳站立 14個項目。每個項目最低得分為0分，最高為4分，滿分56分。得分越高表明平衡功能越好，得分<40分，有跌倒危險; ② 平衡儀：采用Pro-Kin平衡測試儀(意大利Tecnobody公司，型號PK254)，測量在睜眼雙足站立情況下的多方向的動態穩定指數，包括前后軸穩定指數：重心在前后軸向移動時的穩定性；左右軸穩定指數：重心在左右軸向移動時的穩定性; A2～A6穩定指數：重心在A2～A6軸向移動時的穩定性; A4～A8穩定指數：重心在A4～A8軸向移動時的穩定性；圓周穩定性指數：重心在圓周上移動時的穩定性。所有穩定指數，數值越大說明平衡功能越好。

步行能力測試：采用Tinnetti量表，包括第1項：起步；第2項：雙腳抬腳高度；第3項：雙腳步長；第4項：步態對稱性；第5項：步伐連續性；第6項：走路路徑(3 m長)；第7項：軀干穩定；第8項：步寬。其中2、3、6、7項滿分2分，其余項1分，滿分12分。得分越高，說明步行能力越好。

2 結 果

干預前，2組的BBS量表評分無顯著差異(P>0.05)。干預后，2組的BBS量表評分均優于干預前(P<0.05)。平衡訓練組干預后的BBS量表評分較對照組顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05)。干預前，2組的Tinnetti量表評分無顯著差異(P>0.05)。干預后，2組的Tinnetti量表評分均優于干預前(P<0.05)。平衡訓練組干預后的Tinnetti量表評分較對照組顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組平衡、步行能力干預前、干預后的結果比較

與干預前比較，*P<0.05; 與對照組干預后比較，#P<0.05。

3 討 論

現階段國內踝關節骨折術后康復訓練大致集中在以下兩個方面：一是踝關節關節活動度的訓練；二是踝關節相關肌群肌力的訓練。這兩點可起到促進局部血液循環，減輕腫脹，增加肌力，改善關節活動度，一定程度保留踝關節的穩定性等作用[1]。然而因踝關節周圍組織中存在大量本體感受器，尤其是踝關節外側副韌帶中有大量豐富的本體感受器[2]這種特殊生理結構決定其損傷后常伴有不同程度的本體感覺障礙。本體感覺亦是現今公認的影響關節功能及穩定性的重要因素之一。國內外大量研究[3-4]表明，四肢關節在損傷或疲勞時，本體感覺反饋減退，神經肌肉的控制減弱，使關節周圍肌肉力量不平衡和功能性關節不穩，會進一步導致關節微損傷和二次損傷。此外，因平衡功能是決定患者步行能力的重要因素之一。故踝關節損傷后，實施系統、全面、合理的康復訓練可使踝關節功能障礙降到最低限度，而傳統治療往往忽視了本體感覺、平衡功能和步行能力的恢復性訓練。

視覺反饋平衡訓練是近年來提出的一種全新的生物學理念。目前關于采用視覺反饋平衡訓練治療平衡功能障礙的臨床報道逐年增多，且多用于腦卒中、骨關節等多種疾病引起的平衡障礙。本研究平衡測試主要指標為站立位睜眼狀態下人體重心運動軌跡長度和外周面積量化反應了受試者的平衡能力在平衡訓練中利用設備進行多軸向位置感覺運動感覺訓練，同時儀器顯示器可以顯示即時重心移動軌跡,有利于患者進行視覺反饋，提高訓練效果[5]其次，Begr量表是通過觀察患者活動時的表現來評估其平衡能力和跌倒風險,此量表在國內外應用非常廣泛,具有較高的信度效度及靈敏度[6]。

通過Pro-Kin視覺反饋平衡訓練儀對踝關節骨折術后患者患側下肢負重量的可控性增加，對骨折端產生一定的應力可加速骨折的愈合，同時逐步恢復患者的平衡及功能性行走能力。本研究對照組和平衡訓練組患者均進行合理、系統的常規康復訓練治療，但平衡訓練組適時應用Pro-Kin視覺反饋平衡訓練進行視覺反饋本體感覺平衡協調能力訓練，結果發現2組的BBS量表評分和Tinnetti量表評分均優于干預前(P<0.05), 即經過康復訓練后兩組患者的平衡功能和步行能力均較治療前獲得明顯改善。

[1] 許琳, 王虎. 術后被動持續運動在踝關節骨折術后康復中的應用[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2014,29(4): 406.

[2] Akiyama K, Takakura Y, Tomita Y, et al. Neurohistology of the sinus tarsi and sinus tarsi syndrome[J]. J Orthop Sci, 1999, 4(4): 299.

[3] 王雪強, 俞卓偉, 劉靜, 等. 老年兩側踝關節本體感覺及其與肌力的相關性研究[J]. 中國康復醫學雜志, 2011, 26(7): 623.

[4] Wang Y, Zatsiorsky V M,Latash M L. Muscle synergies involved in shifting the center of pressure while making a first step[J]. Exp Brain Res, 2005, 167(2): 196.

[5] 丁珊珊. 平衡儀平衡訓練對改善偏癱患者日常生活能力的療效觀察[J]. 中國傷殘醫學, 2013, 21(9): 310.

[6] 金冬梅, 燕鐵斌, 曾海輝. Berg平衡量表的效度和信度研究[J]. 中國康復醫學雜志, 2003, 18(1): 25.