改良腹腔鏡下筋膜內全子宮切除術的可行性和安全性

楊田如

(南京醫科大學附屬蘇州市立醫院, 江蘇 蘇州, 215002)

開腹全子宮切除術筋膜內較筋膜外有明顯的優勢，術中需要分離的組織少，不直接切斷骶、主韌帶，術中出血少，損傷小，沒有明顯改變陰道長度，術后對盆底的影響也小[1]。婦科腹腔鏡技術具有創傷小、恢復快、美觀等特點，受到醫生及患者的青睞[2]。如果能在腹腔鏡下完成筋膜內全子宮切除術，可能發揮二者的優勢。近3年來，本組開展了腹腔鏡下全子宮切除術，根據術前評估，分成改良的腹腔鏡下筋膜內組和腹腔鏡下筋膜外組，比較二者的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月—2014年1月共收治腹腔鏡全子宮切除術患者130例，根據術前評估，單純子宮良性病變80例(如子宮肌瘤、子宮肌腺癥等)，可能的惡性子宮病變50例(如術前子宮內膜或宮頸的癌前病變，術后診斷有可能早期子宮內膜癌或宮頸癌的可能)，對單純性良性子宮病變行改良的腹腔鏡下筋膜內全子宮切除術，對可能的子宮惡性病變行腹腔鏡下筋膜外全子宮切除術。2組患者術前一般情況比較無顯著差異，見表1。

1.2 方法

2組術前常規陰道準備，常規消毒皮膚、外陰、陰道，留置導尿管，均采用全身麻醉。手術器械：腹腔鏡(olympus), 集束血管閉合系統(Ligasure)(美國valleylab)，舉宮器(浙江杭州康基)。取改良的膀胱截石位，臀部探出床緣約10～15 cm, 下肢適當外展和上抬，大腿間夾角約呈90°～110°，下肢與床夾角呈30°。選擇并正確安放型號適當的舉宮器，使宮腔內的操作桿抵達宮底部。設定腹腔內壓力為13 mmHg,人工氣腹后根據子宮體的大小，置鏡穿刺口可選擇在臍與劍突連線的適當位置，使物鏡距離宮底不少于6 mm，第2、3主操作孔選擇下腹相當于麥氏點的位置，第4操作孔選擇在臍水平、左腹直肌外側緣。手術方法: ① 處理附件及圓韌帶; Ligasure，凝切輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、圓韌帶，附件切除者，待子宮切除結束后，把附件拉向腹腔中央，再用Ligasure凝切骨盆漏斗韌帶; ② 處理子宮血管；打開膀胱腹膜返折并下推膀胱，打開闊韌帶前后葉腹膜達子宮骶韌帶附著處，鈍、銳性分離宮旁組織，充分顯露子宮血管上行支，Ligasure在子宮峽部上方鉗夾上行支，電凝切斷; ③ 骶、主韌帶的處理；筋膜外組，貼近子宮凝切子宮骶、主韌帶，筋膜內組不需處理子宮骶、主韌帶; ④ 橫斷陰道穹窿；筋膜外組，舉宮桿暴露陰道穹窿，單極電鉤環形切開，經陰道取出宮體，鏡下縫合陰道殘端。改良的筋膜內組，上舉子宮單極電鉤，沿著子宮骶韌帶附著處，開始凝切，不斷上舉子宮，螺旋形、脫袖式，環切陰道穹窿，經陰道取出宮體，鏡下縫合陰道殘端; ⑤ 術畢，沖洗盆腔，檢查各殘端，止血，觀察兩側輸尿管蠕動，正常無擴張，常規放置盆腔引流管1根。

表1 2組患者一般情況比較

1.3 觀察指標

手術時間：從皮膚切開到皮膚縫合結束；術中出血量：采用輔料稱重法和量杯測量法；術后病率：指術后24 h連續2次，相隔4 h測量體溫超過38 ℃; 術后住院時間；術中、術后并發癥。

2 結 果

2組手術時間、出血量及并發癥比較見表2。2組術后情況比較見表3。術后病理結果，改良的腹腔鏡下筋膜內組55 例子宮平滑肌瘤，25例子宮腺肌癥；筋膜外組20例腺囊型增生過長，10例腺瘤型增生過長，5例不典型增生, 15例CIN Ⅱ～Ⅲ級。

表2 2組手術時間、出血量及并發癥比較

表3 2組術后情況比較[n(%)]

3 討 論

經典的腹腔鏡下筋膜內子宮切除術是在腹腔鏡下離斷雙側附件及圓韌帶，經特殊器械(子宮旋切器)旋切子宮頸管組織后，粉碎子宮體而完成手術，其具有筋膜內子宮切除術的優點，保留了子宮主韌帶、子宮骶韌帶及宮頸筋膜，保持陰道和盆底結構的完整性，維持盆底支撐作用，對性生活影響小，可有效預防術后陰道壁松弛和脫垂的發生；完全切除宮頸管移行帶、宮頸糜爛面，避免了宮頸殘端癌和肌瘤的發生；在宮頸筋膜內處理宮頸周圍組織，減少對膀胱、輸尿管、直腸、盆底神經及血管的損傷，使術中出血、手術并發癥明顯減少，有利于術后恢復[3]。但經典的腹腔鏡下筋膜內子宮切除術在臨床實踐中，如果旋切器的尺寸較小，則有可能會遺留部分頸管內膜，達不到防止宮頸殘端癌發生的目的。如果旋切器的尺寸較大，則可能會傷及周圍器官如直腸、膀胱，甚至輸尿管。黃潔等報道，經典的腹腔鏡下筋膜內子宮切除術術中、術后并發癥發生率4.08%, 主要是套扎圈滑脫出血，膀胱、子宮動脈損傷，陰道出血，宮頸潴留囊腫等。盡管有手術時間短、出血少、排氣早等優點，但由于較高的并發癥，操作相對較多，而且目前鏡下處理子宮動脈并不困難，所以選擇此類術式已較少[3-4]。作者在開腹筋膜內子宮切除術的基礎上，利用經典的腹腔鏡下筋膜內子宮切除術理念，摸索腹腔鏡下筋膜內子宮切除術的術式改良，腹腔鏡下改良的筋膜內全子宮切除術，處理兩側附件及圓韌帶，下推膀胱，同經典的腹腔鏡下筋膜內子宮切除術；處理子宮血管，不用套扎器，在子宮峽部稍加分離，顯露子宮血管，凝切；不需單獨處理主、骶韌帶，只需通過舉宮器上舉子宮，單極電鉤，沿著子宮骶韌帶附著處，開始凝切，不斷上舉子宮，螺旋形、脫袖式，環切陰道穹窿，經陰道取出子宮，省略了用粉碎器在盆腔內粉碎子宮體的過程。改良后的術式保留了經典的優勢，避免了經典的不足，同時避免了筋膜外全子宮切除術中需單獨處理主、骶韌帶的缺點。

適應證的掌握：改良的腹腔鏡下筋膜內子宮切除術的適應證，主要包括子宮肌瘤、子宮腺肌病等，手術指征為子宮增大不超過妊娠3個月為宜，或瘤體直徑小于8 cm, 子宮活動度良好，無嚴重盆腔粘連。術前最好能排除子宮的惡性病變。子宮血管的處理：在腹腔鏡下處理子宮血管，首先需顯露清楚，其次凝切需遠離周邊組織，防止熱損傷，再次凝固帶長度約1 cm, 耐心，防止切斷子宮血管時因凝固不徹底而出血，污染術野，甚至熱損傷輸尿管或膀胱，形成術后輸尿管陰道瘺或膀胱陰道瘺。本研究中，改良的腹腔鏡下筋膜內組55例子宮平滑肌瘤, 25例子宮腺肌癥；筋膜外組20例腺囊型增生過長, 10例腺瘤型增生過長, 5例不典型增生, 15例CIN Ⅱ～Ⅲ級。

[1] 劉新民.婦產科手術學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2005: 167.

[2] Lethaby, Mukhopadhay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynecological londitions[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 18(4): CD004993.

[3] Hobson D T, Imudia A N, Al-Safi 2A, et al. Comparative amalysis of different laparoscopic hysterectomy procedures [J].Arch Gynecol Obstet,2012,285(5):1353.

[4] 黃潔, 李光儀, 廖敏. 超聲刀腹腔鏡下筋膜內子宮切除術的臨床應用[J]. 中國微創外科雜志, 2001, 1(2): 92.