2003-2013年農(nóng)村居民就醫(yī)行為相關(guān)影響因素文獻(xiàn)計(jì)量分析

魏 敏 肖錦鋮 楊善發(fā) 呂 震

1 安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，合肥，230032；2 安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，合肥，230032

隨著我國構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)宏偉目標(biāo)的提出和社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)事業(yè)的不斷推進(jìn)，我國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題已成為關(guān)系到農(nóng)村發(fā)展、農(nóng)業(yè)穩(wěn)定、農(nóng)民增收的重大問題[1]。新醫(yī)改方案重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)改革要突出基層、面向農(nóng)村、惠及群眾，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。新一輪醫(yī)改能否成功，關(guān)鍵在于能否照顧到廣大中低收入者的利益。在醫(yī)改逐漸步入深水區(qū)的今天，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和完善顯得愈發(fā)重要而急迫。了解近10年來影響農(nóng)村居民就醫(yī)行為的主要因素對(duì)健全農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，明確農(nóng)村衛(wèi)生改革方向、調(diào)整和完善相關(guān)政策具有重要的指導(dǎo)意義。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選用中國知網(wǎng)(China National Knowledge Internet，CNKI)知識(shí)資源總庫的中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士論文全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫以及維普信息資源系統(tǒng)進(jìn)行檢索。

由兩名研究人員討論確定檢索詞，采用關(guān)鍵詞和題名檢索的方法，在數(shù)據(jù)庫檢索界面分別輸入“農(nóng)村居民”、“就醫(yī)行為”、“影響因素”，農(nóng)村居民依次換成農(nóng)村人口、農(nóng)民，就醫(yī)行為依次換成就醫(yī)、就診、就醫(yī)選擇，影響因素?fù)Q成原因進(jìn)行查詢，限定時(shí)間為2003-2013年。共檢索出文獻(xiàn)409篇，檢索日期為2013年6月8日(數(shù)據(jù)庫雖然每日更新，但由于時(shí)滯原因，2013年的數(shù)據(jù)尚不完整)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

由兩名研究人員對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行管理，根據(jù)就診影響因素的內(nèi)涵并在閱讀大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上界定納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，即：是否提及影響因素、提及的具體影響因素及對(duì)就醫(yī)行為的影響，不限定文獻(xiàn)類型及研究類型。

通過逐條閱讀題目和摘要，共剔除重復(fù)文獻(xiàn)15篇，未找到全文文獻(xiàn)19篇，與研究主題不相關(guān)文獻(xiàn)146篇，最終篩選到229文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 年度分布

2003-2013年間文獻(xiàn)數(shù)量增長不明顯，2003年文獻(xiàn)量為20篇，到2007年下降為15篇，2008-2012年出現(xiàn)緩慢增長，由21篇上升到28篇，2013年的文獻(xiàn)量為9篇。見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)年度數(shù)量分布

2.2 題錄類型

如表1所示，納入文獻(xiàn)主要為期刊文獻(xiàn)。

表1 納入文獻(xiàn)題錄類型

2.3 期刊分布

納入的文獻(xiàn)發(fā)表在72種期刊上，納入文獻(xiàn)位于前10位的期刊分布如表2。

表2 納入文獻(xiàn)期刊分布

2.4 基金支持情況

229篇文獻(xiàn)中，有85篇(37.1 %)獲得了基金支持，其中國際合作項(xiàng)目19項(xiàng)，國家級(jí)課題33項(xiàng)，省部級(jí)課題35項(xiàng)，廳級(jí)課題14項(xiàng)，市級(jí)和校級(jí)課題8項(xiàng)；其中有22篇文章同時(shí)獲得了兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上基金支持，有3篇文章獲得了3項(xiàng)基金支持。

2.5 影響因素提及情況

就醫(yī)行為是指人們?cè)诟械缴眢w不適或出現(xiàn)某種疾病的癥狀時(shí)而采取的一系列用以尋求醫(yī)療幫助以減輕或治愈病感的方法，包括對(duì)就醫(yī)時(shí)機(jī)的選擇、就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇、醫(yī)護(hù)人員的選擇、藥品的選擇、就醫(yī)目標(biāo)的選擇[2]。就醫(yī)行為的影響因素是指影響患者對(duì)就醫(yī)時(shí)機(jī)、就醫(yī)機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、藥品及就醫(yī)目標(biāo)選擇的因素。

通過閱讀文獻(xiàn)，對(duì)其中的影響因素進(jìn)行歸納總結(jié)，文獻(xiàn)中共提及61個(gè)影響因素。其中，前30種影響因素分別是：經(jīng)濟(jì)88次(8.2%)，醫(yī)保制度79次(7.37%)，距離、費(fèi)用68次(6.34%)，年齡63次(5.88%)，文化程度、收入56次(5.3%)，技術(shù)水平54次(5.04%)，自感病情43次(4.07%)，性別39次(3.69%)，疾病嚴(yán)重程度34次(3.17%)，服務(wù)質(zhì)量33次(3.07%)，職業(yè)28次(2.65%)，是否患有慢性病、婚姻及交通25次(2.37%)，是否有有效治療措施、無時(shí)間22次(2.08%)，健康狀況21次(1.42%)，自我治療18次(1.7%)，健康意識(shí)、家庭支持及家庭人口數(shù)15次(1.42%)，醫(yī)療服務(wù)可及性、設(shè)備、有熟人14次(1.33%)，有信賴的醫(yī)生11次(1.04%)，醫(yī)院環(huán)境10次(0.95%)，看病手續(xù)、等待時(shí)間、可有其他途徑購買藥品7次(0.66%)，信任關(guān)系6次(0.57%)。

3 討論

3.1 經(jīng)濟(jì)因素

影響農(nóng)村居民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)因素主要包括經(jīng)濟(jì)困難、家庭收入、個(gè)人收入、藥品價(jià)格、醫(yī)院收費(fèi)，雖然新醫(yī)改方案取消藥品加成，實(shí)行藥品零差價(jià)，在一定程度上降低了藥品的價(jià)格；新農(nóng)合覆蓋率及其補(bǔ)償、報(bào)銷比例的提高，使得患者就醫(yī)自負(fù)費(fèi)用明顯下降，但經(jīng)濟(jì)因素依然是影響農(nóng)村居民就醫(yī)的主要因素。井珊珊等針對(duì)山東和寧夏兩地的調(diào)查顯示，經(jīng)濟(jì)原因是農(nóng)村慢性病患者選擇就診機(jī)構(gòu)及是否就診的重要影響因素[3]。馬杰等對(duì)西吉縣農(nóng)民兩周患病率的調(diào)查顯示，經(jīng)濟(jì)收入是影響農(nóng)村居民未就診的最大的影響因素[4]。徐剛等對(duì)貧困農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與利用調(diào)查顯示，低保農(nóng)民提前出院主要原因仍為經(jīng)濟(jì)困難，構(gòu)成比高達(dá)100.00%；未就診及未住院主要原因也仍為經(jīng)濟(jì)困難，構(gòu)成比分別為60.00%和100.00%[5]。

造成這種情況的主要原因，一是農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，農(nóng)民收入較低；二是醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，重病風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。因此，應(yīng)完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，加大補(bǔ)償力度，建立大病補(bǔ)助、困難救助制度；同時(shí)，政府部門加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)的政策支持和財(cái)政補(bǔ)助，積極探索農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新模式，改善低收入農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)狀況。

3.2 醫(yī)療保障

作為我國的弱勢(shì)群體，醫(yī)療費(fèi)用和報(bào)銷比例一直是農(nóng)村居民最為關(guān)注的基層醫(yī)改問題之一，選擇不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同報(bào)銷比例也使得農(nóng)村居民在就醫(yī)行為選擇上表現(xiàn)不同。多項(xiàng)研究表明，參加新農(nóng)合的農(nóng)民就診率、住院率明顯高于未參保農(nóng)民[6-8]。近年來，廣覆蓋的新農(nóng)合制度和近年實(shí)施的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革政策發(fā)揮了積極作用[9]，一定程度上減輕了農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但卻未能從根本上解決“看病難、看病貴”的問題，新農(nóng)合制度在減少衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性方面作用較小，低收入農(nóng)村居民患大病無力就醫(yī)的情況依然存在。

建議新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)中考慮到農(nóng)村居民的收入狀況，采取差異性的補(bǔ)償方案，滿足不同收入農(nóng)民的醫(yī)療需求，提高衛(wèi)生服務(wù)的利用率，改善農(nóng)民的健康狀況；進(jìn)一步提高保障水平，進(jìn)行補(bǔ)償結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，并完善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[10]。

3.3 疾病認(rèn)知和健康狀況

農(nóng)村居民自我感知的疾病嚴(yán)重程度及自身健狀況也對(duì)就醫(yī)行為產(chǎn)生很大影響。自覺所患疾病比較嚴(yán)重、健康狀況不好者兩周患病就診的可能性較大[11]。如果居民個(gè)人認(rèn)為其所患疾病較輕，則傾向于自我治療或者就近治療。相反，如果病情較重，則傾向于去技術(shù)較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院等治療。

因此，政府相關(guān)部門在制定衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃時(shí)應(yīng)將鍵康教育作為農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容之一，建議組織各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員定期到基層進(jìn)行健康宣傳教育，普及衛(wèi)生知識(shí)，提高農(nóng)村居民健康意識(shí)、主動(dòng)就醫(yī)的意識(shí)，提高農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

3.4 醫(yī)療服務(wù)的可及性

數(shù)據(jù)中可知距離、交通因素被提及的次數(shù)較多，可見衛(wèi)生服務(wù)可及性對(duì)農(nóng)村居民就醫(yī)有著舉足輕重的影響。廖薇薇等研究指出衛(wèi)生服務(wù)的可及性制約了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，距離可及性和交通可及性直接影響農(nóng)村居民的就醫(yī)行為[12]。農(nóng)村居民就診多選擇村衛(wèi)生室、私人診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著其日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，這除了經(jīng)濟(jì)原因外，距離較近、收費(fèi)低廉、交通方便、對(duì)村醫(yī)信任等也使其成為農(nóng)村居民獲得醫(yī)療服務(wù)的重要選擇。但隨著基本藥物制度和藥品零差價(jià)在基層的普及，基層體療機(jī)構(gòu)也出現(xiàn)了較大的收支缺口，醫(yī)務(wù)人員的積極性低下，推諉病人現(xiàn)象嚴(yán)重，使得醫(yī)療服務(wù)量的分布明顯向縣城和市區(qū)集中，進(jìn)一步造成了醫(yī)療有效服務(wù)量的分布失衡。

為此，政府要進(jìn)一步加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，建立財(cái)政保障機(jī)制，確保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)；完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高診療技能，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)療服務(wù)能力；建立和完善基層醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，改變基本工資和績效工資所占比例，大力提高績效工資比重，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇；完善基本藥物增補(bǔ)目錄和藥品配送機(jī)制，切實(shí)降低藥品價(jià)格，滿足農(nóng)村居民用藥需求。

3.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

患者就醫(yī)的主要目的是把病治好，醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、是否有值得信賴的醫(yī)生等必然成為就醫(yī)不可忽略的因素。張研等的研究顯示，患者在就醫(yī)時(shí)普遍注重的指標(biāo)是醫(yī)院的技術(shù)水平、診療質(zhì)量、規(guī)模設(shè)備、就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度和付費(fèi)方式，這些甚至比就醫(yī)路程遠(yuǎn)近、收費(fèi)高低等更影響患者的就醫(yī)選擇[13]。提示要全力提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過在崗培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)等提高農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，另外，重視醫(yī)院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、收費(fèi)等非技術(shù)因素對(duì)農(nóng)村居民就醫(yī)的影響。

3.6 其他影響因素

除了上述幾類因素外，還有一些其他的因素得到學(xué)者的關(guān)注，如人口學(xué)因素(性別、年齡、文化程度等)、家庭因素(家庭支持、家庭人口數(shù)、家庭消費(fèi)結(jié)構(gòu))、是否患有慢性病、行為習(xí)慣與生活方式等。農(nóng)村居民的就醫(yī)行為影響因素眾多，但這種行為不是固定不變的、標(biāo)準(zhǔn)化的，而是在內(nèi)外因素的多重制約與影響下所表現(xiàn)出來的一種綜合決策過程。

國外學(xué)者關(guān)于就醫(yī)行為的研究起步較早，20世紀(jì)60年代早期，麥肯尼克在與沃爾卡特合作建立了就醫(yī)行為的通用心理理論，并分析了影響就醫(yī)行為的主要因素[14]，而國內(nèi)學(xué)者對(duì)此研究起步較晚，并未形成系統(tǒng)的理論體系。文獻(xiàn)中研究多選擇調(diào)查法和訪談法收集資料，通過描述性分析、相關(guān)系數(shù)、卡方檢驗(yàn)、單因素檢驗(yàn)、logistic回歸分析、建立模型等方法，對(duì)農(nóng)村居民就醫(yī)行為的影響因素進(jìn)行分析。由本文分析結(jié)果可知，農(nóng)村居民就醫(yī)行為的影響因素復(fù)雜，既有主觀的認(rèn)知因素，也有客觀的經(jīng)濟(jì)、政策、人口學(xué)因素。值得注意的是，部分影響因素文獻(xiàn)中并未提及，如基層醫(yī)務(wù)人員的待遇、個(gè)性(心情好壞)、農(nóng)村衛(wèi)生管理問題等，提示今后仍需深入研究。

[1]趙海萍，張勇，劉鴻宇，等. 同心縣農(nóng)村居民兩周患病及衛(wèi)生服務(wù)利用情況分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(22)：5857-5859.

[2]陳泉，李海濤，姚兆余.農(nóng)村婦女就醫(yī)行為分析——基于常州、南通、淮安三地的調(diào)查[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，27(4)：256-259.

[3]井珊珊，尹愛田， 孟慶躍，等.農(nóng)村居民慢性病患者的就醫(yī)選擇行為研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(2)：32-34.

[4]馬杰，溫靜, 任彬彬,等，農(nóng)村居民兩周患病未就診原因及影響因素分析[J]. 中國公共衛(wèi)生，2010，26(5)：551-552.

[5]徐剛，袁兆康，朱宏.新農(nóng)合制度影響下貧困農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求及利用的變化研究[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37(21)：4063-4065.

[6]黃宵，顧雪非.新農(nóng)合補(bǔ)償方案對(duì)居民住院機(jī)構(gòu)選擇影響研究[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(7)：523-526.

[7]許澤兵，向剛，朱曉玲，等.蘆山縣農(nóng)村居民就醫(yī)首診行為的影響因素分析[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，26(5)：448-452.

[8]譚琳琳，田慶豐，李媛，等. 河南省2003-2007年農(nóng)民住院和出院原因變化趨勢(shì)分析[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究，2012，21(1)：114-116.

[9]韋波，馮啟明，黎燕寧，等. 廣西玉林市農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需要、需求與利用的調(diào)查研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(25)：2938-2941.

[10]魏來.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下農(nóng)民就醫(yī)行為分析-來自貴州省貴陽市M村的調(diào)查[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2009，2(2)：4-6.

[11]唐秀娟，張菊英，葛杰，等.四川省農(nóng)村貧困居民衛(wèi)生服務(wù)利用及其影響因素分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008,35(2)：211-212.

[12]廖薇薇，周燕榮，鐘曉妮，等.忠縣農(nóng)村貧困居民就醫(yī)行為定性調(diào)查[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，31(5)：711-714.

[13]張研，謝子秋，劉忻，等.患者選擇醫(yī)院的影響因素分析[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23(10)：71-73.

[14]威廉·科克漢姆．醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)[M]．楊輝，譯．北京：華夏出版社，2000.