急性頸脊髓損傷術后呼吸功能不全的救治

霍中雷

(江蘇省常州市第二人民醫院 重癥醫學科, 江蘇 常州, 213011)

急性頸脊髓損傷患者由于神經損傷、呼吸肌麻痹、常于受傷后呼吸困難或呼吸衰竭，如救治不及時可致患者嚴重缺氧甚至死亡，收集我科三年間收治的28例急性頸脊髓損傷合并呼吸功能不全的患者資料，總結如下。

1 資料與方法

本組為2010年2月—2013年3月因急性頸脊髓損傷行手術治療，并于術后轉入ICU科行機械通氣治療的患者28例，其中年齡最大的60歲，最小21歲，平均年齡(44±81)歲，多為中青年男性。其中男25例，女3例，男性占89.2%。受傷原因：交通事故20例，高處墜落4例，自己摔傷4例。受傷至人院時間介于0～8 h者19例, 8～24 h者7例，2例超過24 h。本組A級19例，B級5例，C級4例。頸脊髓損傷節段分別為C3平面4例, C4平面10例, C5平面3例, C6平面11例。并輕度腦外傷4例，合并胸部外傷3例，四肢骨折者6例。

入選標準: ① 入院時頸脊髓損傷嚴重程度采用美國脊柱損傷委員會(ASIA)2000年ASIA分級標準，入選者為A級或B級[1]; ② 手術治療是指行頸椎前路和(或)頸椎后路的減壓內固定手術，不含僅行外固定牽引手術者; ③ 經頸部核磁檢查有明確的頸髓損傷；經綜合治療后患者脫機成功，轉出ICU繼續治療。排除標準: ① 無骨折脫位型頸脊髓損傷; ② 合并其他嚴重損傷(顱腦外傷、胸腹腔臟器損傷); ③ 放棄繼續治療的患者。

頸脊髓損傷程度(ASIA評分): A級：完全性損害，在骶段無任何感覺運動功能保留; B級：不完全性損害，在神經平面以下包括骶段(S4-S5)存在感覺功能，但無運動功能; C級：不完全性損害，在神經平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌的肌力小于3級; D級：不完全性損害，在神經平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌的肌力大于或等于3級; E級：感覺和運動功能正常。

所有患者術后保留經口氣管插管入ICU行機械通氣支持治療，呼吸機模式采用SIMV+PSV(同步間歇指令通氣+壓力支持)，通氣時間最短2 d余，最長超過3個月。均于1周內行氣管切開；并予質子泵抑制劑預防應激性潰瘍，積極維持心率血壓，營養神經，術后24 h均開始給予腸內或腸外營養支持。加強氣道管理，積極預防和控制肺部感染。

2 結 果

2.1 帶機時間

本組28例頸脊髓損傷患者中28例術后機械通氣支持超過48 h, 其中最長的1例帶機時間超過100 d; 最短帶機50 h。

2.2 機械通氣時間與年齡的關系

脊髓損傷節段高低與機械通氣時間關系, 見表1、2。

表1 患者年齡與機械通氣時間關系

表2 脊髓損傷節段與機械通氣時間關系

3 討 論

對本組患者的資料進行研究分析顯示，患者年齡大小、脊髓損傷程度、損傷節段、肺部感染以及營養情況等都是患者是否需要長時間呼吸機支持的影響因素。氣管切開有利于氣道管理，改善氧合，減輕二氧化碳潴留。隨著年齡的增長，頸髓損傷節段相同的患者呼吸機支持時間延長的發生率呈增高趨勢。患者在遭受嚴重神經損傷后，可能肺組織和膈肌為主的呼吸肌代償能力下降，恢復較慢，易于發生呼吸功能障礙，需要呼吸機支持的時間延長。頸脊髓損傷嚴重，節段越高，患者需要機械通氣支持的時間越長，這是因為頸脊髓損傷易導致動力性呼吸功能障礙，與頸脊髓損傷的節段和程度有關。當C4及以上節段的頸脊髓嚴重損傷后，患者失去對膈肌和肋間肌等呼吸肌的支配，呼吸肌功能基本喪失，易發生通氣泵衰竭缺氧而死亡，同時還合并循環系統功能障礙，出現低血壓、心動過緩等，可能導致心跳驟停。當發生C4節段以下損傷時，其術后機械通氣時間較C4節段以上下降;C5以下節段的頸髓損傷，膈神經元多數完好，患者自主呼吸通常存在，以腹式呼吸代償，但部分因為脊髓繼發性損傷，如缺血、出血、水腫、脊髓血管栓塞等加重脊髓損傷，間接導致呼吸動力不足，使機械通氣支持時間延長，撤機困難。由于各種原因導致了繼發性神經元損害[2]。頸髓損傷導致患者肋間肌和腹肌無力，咳嗽反射減弱、消失，氣管平滑肌蠕動減弱，發生痙攣，氣管清除分泌物功能較差，容易發生肺不張、墜積性肺炎、肺實變等，通氣與血流比例失調，導致呼吸功能不全的進一步加重。同時，頸髓嚴重損傷后，患者機體處于應激狀態，部分患者出現胃腸功能障礙、腹脹、便秘、腹內壓增高等情況。也影響其呼吸功能，早期通過胃腸道攝入的能量通常不能滿足機體代謝的需要，造成患者機械通氣時間延長，呼吸機依賴，延長住院時間，因此，預防和處理好呼吸系統并發癥，某種程度上來說比處理脊髓損傷顯得更為重要[3-5]。

[1] 關驊, 陳學明. 脊髓損傷ASIA神經功能分類標準(2000年修訂)[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2001, 11(3): 164.

[2] Exner G, meineeke F W. Trends in the treatment of patients with spinal cord lesions seens within a period of 20 years. in German centers[J]. spinal Cord, 1997, 35: 425.

[3] Winslow c, Bode R K. Felton D, el al. Impact of respiratory complication 0n length of stay and hospital costs in acute cervical spine injury[J].Chest, 2002, 121(5): 1548.

[4] Tuli S, Tuli J, Coleman W P, et al. Hemodynamic parameters andtiming of surgical decompression in acute cervical spinal cord injury[J]. J Spinal Cord Med, 2007.30(5): 482.

[5] 金大地, 王健, 瞿爾濱. 頸椎前路手術早期并發癥原因分析及對策[J]. 中華骨科雜志, 2005, 2: 102.