外傷性癲癇的臨床特點(diǎn)及藥物治療分析

王根娣, 鐘建國, 丁成, 陳紅蘭, 宋維根

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院 神經(jīng)科, 江蘇 鹽城, 224001)

本研究對2001年1月—2011年12月本院神經(jīng)內(nèi)科癲癇專科門診就診治療的外傷性癲癇(PTE)198病例進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，旨在了解PTE的易患因素、診斷分型、治療及發(fā)作控制情況，以更好地預(yù)防及治療PTE，改善PTE患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

選擇2001年1月—2011年12月所有在本院癲癇專科就診的外傷性癲癇的患者。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合外傷性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：發(fā)病前有明確的顱腦外傷史；無癲癇病史；具有至少2次或2次以上的刻板的臨床發(fā)作；經(jīng)臨床檢查分析排除其他可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作的病因或癲癇綜合征; ② 能夠在癲癇專科門診進(jìn)行治療及隨診。癇性發(fā)作分類依據(jù)1981年和1989年國際抗癲癇聯(lián)盟 (ILAE)關(guān)于癲癇發(fā)作分類及癲癇和癲癇綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的癲癇專科醫(yī)生根據(jù)患者既往住院病歷檔案和就診情況，填寫 《外傷性癲癇調(diào)查表》，主要內(nèi)容包括患者的一般情況、影像學(xué)資料和腦電圖資料、疾病的診斷和治療信息、焦慮自評量表(SAS)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)的評定。

所有患者均有外傷時(shí)、癲癇發(fā)生后的頭顱CT檢查資料，部分行腦MRI檢查，所有患者均進(jìn)行至少1次的腦電圖檢查(60 min以上的視頻腦電圖或12 h以上的長程視頻腦電監(jiān)測)。服用傳統(tǒng)抗癲癇藥物治療的患者進(jìn)行至少1次的抗癲癇藥物的血藥濃度檢測。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

發(fā)病年齡與性別分布：起病年齡8～79歲，平均(40.08±14.72)歲，男146例，女52例。所有患PTE 的患者, 0～10歲4例(2.02%), 11～20歲15例(7.57%), 21～30歲44例(22.22%), 31～40歲51例(25.76%), 41～50歲42例(21.21%), 51～60歲25例(12.63%), ≥71歲5例(2.53%)。

2.2 病程、發(fā)作類型及頻率

首次癇性發(fā)作距離腦外傷時(shí)間為0.5 h～10.5年，平均(12±8.56)月。臨床表現(xiàn)：一種發(fā)作類型者62例(部分性發(fā)作30例；部分性發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作32例); 2種發(fā)作類型為100例(單純部分性發(fā)作或復(fù)雜部分性發(fā)作，同時(shí)有部分性發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作)；2種以上發(fā)作類型(同時(shí)有單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作、難以確定的發(fā)作類型)36例。

2.3 外傷性癲癇的相關(guān)易患因素構(gòu)成比

外傷性癲癇的相關(guān)易患因素中構(gòu)成比前4位分別為：合并蛛網(wǎng)膜下腔出血為58.08%、進(jìn)行2次或2次以上的手術(shù)治療72.63%、開放性顱腦損傷占75.75%, 外傷后6～12月的CT或MR提示有皮層外傷后改變?yōu)?0.04%。

2.4 視頻腦電圖檢查結(jié)果

198例患者均進(jìn)行視頻腦電檢查，其中進(jìn)行長程視頻腦電監(jiān)測(VEEG)95例。結(jié)果顯示，腦電監(jiān)測過程中臨床發(fā)作者32例，其中26例在監(jiān)測前家屬描述病史均為全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作，但發(fā)作期腦電監(jiān)測提示為一側(cè)皮層起源，視頻提示全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作前有短暫部分性發(fā)作。所有患者發(fā)作間期EEG正常者4例，有癇樣放電者105例(一側(cè)放電91例，雙側(cè)非同步放電14例)，局灶性慢波97例。

2.5 治療情況

198例PTE患者中，藥物治療者為180例，18例未服藥。病程1年內(nèi)開始進(jìn)行治療者為120例，2年內(nèi)治療者48例，3年內(nèi)治療者為12例。其中未服藥治療的18例原因?yàn)榘l(fā)作頻率小于1次/年 (5例)以及患者本人及家屬不愿意服藥治療(13例)。首次服藥由神經(jīng)外科或基層醫(yī)院開具者79例，由神經(jīng)內(nèi)科癲癇門診開具者101例。第1種單藥治療的抗癲癇藥物(AEDs)為丙戊酸鈉(VPA)者80例、奧卡西平(OXC)56例、卡馬西平(CBZ)40例，拉莫三嗪(LMG)4例(表1)；首次單藥治療失敗后的第2種單藥選擇分別為OXC25例；CBZ19例、左乙拉西坦(LEV)6例、托吡酯(TPZ)4例，LMG6例(表2)。第1種單藥治療時(shí)，OXC與VPA相比，1年藥物保留率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, CBZ與VPA相比藥物保留率同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); LTG、LEV、TPZ等新型抗癲癇藥物服用的例數(shù)較少，藥物保留率高。

表1 第1種藥物單藥治療PTE的保留率

表2 第2種藥物的單藥治療PTE的保留率

3 討 論

外傷性癲癇是顱腦外傷常見的并發(fā)癥之一，創(chuàng)傷性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度在PTE的發(fā)生中具有重要的作用[4]。由于不同研究者的研究對象及標(biāo)本量不同，導(dǎo)致PTE發(fā)生率的研究結(jié)果具有較大的差異，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為1.8%～53%,本研究發(fā)現(xiàn)PTE多發(fā)于男性患者，開放性顱腦損傷、合并有皮層損傷、外傷早期有蛛網(wǎng)膜下腔出血、進(jìn)行2次或2次以上手術(shù)者構(gòu)成比例高。皮層受損者發(fā)生PTE的比例顯著高于無皮層受損者，其機(jī)制可能與大腦中央回皮質(zhì)區(qū)的腦組織驚厥閾值較低，受傷后容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作有關(guān)[5]。本研究中皮層受損者比例為90.4%，支持該結(jié)論。

根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟指南[6], 部分性癲癇的首選藥物為CBZ或OXC, VPA亦為一線用藥。本研究OXC及CBZ單藥治療時(shí)長期保留率高，長期是指藥物觀察周期大于48周，即使第1種藥物治療失敗后改用OXC或CBZ仍有較好的保留率。保留率是綜合療效、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、患者意愿等綜合因素的基礎(chǔ)上對藥物的療效評價(jià)，能全面反映該藥物的不良反應(yīng)、性價(jià)比以及患者接受程度，對評價(jià)抗癲癇藥物的有效性安全性尤為重要。VPA具有廣譜的特性，故為神經(jīng)外科及基層醫(yī)院醫(yī)生首選藥物首選藥物，但本研究提示丙戊酸鈉單藥治療的有效率、保留率均低于OXC及CBZ。癲癇患者的藥物治療應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型、癲癇綜合征和藥物的不良反應(yīng)選用最佳的AEDs[7-8]。為更好地控制PTE，建議選擇針對部分性發(fā)作更有效的OXC及CBZ。拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯等新型抗癲癇藥物作為單藥治療時(shí)也有較高的保留率及有效率，拉莫三嗪還是目前唯一有證據(jù)表明能改善癲癇患者認(rèn)知功能的AEDs[10], 但本回顧性研究中服用例數(shù)較少，未能表現(xiàn)出顯著性差異。

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