上海市嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)老年人群血糖控制現(xiàn)況分析

張一飛 舒 樂 李 強(qiáng) 馮學(xué)山

1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，復(fù)旦大學(xué)教育部公共衛(wèi)生安全重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海，200032；2上海市嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海，201816

高血糖是糖尿病的主要臨床癥狀，血糖水平在糖尿病發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用。臨床研究證實(shí)，良好的血糖控制可以顯著減少因高血糖所引發(fā)的一系列微血管及大血管病變，降低心腦血管疾病的發(fā)生率[1]。在WHO提出的糖尿病管理新戰(zhàn)略中，特別強(qiáng)調(diào)了要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生體檢資料的應(yīng)用。通過對社區(qū)居民進(jìn)行定期篩查，建立起連續(xù)性的體檢數(shù)據(jù)庫，可以科學(xué)規(guī)范地評估血糖控制狀況的發(fā)展變化趨勢，為居民提供個體化的管理和干預(yù)服務(wù)措施[2]。上海市嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)已連續(xù)3年在社區(qū)內(nèi)開展“健康進(jìn)農(nóng)家”體檢項目，采集老年居民血糖、血脂等常見生化指標(biāo)以及血壓、視力等測量資料，為探索適合社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化健康管理研究工作，奠定了基礎(chǔ)。本研究基于2010-2012年體檢資料，描述該社區(qū)老年人的血糖控制狀況的三間分布，識別高危人群和重點(diǎn)干預(yù)對象，為我國社區(qū)居民的血糖控制以及糖尿病分類分級網(wǎng)格化管理工作的可持續(xù)發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本次調(diào)查由華亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供該轄區(qū)常住人口資料，以2010-2012年參加“健康進(jìn)農(nóng)家”體檢項目的60歲及以上戶籍居民作為研究對象，具體資料來源于華亭鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心登記的“上海市居民健康檔案”個案記錄以及社區(qū)居民體檢記錄年報表。

1.2 研究指標(biāo)分類

血糖水平分組依據(jù)WHO 1999標(biāo)準(zhǔn)：①正常血糖(NGR)：空腹血糖<6.1 mmol/L，隨機(jī)血糖<7.8 mmol/L；②糖調(diào)節(jié)受損(IOR)：空腹血糖6.1-7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖7.8-11.1 mmol/L；③糖尿病(DM)：空腹血糖≥6.1 mmol/L，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。鑒于研究中血糖檢測手段的不統(tǒng)一和缺乏規(guī)范，為減少錯誤分類帶來的偏倚，統(tǒng)一將空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后血糖≥7.8 mmol/L的受檢者歸于“血糖偏高”，將空腹血糖<6.1 mmol/L且餐后血糖<7.8 mmol/L的受檢者歸于“血糖正?！?。

依據(jù)2010年中國高血壓防治指南，將血壓分類分為幾個方面[3]。①正常血壓：收縮壓<120 mmHg和舒張壓<80 mmHg。②正常高限值：收縮壓120-139 mmHg和(或)舒張壓80-89 mmHg。③輕度高血壓：收縮壓140-159 mmHg和(或)舒張壓90-99 mmHg。④中度高血壓：收縮壓160-179 mmHg和(或)舒張壓100-109 mmHg。⑤重度高血壓：收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg。

血脂的分類依照中國成人血脂異常防治指南，將甘油三酯>1.7mmol/L或總膽固醇>5.2mmol/L的情況歸于血脂異常[4]。

1.3 研究方法

運(yùn)用中位數(shù)以及百分位數(shù)對各項檢查指標(biāo)進(jìn)行描述，計算并比較正常受檢者中高血壓、高血脂及合并人群的相應(yīng)比例。按性別、年齡組、地區(qū)分別計算2010-2012年血糖偏高的比例以及2011年和2012年的血糖偏高發(fā)生率。使用Friedman檢驗(yàn)比較不同年份檢查指標(biāo)的差異，同年份不同年齡組、性別的比較使用卡方檢驗(yàn)，不同年份間發(fā)生率的比較使用卡方趨勢檢驗(yàn)。使用廣義估計方程(GEE)分析常見血糖水平相關(guān)因素如年齡、性別、血壓、血脂與受檢者血糖狀況的縱向關(guān)聯(lián)。

1.4 統(tǒng)計分析

全部資料輸入Epidata數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計分析使用軟件R3.0.0。所有統(tǒng)計檢驗(yàn)都采用雙側(cè)，并以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

3307名研究對象中男性1344人，女性1963人，分別占40.6%和59.4%。研究對象的平均年齡為69.17±6.86歲，60-69歲組1881人，占56.9%；70-79歲組1128人，占34.1%；80歲及以上298人，占9.01%。

2.2 血壓、血脂、血糖變化

研究對象的收縮壓在3年間均無顯著差異，舒張壓有顯著差異。2012年的膽固醇中位數(shù)低于2011年，而甘油三酯中位數(shù)在3年間呈顯著下降的趨勢。對于血糖，研究對象的空腹血糖和餐后血糖在3年間均呈顯著下降(空腹血糖P<0.001，餐后血糖P<0.005)，但由于受檢者僅測空腹血糖和餐后血糖其中一項，每年測量兩種血糖的人群結(jié)構(gòu)都不一致，縱向比較的意義有限。

表1 2010-2012年受檢者血壓、血脂、血糖中位值及P25和P75

注：*2010年體檢未檢測總膽固醇指標(biāo)；**對未能采集到空腹血糖的受檢者則檢測餐后2小時血糖。

2.3 血糖偏高率的性別、年齡與地區(qū)分布

2010-2012年的體檢中，每年分別有733人、707人、623人血糖偏高，血糖偏高率為22.2%、21.4%、18.8%，呈下降趨勢(χ2=11.108，P<0.001)。2011年和2012年的血糖偏高年發(fā)病率分別為 9.66%和7.16%。

表2可知男性的血糖偏高率高于女性，其中2010年的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009)。按年度比較，男性血糖偏高率由2010年的24.9%下降至2012年的19.5%(χ2=10.025，P=0.002)；女性血糖偏高率呈波動狀下降，趨勢不明顯。

表2 2010-2012年不同性別受檢者血糖偏高率(%)

2010-2012年不同年齡組間的血糖偏高率均無明顯差異。60-69歲組和70-79歲組的血糖偏高率均連續(xù)下降，且下降趨勢均有統(tǒng)計學(xué)意義?！?0歲組的血糖偏高率呈波動下降。具體結(jié)果見表3。

表3 2010-2012年華亭鎮(zhèn)不同年齡組受檢者血糖偏高率(%)

從表4可以看出聯(lián)三、聯(lián)一、毛橋、雙塘4個村血糖偏高率持續(xù)下降且結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。金呂和聯(lián)華2個村的血糖偏高率持續(xù)上升，其中金呂村的上升趨勢顯著。同一年份中，大部分村的血糖偏高率在總體均值附近波動，但也出現(xiàn)部分極端值，如2010年的毛橋村(46.9%)、聯(lián)一村(32.5%)及2012年的雙塘村(13.7%)。將各村的地理位置標(biāo)注在電子地圖上后，未發(fā)現(xiàn)各行政村的血糖偏高率分布同所在方位(東、西、南、北)有明顯關(guān)聯(lián)。

表4 2010-2012年華亭鎮(zhèn)各行政村血糖偏高人數(shù)及偏高率

2.4 血糖正常人群空腹和餐后血糖高值的分布

為了解血糖正常人群中空腹血糖和餐后血糖高值的具體分布，表5比較了2010-2012年血糖正常人群空腹血糖和餐后血糖的P90和P95。其中空腹血糖的P90和P95相差不大，P90在5.8 mmol/L附近波動并緩慢下降，P95在5.9 mmol/L間波動并緩慢下降。餐后血糖的P90由2010年的7.1 mmol/L下降到2012年的6.8 mmol/L，P95則變化比較平穩(wěn)。

表5 血糖正常人群空腹和餐后血糖的第90和第95百分位數(shù)

2.5 血糖控制狀況的多因素縱向分析

對血糖控制狀況進(jìn)行多因素廣義估計方程(GEE)分析回歸結(jié)果，見表6。結(jié)果顯示，年齡(歲)與血糖控制狀況無顯著關(guān)聯(lián)，而性別、血壓、血脂、年份與血糖控制狀況有顯著的縱向關(guān)聯(lián)。其中女性相對男性的RR值為0.808；相比于正常血壓，中度高血壓和重度高血壓的RR值較高，提示血壓的分級越高，血糖控制水平可能越低；血脂異常相比于正常血脂的RR值為1.635(P<0.001)。

3 討論

根據(jù)我國相關(guān)部門對中國糖尿病患病率調(diào)查顯示，63歲以上中國人群的血糖偏高率已達(dá)到44.9%[2]，顯著高于本次研究。由于本次研究未能獲得華亭鎮(zhèn)當(dāng)?shù)氐娜丝谄詹橘Y料，根據(jù)上海市統(tǒng)計局第六次上海市人口普查數(shù)據(jù)結(jié)果表明，本次研究對象年齡呈年輕化，80歲及以上高齡老人的比例顯著低于該市水平，但3307名研究對象，占該市3年體檢總?cè)藬?shù)的比例分別為63.7%、57.4%、53.4%，因此本次研究結(jié)果對當(dāng)?shù)乩夏耆颂悄虿「深A(yù)工作仍有重要的指導(dǎo)意義。

表6 血糖控制狀況的多因素廣義估計方程(GEE)回歸結(jié)果

受檢者男性血糖偏高率高于女性，且高齡組的血糖偏高率略低于低齡組，這與其他研究的結(jié)果相符合[5]。究其原因有幾方面：①高齡組的高血糖患者更容易因健康問題而無法參加體檢；②在2010年前測出血糖偏高的對象因社區(qū)采取的干預(yù)或管理措施，使得血糖水平發(fā)生下降。另外，從各行政村受檢者血糖偏高率的變化趨勢來看，多數(shù)村的血糖偏高率呈下降趨勢，部分調(diào)查對象出現(xiàn)血糖偏高率上升的村，如金呂村、聯(lián)華村值得進(jìn)一步關(guān)注。但由于本次研究未能獲得各個村調(diào)查對象的詳細(xì)特征，無法對血糖偏高率上升的原因進(jìn)行分析，但值得注意的是受檢者的血糖偏高率卻在維持低位的同時，在3年間緩慢下降。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的重要原因是：體檢過程中檢測血糖的手段不夠規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化，以及未能對所有受檢者同時進(jìn)行空腹血糖和餐后血糖檢測。因此，建議對所有受檢者同時運(yùn)用OGTT法進(jìn)行空腹血糖和餐后血糖檢測[6]。

在研究中，通過比較血糖正常人群中空腹血糖和餐后血糖的P90和P95顯示，由于處于這一區(qū)間的對象有很大可能在未來發(fā)展成高血糖。因此，可考慮采取干預(yù)前移的策略。從本研究中的具體數(shù)據(jù)來看，餐后血糖P90、P95分別在7.0 mmol/L和7.3 mmol/L附近，有一定可操作性。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依照血糖異?；颊叩臉?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行健康管理與干預(yù)，最大程度地降低轄區(qū)居民糖尿病的患者率。另外，由于這部分人群只占血糖正常人群的5%或10%(以3307人計，分別為165人和330人)，并不會對社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)資源造成過大負(fù)擔(dān)，具有較強(qiáng)可行性。

高血糖、高血壓、脂代謝紊亂常集結(jié)發(fā)生于同一個體，三者由于機(jī)制相通，往往互為另一方的危險因素，都可導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險增加，體現(xiàn)為強(qiáng)烈的協(xié)同作用[7]。本研究中廣義估計方程的分析結(jié)果也印證了三者的高度相關(guān)性，需要注意的是，之前已經(jīng)提到本研究中的血糖偏高率在健康狀況不佳的受檢者中可能被嚴(yán)重低估，因?yàn)檫@些受檢者更傾向于主動采取干預(yù)措施，而這部分人恰恰也是高血壓或高血脂的高發(fā)人群，所以高血壓和高血脂的相對風(fēng)險度也可能被嚴(yán)重低估。

本研究的優(yōu)點(diǎn)在于利用華亭社區(qū)的連續(xù)體檢資料，從中整理出3年連續(xù)參與體檢的3307名受訪者。該設(shè)計避免了因每年體檢人群特征不完全一致造成的偏倚，同時也使計算2011和2012年的血糖偏高發(fā)病率成為可能。此外，利用縱向統(tǒng)計分析方法對資料進(jìn)行分析，避免了常規(guī)方法由于無法考慮縱向數(shù)據(jù)自相關(guān)性而使結(jié)果不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜秉c(diǎn)。本研究同時還存在以下不足。①未獲得受檢者的慢性病史資料，特別是受檢者是否曾被診斷為糖尿病或處于糖尿病前期。因此，糖尿病患者和非糖尿病患者的血糖控制狀況原則上應(yīng)該分開比較，同時兩者即使在血糖相同的情況下也應(yīng)采取完全不同的管理策略。②在進(jìn)行血糖偏高的關(guān)聯(lián)分析時，由于數(shù)據(jù)有限，未能考慮許多常見的混雜因素，如家族史、藥物史等，使得關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的估計可能存在偏差。③由于時間和條件所限，未能了解華亭社區(qū)先前血糖管理工作的主要形式和方式，管理建議的提出完全依賴于對體檢數(shù)據(jù)分析結(jié)果的啟示，致使本次調(diào)查具有一定的局限性。

4 建議

4.1建立完善的健康檔案管理制度

“健康進(jìn)農(nóng)家”體檢項目在華亭鎮(zhèn)已持續(xù)開展多年，在社區(qū)居民健康促進(jìn)中發(fā)揮了積極作用。在以后的體檢工作中，社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對受檢者的前期宣傳。對于因病重、行動不便而無法參加體檢的居民，社區(qū)可以通過家庭醫(yī)生隨訪、調(diào)用就診信息等途徑，以減少高齡對象的缺失。另外，除了完善體檢過程本身，華亭鎮(zhèn)還應(yīng)爭取通過整合健康體檢數(shù)據(jù)及其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診資料或調(diào)查數(shù)據(jù)，為社區(qū)居民建立完整連續(xù)的電子健康檔案(Electronic Health Record， EHR)，這對于盡早識別糖尿病患者和高危人群，并施以個體化的預(yù)防干預(yù)措施有著至關(guān)重要的意義。2010年，上海市已啟動“健康檔案工程”，該項目力爭為每一位市民建立EHR[8]。華亭鎮(zhèn)衛(wèi)生相關(guān)部門應(yīng)充分利用這一契機(jī)，加快本地區(qū)的EHR系統(tǒng)建設(shè)，以推進(jìn)該鎮(zhèn)衛(wèi)生信息化建設(shè)進(jìn)程。

4.2 加強(qiáng)血糖水平的分類、分級、網(wǎng)格化健康管理的力度

社區(qū)應(yīng)利用各種資料來源(因癥就診、健康檔案登記、高危人群篩查和體檢資料)，明確社區(qū)內(nèi)糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常患者的人數(shù)。按照《上海市社區(qū)糖尿病防治工作指南》的要求，依照血糖控制狀況進(jìn)行分類管理，并及時將血糖控制不佳或惡化的患者向二級、三級臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。對于合并高血壓或高血脂的患者，應(yīng)及時利用藥物等綜合干預(yù)手段控制其血壓和血脂，減少心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。

對于未被診斷為糖尿病和糖調(diào)節(jié)異常的對象，但餐后血糖高于7.3 mmol/L而小于7.8mmol/L的居民，應(yīng)將其列為“高血糖重點(diǎn)關(guān)注對象”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可進(jìn)行集中的健康教育活動，加強(qiáng)對這部分人血糖、血壓、血脂的監(jiān)測，并引導(dǎo)居民控制脂肪的攝入量、戒煙戒酒、增強(qiáng)運(yùn)動。

4.3 持續(xù)關(guān)注血糖偏高率變化趨勢及其分布狀況

在體檢數(shù)據(jù)的收集過程中，當(dāng)?shù)貞?yīng)堅持對歷年血糖偏高率及變化趨勢進(jìn)行觀察分析，并與改進(jìn)前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，明確造成2010-2012年血糖偏高率降低的具體原因。此外，華亭鎮(zhèn)相關(guān)機(jī)構(gòu)，一方面應(yīng)及時總結(jié)現(xiàn)階段血糖管理工作中的成功經(jīng)驗(yàn)，爭取在未來繼續(xù)將社區(qū)內(nèi)老年人的血糖控制在合理范圍之內(nèi)。另一方面，由于研究者對華亭當(dāng)?shù)氐脑敿?xì)地理特征并不熟悉，對于血糖偏高率地域分布特點(diǎn)的分析不盡全面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)利用本研究提供的各行政村血糖偏高率數(shù)據(jù)，深入了解造成部分村莊血糖偏高率上升的具體原因，為制定合理的干預(yù)措施提供依據(jù)。

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