羅哌卡因、維生素B12聯合復方倍他米松治療外周原發性三叉神經疼痛的臨床效果

王國云, 毛可適

(江蘇省常州市第一人民醫院, 1. 口腔科; 2. 神經內科, 江蘇 常州, 213003)

三叉神經痛是一種在頜面部三叉神經某一分支分布區域出現陣發劇烈疼痛的疾病。而原發性三叉神經痛的外周型有典型的特點，其固定的外周神經分布區域，輕觸即可以觸發疼痛，其疼痛沒有中樞性的興奮效應，牽涉痛或者繼發性的痛覺增敏，疼痛和觸發都可以通過對感覺傳導通路的麻醉阻滯迅速而終止。近年來有很多學者通過各種方法行局部浸潤或者阻滯的方法予以治療三叉神經痛。作者應用復方倍他米松、羅哌卡因、維生素B12聯合局部注射治療外周型原發性三叉神經痛，取得了較好的治療結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010—2013年本院口腔科就診原發性三叉神經痛患者，排除失訪及復診期間接受其他治療方案患者后，選擇66例患者，臨床檢查和影像學檢查已排除顱內及頜面部器質性病變，排除牙源性病變所致疼痛。男21例，女45例，年齡35～84歲，平均59歲。病程1個月～3年。本資料均選取疼痛區域所涉及神經為三叉神經外周支，其中眶下神經19例，頦神經47例，均存在明確的末梢扳機點和觸發點。

1.2 方法

66例患者隨機分為治療組和對照組，每組33例。治療組局部浸潤的位置為頦孔部位及眶下孔部位，采用0.5%羅哌卡因2 mL局部浸潤1次/d, 維生素B121 000 μg局部浸潤3次/周，局部注射復方倍他米松注射液1 mL(每1 mL含二丙酸倍他米松5 mg和倍他米松磷酸鈉2 mg)，1次/d。對照組采用0.5%羅哌卡因2 mL局部浸潤1次/d，治療周期為1個月。治療后3、6、12個月電話回訪加來院復診。

1.3 效果評價治療

分為疼痛消退、疼痛緩解和無效3級。疼痛消退和疼痛緩解者為治療有效。黏膜及皮膚感覺及形態評價：用探針檢查患側三叉神經各分布區皮膚和黏膜的觸覺和痛覺，并與健側相比較。

2 結 果

2組治療后3、6、12個月的臨床療效見表1、2、3。治療組有2例患者治療后出現下唇感覺遲鈍，與健側基本一致；對照組治療前后無明顯變化。治療組3例患者治療期間出現黏膜破潰，治療期結束后恢復正常。觀察期間2組患者藥物注射區域無紅腫熱痛等感染癥狀，無皮膚及皮下軟組織萎縮，無口腔黏膜破潰及萎縮。

表1 2組治療后3個月療效比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

表2 2組治療后6個月療效比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

表3 2組治療后12個月療效比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

原發性三叉神經痛治療方法很多，主要有全身藥物治療、局部注射治療、半月神經節溫控射頻熱凝治療。近年來顯微血管減壓術[1]在臨床應用中起到了不錯的治療，顯微血管減壓術被認為是三叉神經痛最有效的治療方法。但由于對外科設備和手術精確性要求很高，臨床應用受到較大限制。針對三叉神經痛遠端存在明顯扳機點的患者，臨床上仍采用局部注射及神經阻滯的方法。注射治療所用藥物眾多，臨床報道較多集中在95%乙醇[2-3]、甘油、阿霉素[4-5]等，近年來也出現采用A型肉毒桿菌治療報道[6-7]。上述局部注射的藥物原理均是使三叉神經局部出現神經毒理性的改變從而消除三叉神經痛癥狀。但外周型的三叉神經痛從神經疼痛的通路來看因其有明顯的神經感受器刺激癥狀，產生沖動達到了閾值，進而產生疼痛性沖動，而這些外周感受器的[4]通路傳導可以通過麻醉迅速終止。羅哌卡因是新型的長效新型、長效、酰胺類局部麻醉藥，低濃度具有感覺阻滯和運動阻滯分離較明顯的特點，對傳導疼痛的感覺神經纖維Adelta 和C纖維有更強的阻滯效能。0.5%羅哌卡因達到最大效應時間74 s, 痛覺完全恢復時間692 min[8-9]。

糖皮質激素用于臨床疼痛治療已有數十年的歷史。復方倍他米松成分為二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉，是一種可溶性倍他米松酯和微溶性倍他米松酯的復方制劑?？扇苄缘谋端姿闪姿徕c在注射后很快吸收而迅速起效，微溶性的二丙酸倍他米松注射后，形成一個供緩慢吸收的儲庫，持續產生作用。從而長時間控制癥狀，復方倍他米松治療有效，考慮作用同治療神經病理性疼痛的相似: 減少神經周圍組織炎癥，消除神經組織水腫；減少血管壁的通透性，抑制巨噬細胞、中性粒細胞對神經纖維組織的破壞；其抗炎作用有效緩解了因為神經炎癥和神經免疫反應參與的病理性疼痛的調節。

國內學者[10]也有大劑量維生素B12治療三叉神經痛的成功案例。同樣在作者的臨床實踐中發現，局部注射維生素B12可以緩解拔除智齒或者頜骨手術帶來的下頜牙槽神經病理性疼痛，而且局部黏膜下注射維生素B12可以緩解牙槽手術后增生骨刺疼痛。因此在治療三叉神經痛的治療組中也加入維生素B12。而維生素B12的劑量選擇也參照臨床經驗和文獻選擇局部維生素1 000 μg的大劑量注射方法，保持局部濃度。

本實驗的臨床經驗：聯合療法適用性和針對性較強，基于中斷疼痛循環的理論基礎，適用于三叉神經外周支發病?？谇活M面部解剖結構顯示頦孔及眶下孔的解剖位置表淺，因此可以有效觀察局部注射效果。注射時應注意盡量位于骨膜下孔隙周圍，保持骨膜下張力性浸潤，保持浸潤時間，最好能將針尖刺入孔隙內神經干，壓力性注射入神經干支。而對于扳機點不位于頦前部，眶下，唇部等末梢位置的非外周支的三叉神經痛，因為需要阻滯浸潤神經干支，采用才聯合療法效果尚不能肯定，究其原因可能是因為神經阻滯區組織疏松，無法保持可控制的藥物浸潤效果；本組病例在治療期間會間斷將復方倍他米松時溶于羅哌卡因，同維生素B12一同注射在頦孔及眶下孔周圍，因為三種藥物相混，實際一個注射點復方倍他米松給藥不宜超過1 mL, 劑量過多可能存在黏膜感覺異常，甚至神經感覺遲鈍可能。

[1] Degn J, Brennum J. Surgical treatment of trigeminal neuralgia. Results from the use of glycerol injection, microvascular decompression, and rhizotomia[J]. Acta Neurochir (Wien), 2010, 152(12): 2125.

[2] Shah S A, Khan M N, Shah S F, et al. Is peripheral alcohol injection of value in the treatment of trigeminal neuralgia An analysis of 100 cases[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2011, 40(4): 388.

[3] Chen L, Xu M, Zou Y. Treatment of trigeminal neuralgia with percutaneous glycerol injection into Meckel′s cavity: experience in 4012 patients[J]. Cell Biochem Biophys, 2010, 58(2): 85.

[4] 許小燕, 張永福. 阿霉素神經干內注射治療原發性三叉神經痛285例臨床分析[J]. 中國口腔頜面外科雜志, 2013, 2(11): 12.

[5] 李偉, 胡紅梅, 秦翠, 等. 阿霉素外周神經阻滯治療三叉神經痛臨床療效的Meta分析[J]. 中國老年學雜志, 2011, 24(31): 32.

[6] 邵建鋒. A型肉毒毒素治療老年人原發性難治性三叉神經痛的療效觀察[J]. 中華老年醫學雜志, 2014, 1(33): 56.

[7] Wang S Y, Yue J, Xu Y X, et al. Preliminary report of botulinum toxin type A injection at trigger point for treatment of trigeminal neuralgia: experiences of 16 cases[J]. Shanghai Kou Qiang Yi Xue, 2014, 23(1): 117.

[8] Lemos L, Fontes R, Flores S, et al. Effectiveness of the association between carbamazepine and peripheral analgesic block with ropivacaine for the treatment of trigeminal neuralgia[J]. J Pain Res, 2010, 3: 201.

[9] Jeffrey p. Okeson. 貝氏口頜面痛-口頜面痛的臨床處置[M]. 陳永進等譯. 北京: 人民軍醫出版社, 2010: 6.

[10] 董文生, 高靈通, 韓軍良. 大劑量維生素B12治療原發性三叉神經痛療效觀察[J]. 中國誤診學雜志, 2003, 3(8): 1189.