我國鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀和需求調(diào)查

楊 佳 呂兆豐 王曉燕 黃 昊 李 瓏 王 玉 陳世景

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京，100069

鄉(xiāng)村醫(yī)生工作在農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的網(wǎng)底，是具有中國特色的提供農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)力量，承擔(dān)著廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療、預(yù)防及保健任務(wù)，對于維系農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，保障農(nóng)村居民健康具有不可替代的重要作用。新醫(yī)改作為我國衛(wèi)生改革與發(fā)展的行動綱領(lǐng)，提出要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的建設(shè)。衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的意見》(衛(wèi)人發(fā)〔2009〕131號)、《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕3號)及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2011〕31號)均提出：要從農(nóng)村衛(wèi)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的實際出發(fā)，合理制定人才培養(yǎng)規(guī)劃，采取多種途徑提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)。從新醫(yī)改頒布的多項政策來看，國家對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)與發(fā)展非常重視。因此，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀如何，鄉(xiāng)村醫(yī)生對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有哪些需求，未來應(yīng)該如何加強(qiáng)對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)，值得進(jìn)行深入的研究。

1 資料來源與方法

2011年4月-9月間，綜合考慮我國各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理位置等特點，采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，從東、中、西部抽取北京、浙江、山西、安徽、貴州和云南6個省市，每個省按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置分層抽取2個區(qū)縣，選取有一定代表性的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村，累計共調(diào)查6個省市12個區(qū)縣50個鄉(xiāng)鎮(zhèn)104個行政村。采用自行設(shè)計的機(jī)構(gòu)調(diào)查表、問卷和訪談提綱，對抽樣地區(qū)的104個村衛(wèi)生室進(jìn)行機(jī)構(gòu)調(diào)查，對106名村干部、108名鄉(xiāng)村醫(yī)生和1648名村民進(jìn)行問卷調(diào)查，并選取有代表性的問卷調(diào)查對象36人進(jìn)行個人深入訪談。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡趨于老化，學(xué)歷水平偏低

由表1可見，被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡以40-49歲者居多，占34.3%；尚有13.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡超過60歲；僅有0.9%年齡在20-29歲間。被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為47歲，其中北京平均年齡為54歲，明顯超過其他省市；山西平均年齡為49歲；浙江平均年齡為45歲；安徽和貴州平均年齡為43歲；云南平均年齡為42歲。總體看來，各地均存在鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡趨于老化的問題。

被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生的最高學(xué)歷以初中為主，約占65.7%；其次為高中或中專，約占19.4%；尚有約12%為小學(xué)及以下的學(xué)歷。鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷水平偏低的現(xiàn)狀在調(diào)研各省市普遍存在。

表1 被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡情況

表2 被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷情況

2.2 各地對鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)重視程度不一

通過對被調(diào)研6省市收集到的政策文件進(jìn)行梳理發(fā)現(xiàn)，北京市衛(wèi)生局于2006年印發(fā)《2006-2010年北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)規(guī)劃》，開展鄉(xiāng)村醫(yī)生五年崗位規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)所需經(jīng)費列入縣級財政預(yù)算。由北京市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)培訓(xùn)教材建設(shè)、師資培訓(xùn)、考試等經(jīng)費；郊區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)實施鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)及管理等相關(guān)費用。2013年，北京市又啟動了第二輪鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)。貴州省衛(wèi)生廳于2010年出臺了《農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項目實施方案》，對全省近2萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生開展為期 5天的培訓(xùn)，培訓(xùn)經(jīng)費主要來源于中央財政，按照每名鄉(xiāng)村醫(yī)生150元的標(biāo)準(zhǔn)給予補助。其余4省市均未有相關(guān)政策文件出臺。由此可見，各地對鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重視程度不一。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)量不足，形式較單一

被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生2010年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育累計時間少于30學(xué)時的有43人，占40.6%；31-50學(xué)時的有21人，占19.8%，見表3。對于鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中存在的主要問題，有近60%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為“培訓(xùn)或?qū)W習(xí)時間短”，排在第一位。而71.3 %的鄉(xiāng)村醫(yī)生也認(rèn)為當(dāng)前主要培訓(xùn)形式是以短期培訓(xùn)為主，見表4。衛(wèi)生部2004年頒布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)基本要求》規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生每兩年參加集中培訓(xùn)時間不得少于100學(xué)時。2011年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2011]31號)提出，縣級衛(wèi)生行政部門對在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費培訓(xùn)不少于2次，累計培訓(xùn)時間不少于2周。可見，鄉(xiāng)村醫(yī)生目前培訓(xùn)時間和文件的要求還有一定距離。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的主要機(jī)構(gòu)。從訪談中也了解到，鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)一般都是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用鄉(xiāng)村醫(yī)生例會的機(jī)會進(jìn)行。被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生選擇組織專家教授到農(nóng)村實地培訓(xùn)、函授和遠(yuǎn)程教育形式的僅8.9%，見表4。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育雖然有了長效化機(jī)制，但教育形式還是比較單一。2009年衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的意見》中提出“利用遠(yuǎn)程教育等多種形式，拓寬農(nóng)村衛(wèi)生人員的培訓(xùn)渠道”。2010年衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的意見》和2011年國務(wù)院頒布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》均提出，要合理制定鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)規(guī)劃，采取臨床進(jìn)修、集中培訓(xùn)、城鄉(xiāng)對口支援等多種方式，選派鄉(xiāng)村醫(yī)生到縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)院校接受培訓(xùn)。

表3 被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育累計時間

表4 被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育形式

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容缺乏針對性，培訓(xùn)時間與工作時間沖突

對于鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中存在的主要問題，被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生中有56.5%的人認(rèn)為“教學(xué)缺乏實際操作技能的訓(xùn)練”；有近1/3的人認(rèn)為“教學(xué)內(nèi)容針對性不強(qiáng)”。觀察中也有鄉(xiāng)村醫(yī)生提出，培訓(xùn)一般都是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院例會時進(jìn)行，沒有太多的針對性。鄉(xiāng)村醫(yī)生一般都是8小時在崗，8小時以外隨叫隨到。因此，培訓(xùn)時間經(jīng)常與工作時間沖突，影響鄉(xiāng)村醫(yī)生參與培訓(xùn)的積極性。

2010年衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的意見》中提出“要選派鄉(xiāng)村醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)，選派縣級醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員到村衛(wèi)生室?guī)Ы蹋粩嗵岣哙l(xiāng)村醫(yī)生臨床實用技能”。2011年衛(wèi)生部頒布的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法(試行)》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2011]61號)提出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在承擔(dān)對鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)職能的同時，應(yīng)結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的特點，采取有針對性的培訓(xùn)，調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)的積極性。

2.5 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)與需求存在脫節(jié)，培訓(xùn)效果不理想

從鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀和需求來看，目前對鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和其需求之間存在著一定的差距，很難調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)的積極性[1]，也使得培訓(xùn)效果不理想。培訓(xùn)和需求之間的差距主要體現(xiàn)在以下2個方面。①鄉(xiāng)村醫(yī)生更希望通過定期集中專題學(xué)習(xí)或組織專家教授到農(nóng)村實地培訓(xùn)來獲得相關(guān)知識，而不是通過短期的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織的鄉(xiāng)村醫(yī)生例會進(jìn)行培訓(xùn)，見表5。②隨著當(dāng)前農(nóng)村居民健康需求水平的提高，鄉(xiāng)村醫(yī)生所需醫(yī)學(xué)知識也在向多樣化發(fā)展，除了希望獲得和其服務(wù)功能相關(guān)的全科醫(yī)學(xué)、西醫(yī)、疾病預(yù)防控制、中醫(yī)等知識之外，他們還希望能接受法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等方面知識的培訓(xùn)，見表6。差距表明，當(dāng)前在實施鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育時，所采用的思路以強(qiáng)調(diào)供方居多，而對需方要求的滿足體現(xiàn)不足。在培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生時，沒有將培訓(xùn)的目標(biāo)同農(nóng)村居民的需求、農(nóng)村的環(huán)境特點和鄉(xiāng)村醫(yī)生的需求相結(jié)合[2]。

表5 被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育形式需求

表6 被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容需求

3 討論

造成目前鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育存在上述問題的原因主要有如下幾個方面。

3.1 城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)制約鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的開展

在我國城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)發(fā)展的宏觀背景下，城鄉(xiāng)衛(wèi)生體制的發(fā)展也同樣具有二元化特征。政府對城市衛(wèi)生事業(yè)的投入高于農(nóng)村，導(dǎo)致城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布存在巨大差距，也必然限制國家對鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重視與投入[3]。衛(wèi)生部印發(fā)的《2001—2010年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃》就曾提出鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)可根據(jù)各地不同情況，采取政府補助、集體支持和個人繳納的辦法解決。2004年《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》要求“對承擔(dān)國家規(guī)定的預(yù)防、保健等公共衛(wèi)生服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，其培訓(xùn)所需經(jīng)費列入縣級財政”。但是由于鄉(xiāng)村醫(yī)生處于國家行政管理和衛(wèi)生行政管理體制之外，文件中提出的鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)經(jīng)費由政府、集體和個人三方解決的方式，使鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費的落實受到了影響，目前大部分地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的經(jīng)費得不到落實，在一定程度上制約了鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的開展。

3.2 管理體制影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的實施

從調(diào)研可知，目前對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行教育培訓(xùn)的主要機(jī)構(gòu)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。作為培訓(xùn)基地，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有利于鄉(xiāng)村醫(yī)生就地、就近參加培訓(xùn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)不離開鄉(xiāng)鎮(zhèn)，減少了工學(xué)矛盾，節(jié)約了培訓(xùn)成本[4]。但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于條件和培訓(xùn)資源所限，不能很好地承擔(dān)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的任務(wù)。此外，由于管理體制上的矛盾，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生存在一定的不合理競爭關(guān)系，加之上級對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé)沒有完善的考核機(jī)制，多種原因使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的實施過程中流于形式，以會代訓(xùn)。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生自身原因影響了其參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的積極性

從調(diào)查數(shù)據(jù)可知，現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生大多是由過去的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來的，其中從醫(yī)時間最長的村醫(yī)從1963年開始就當(dāng)上了赤腳醫(yī)生，而從醫(yī)時間最短的也是從1988年開始當(dāng)村醫(yī)的。被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生以初中學(xué)歷為主，年齡多在40歲以上。鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)不高、年齡偏大，使其接受醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)的能力相應(yīng)較差[5]。同時，也有一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生安于現(xiàn)狀，疏于學(xué)習(xí)。鄉(xiāng)村醫(yī)生自身的原因影響了其參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的積極性。

4 建議

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)的網(wǎng)底，目前我國正面臨著網(wǎng)底破損的困境。我國從1985年將赤腳醫(yī)生更名為鄉(xiāng)村醫(yī)生后，針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的教育培養(yǎng)重點一直放在提高現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生水平上，忽視了對下一代鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)問題。從目前鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀和需求來看，對現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育在一定程度上提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生的素質(zhì)，但仍然存在著很大的發(fā)展空間。對鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)實行“以需求為導(dǎo)向”，將鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)定位于其需求[2]。同時，當(dāng)前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的教育培訓(xùn)策略不僅要放在提高現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生的水平上，更應(yīng)該抓緊培養(yǎng)未來的鄉(xiāng)村醫(yī)生，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍后繼有人。鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)重點應(yīng)由培養(yǎng)提高向培養(yǎng)補充轉(zhuǎn)變，從本鄉(xiāng)本土中選擇合適的人選通過定向培養(yǎng)，實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生后續(xù)人才的有力補充。注重鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個階段的培養(yǎng)，逐步提升鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的整體學(xué)歷水平，實現(xiàn)農(nóng)村居民享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

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