同伴教育對大港油田2型糖尿病患者生活質量的影響

韓 穎 石節麗 劉玉萍 李素紅 楊 薇 王藝超 陳 紅 劉 艷

1 大港油田總醫院糖尿病科，天津，300280；2 大港油田港北醫院，天津，300280；3 大港油田港中醫院，天津，300280

調查顯示我國糖尿病患病率和前期患病率分別為9.7%和15.5%[1]，已超過印度成為糖尿病第一大國。糖化血紅蛋白含量(H6AlC)大于6%后，每升高1%，相應的醫療費用增長10%。成本效果分析表明，作為預防和控制慢性病的一項重要措施，健康教育具有投入少、產出高、收效大的特點。美國醫藥協會指出，在患者健康教育中每投入1美元，能夠節約相當于6美元的醫療費用開支。我國糖尿病慢病管理存在一些亟待解決的難題：一是如何更好地對新發糖尿病患者進行教育管理；二是糖尿病患者數量龐大，醫療資源匱乏，如何使現有的有限資源滿足病患的需求。同伴教育是由與目標人群有相同特點并掌握一定經驗知識的人提供支持，是一種提高慢性病患者自我管理能力，進而改善患者健康狀況的有效方法[2]。基于此，糖尿病健康教育人員在醫院門診收集病例，研究同伴教育對2型糖尿病患者的影響。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

在居民人員構成、文化水平、收入和糖尿病教育管理水平相當的大港油田兩個社區招募300名糖尿病患者作為研究對象。本研究符合天津市大港油田總醫院倫理委員會所制訂的倫理學標準。

1.1.1 入組標準。自愿簽署知情同意書。2型糖尿病患者診斷標準：參見2010年版《中國2型糖尿病防治指南》：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或口服葡萄糖糖耐量試驗(OGTT)中2小時PG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。糖尿病分型參照胰島素或C肽釋放實驗結果。

1.1.2 排除標準。合并嚴重心、腦、腎、眼、足和神經病變并發癥(增殖性視網膜病變、腎病Ⅳ期以上或者CR>2mg/dl，嚴重心腦血管系統疾病，心肺運動測試不耐受)；病情不穩定包括不穩定心絞痛，合并感染者或血壓超過200/100mmHg (1mmHg=0.133kP)；精神異常；同時患有腫瘤且近半年內接受放療化療患者；正在參加其他研究課題；溝通能力差，反應遲鈍。

1.1.3 同伴組長入選標準。2型糖尿病患者；血糖控制良好(HbA1c<7.5%)；對糖尿病以及日常生活中常遇到的問題有良好的認識；有胰島素使用經歷；掌握良好的溝通技巧，有責任感，并有充裕的時間勝任一個不帶有主觀判斷性的聽眾；愿意接受培訓計劃/評估/規章制度，自愿并渴望服務；經培訓合格者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組與同伴組。將兩個社區隨機設置為對照組和同伴組，每組各隨機入組150名，兩組均接受常規糖尿病教育，根據居住就近原則同伴組長與組員按1∶12-14比例組成同伴組，全部患者于入組前及入組后6個月完成生化指標及生活質量量表評估。

1.2.2 常規教育內容。常規組在研究期間每個月接受一次糖尿病知識講座，包括飲食、運動及藥物治療、糖尿病并發癥防治、糖尿病心理疾患等重要內容。

1.2.3 同伴組長的培訓。由教育團隊對同伴組長進行培訓。課程體系包括：糖尿病基礎和臨床知識強化、糖尿病教育自我管理相關技能和技巧培訓、同伴組長工作職責及團隊管理能力、溝通交流技能互動示教等。

1.2.4 同伴教育內容。每月一次常規糖尿病教育。主題活動：就糖尿病飲食、運動、血糖監測、心理健康等某一主題組織全組成員活動，組長給予相應知識指導，組員間可相互討論，交流經驗每月至少2次。隨機接觸：如散步、買菜、家庭訪視、短信、電話、QQ等，次數不限。組長記錄管理筆記，記錄每次和組員的各類活動的形式、日期、對象；每月將收集活動資料及血糖數據提交與研究者。

1.3 評價指標

一般資料包括患者性別、年齡、病程等；生化資料包括血脂、血壓、體重指數(BMI)、HBA1c；糖尿病知識水平、自我效能水平、自我管理能力、糖尿病痛苦程度及生活質量(糖尿病自我管理效能量表：由美國Stanford大學慢性疾病教育研究中心Lorig等于2012年創制。此量表包括2個部分：癥狀管理自我效能，疾病共性管理自我效能。糖尿病痛苦量表(DDS)是由William H.Polonsky等在2005年研制，并于2009年進一步修訂和完善的，用于對糖尿病相關的心理痛苦進行評估的工具，由17個問題組成，分為情感負擔、與醫生相關的痛苦、與生活規律相關的痛苦和人際關系相關的痛苦共4個維度)。

1.4 統計學方法

全部數據經SPSS 20.0統計軟件處理，統計結果采用均數±標準差，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05 表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共納入2型糖尿病患者300例，常規組和同伴組各150例。兩組在一般人口學資料、代謝指標方面無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 教育前兩組一般情況及代謝指標比較

2.2 兩組代謝指標比較

在HbA1c、總膽固醇、甘油三酯、收縮壓和舒張壓方面，教育后的同伴組與對照組的差異未顯示有統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組隨訪代謝指標及量表評估

3 討論

國際糖尿病聯盟強調健康教育是糖尿病患者成功自我管理和疾病控制的前提[3]。同伴支持是以醫務人員為實施主體的傳統健身教育基礎上，運用同伴組長(peer leader)制度，通過“peer for progress”計劃，采取“醫院-社區-小組”的糖尿病教育管理模式，評估其對2型糖尿病的影響。同伴教育主要采用小組討論、游戲、角色扮演等參與性和互動性較強的方式進行培訓。側重于態度的討論和技能的培訓，而不是知識的傳授。其中組長的角色不是老師，而是話題討論的引導者，啟發大家就共同關心的話題提出建議、討論。國外研究顯示，糖尿病患者依從性、積極性、血糖監測均下降，常規糖尿病教育并不能使患者建立自我管理行為[4]；本研究也顯示，對照組代謝指標、心理因素評分等指標改善不明顯，其差異無統計學意義。研究結束后分析兩組數據顯示，HBA1c、BMI差異無統計學意義，可能與入組時HBA1c水平不高(<7.5%)以及隨訪時間較短有關，現實中患者往往更加關注血糖指標，對BMI重視程度不夠，從而忽視對BMI的管控，也提示在糖尿病教育中，體重的管控是糖尿病教育的薄弱環節，在以后的工作中要關注，加強管控BMI。

糖尿病知識能力結果顯示，同伴組的胰島素使用者的糖尿病知識掌握水平，自我效能水平較入組前提高，與對照組比較，差異有統計學意義。同伴組的自我效能、自我管理能力、糖尿病健康程度、生活質量狀況改善明顯，與對照組相比，其差異也有統計學意義(P<0.05)。同伴組糖尿病患者知識水平改善明顯，與對照組相比，其差異也具有統計學意義。同伴組使用胰島素的患者對胰島素知識掌握水平較高。糖尿病自我效能結果提示同伴組與對照組之間差異有統計學意義。處理糖尿病自我管理量表時，采用標準分進行統計分析，即該維度實際得分/最高得分×100。按照標準分高低，認定≥80分為良好，60-79分為一般，<60分為差。對照組與同伴組自我管理各個維度得分、總分經t檢驗分析顯示，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。表2對兩組患者6個月的自我管理各維度得分及總分進行分析比較顯示：①同伴組和常規組在自我管理總分、運動、飲食、服藥、足部自我管理和高、低血糖防治維度得分差異具有統計學意義(P<0.05)；②在血糖監測維度得分差異無統計學意義(P>0.05)。同伴組患者在接受同伴教育后，軀體、心理健康狀況及生活質量得到穩定改善，這說明同伴組在改善2型糖尿病患者心理情緒及生活質量的作用顯著優于常規教育。

同伴教育有利于糖尿病患者提高糖尿病自我管理水平的同時能夠有效提高總體生活質量。同伴教育者能夠部分替代糖尿病患者家人的影響，起到督促和監督的作用，同時，通過活動中與患者的交流，例如陪伴患者參加社區的體育鍛煉、打電話詢問等，給患者和家屬提供社會和情感的支持，使參與同伴教育的患者之間持續互助。

同伴支持教育提供了一個持續、低成本并以靈活的方式彌補正規衛生系統對糖尿病患者支持的模式。患者之間通過討論分享其他患者自我管理的經驗和教訓，有助于增強患者的自信心。患者之間相似的經歷、共同的話題以及同病相憐的感情基礎使糖尿病患者更容易接受同伴教育者及其他患者的勸說及情感支持，從而提高患者的自我效能。讓他們找到一種歸屬感和認同感保持良好的心態，改善精神心理壓力，減輕痛苦，增加依從性，提高生活質量。

[1]Yang WY， Lu J， Weng JP， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med， 2010， 362(12):1090-1101.

[2]Liu LJ， Guo Q. Loneliness and health-related quality of life for the empty nest elderly in the rural area of a mountainous county in China[J]. Qual Life Res， 2007， 16(8):1275-1280.

[3]Leonard J. Diabetes self-management education research: an international review of intervention methods， theories， community partnerships and outcomes[J]. Diabetes Management Health Outcomes， 2003， 11(7):415-428.

[4]Cade JE， Kirk SFL， Nelson P， et al. Can peer educators influence healthy eating in people with diabetes[J]. Diabet Med， 2009(26)：1048-1054.