貴陽市高血壓患者藥物依從性及其影響因素研究

魏 威 熊巨洋 童雪濤 董 坤 劉 嵐 楊大剛

1 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢， 430030；2 貴陽醫學院，貴陽，550004；3 貴州省衛生廳科教處，貴陽，550004

高血壓疾病干預是國內外共同面對的重要公共衛生問題之一，高血壓患者需要終生服藥已基本形成共識。根據2002年第四次高血壓抽樣調查結果測算，如無有效措施，未來10年我國高血壓患者將每年增加0.8%，患病率超過30%，高血壓患者的人數將達到3億[1]。因此，加強高血壓患者的血壓控制，是公共衛生服務工作的重點之一，而公共衛生政策干預的關鍵點在于提高患者的藥物依從性。本研究通過對貴陽市805名高血壓患者藥物依從性及其影響因素的調查，了解貴陽市公共衛生服務政策以及基層衛生服務體系的實施效果現況，為貴陽市制定適宜的高血壓干預策略提供政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

按照貴陽市當地社會經濟水平將人群分成高、中、低3個層次，利用分層隨機抽樣方法從貴陽市中心城區和郊區分別抽取3個區，每個區隨機抽取1個社區衛生服務中心，共計6個社區衛生服務中心的高血壓患者為研究對象，每個社區隨機調查200名左右的高血壓患者。高血壓患者分級依據1999年WHO/ISH高血壓治療指南進行分級。

1.2 研究方法

采用結構式問卷對社區高血壓患者進行面對面訪談。問卷主要參照2009年中國醫療保險協會慢病研究重點項目所用問卷[2]，并根據研究需要對該卷做了適當修改，修改后問卷的重測信度為0.73。調查方式為社區醫生打電話通知高血壓患者到社區衛生服務中心接受問卷調查或調查人員入戶調查，調查員為貴陽醫學院12名經過課題執行人培訓后的研究生組成。調查內容為人口學基本資料、高血壓患病史、高血壓防治、參保情況及疾病費用、社區衛生服務利用等。

半結構式訪談。項目主要負責人對社區衛生服務機構主任、社區醫生進行個人訪談，了解當地社區高血壓慢性病管理現狀與慢性病醫療保險政策，高血壓患者社區衛生服務利用現狀、影響因素和對策建議等。

高血壓患者藥物依從性(Compliance of Patients with Antihypertensive Therapy， CPAT)是指高血壓患者嚴格遵守醫師處方堅持合理服藥的程度。藥物依從性評價標準則采用Morisky評價高血壓患者藥物依從性的4個問題：①你是否忘記服藥的經歷；②你是否有時不注意服藥；③當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥；④當你服藥自覺更壞時，是否曾停藥。這4 個問題的回答均為“否”，即為依從性佳，4個問題只要有1個以上的回答“是”，即為依從性差[3]。

1.3 統計學方法

本次調查收集問卷1078份，去除109份空白或不完整問卷，共獲得有效問卷969份，問卷有效回收率為90.03%。969份有效問卷中，去除164個未使用抗高血壓藥物患者，共805份問卷納入分析對象。

用Epidata3.1軟件對數據進行錄入、整理和邏輯檢查，運用SPSS16.0軟件對數據進行描述性分析、單因素方差分析、卡方檢驗和多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 社區高血壓患者一般特征描述性分析

接受調查的805名高血壓患者中，平均年齡為66.3±9.8歲?；颊叩哪挲g越大，其血壓等級越高(P<0.05)。性別上，女性高血壓3級患者比例(26.5%)明顯高于男性高血壓3級患者的比例(19.2%)(P<0.05)。離異(或分居、喪偶、未婚)患者的高血壓3級比例(31.0%)明顯高于在婚患者高血壓3級比例(21.1%)(P<0.05)。受教育年限上，初中文化以下的高血壓3級患者的比例(53.3%)明顯高于大專及以上的比例(39.6%)(P<0.05)。

2.2 社區高血壓患者用藥物依從性(CPAT)評價及其影響因素

在805名接受調查的高血壓患者中，總計有799人完成了藥物依從性4個問題調查，其中442人均對藥物依從性4個問題回答為“否”，即藥物依從性好占55.3%，藥物依從性差的占44.7%。

高血壓患者藥物依從性受多種因素影響。研究結果顯示，高年齡組高血壓患者的藥物依從性顯著好于55歲以下患者的依從性(OR=0.49，95%CI [0.29，0.83])，但55歲以上患者，藥物非依從性概率隨年齡增加而上升。高血壓分級中，高血壓2級患者藥物依從性差的概率是高血壓1級患者的1.74倍(95%CI[1.25，2.43])；中收入家庭患者藥物依從性差的概率是高收入家庭患者的0.69倍(95%CI [0.50，0.93])；費用支出占家庭收入10%-19.9%的人群藥物依從性差的概率是費用支出占家庭收入小于10%的高血壓患者的1.79倍(95%CI[1.16，2.76])。見表1。

表1 高血壓患者藥物依從性差的單因素分析

注：*P<0.05，**<0.01。

2.3 高血壓患者藥物依從性(CPAT)差的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸模型分析結果提示，影響患者服藥依從性的因素為年齡、高血壓級別及醫療支出占家庭收入的比例。年齡因素中，55歲以下年齡組的藥物依從性最差，55-64歲年齡組藥物依從性最好。相對于55歲以下患者，55-64歲年齡組患者藥物依從性差的概率是55歲及以下年齡組的0.49倍。高血壓2級患者藥物依從性差的概率是高血壓1級的1.42倍。醫療支出占家庭收入比例超過20%的患者，其藥物非依從性的概率比醫療支出占家庭收入比例小于10%的患者高1.21倍。具體情況，見表2。

表2 高血壓患者藥物依從性差的多因素Logistic回歸分析

注：變量賦值 年齡：1.<55歲、2.56-64歲、3.65-74歲、4.>75歲；高血壓分級：1.高血壓1級、2.高血壓2級、3.高血壓3級；醫療費用占家庭收入比例(%)：1.<10.0、2.10.0-19.9、3.≥20.0。

3 討論及建議

高血壓是最常見的慢性病，同時也是心腦血管疾病最主要的危險因素。有研究表明，對高血壓患者而言，服藥依從性差是高血壓人群中不良心血管事件發生的獨立危險因素[4]。本次調查顯示，高血壓患者藥物依從性好的比例達到了52.8%，調查結果高于Morisky報道的43%，也高于國內平均水平30.9%-41.3%[5]。表明貴陽市近年來在基層衛生機構針對社區人群采取的高血壓防治政策取得了一定效果，高血壓社區管理對高血壓慢性病患者用藥依從性具有一定的推動作用。

本次調查顯示，年齡因素對高血壓患者藥物依從性的影響呈“V”字型。55歲以下年齡組的藥物依從性最差，55歲至64歲年齡組的藥物依從性最好，老年高血壓患者藥物依從性顯著降低。高血壓1級患者，其藥物依從性顯著低于高血壓2級患者，可能由于該級患者處于高血壓初期，高血壓的并發癥癥狀并不明顯，導致患者不重視服藥。此外，經濟因素也對高血壓患者藥物依從性具有影響作用。Vawter等通過人群為基礎的自我報告方法分析指出，高血壓患者藥物非依從性的主要因素是“不記得”占131.2%，“藥太貴”占22.6%，“缺乏醫療保險”占21.2%，“副作用”占12.5%，其他原因占17.8%[6]。因此，藥物數量和藥物成本也會影響患者藥物治療依從性。有關研究顯示，美國退伍老兵持續使用一種以上的藥物概率，隨著年齡增加而增加，但患者用藥依從性的意愿和能力卻在下降[7]。加納93%的高血壓患者用藥依從性低，其中96%的患者是由于負擔不起藥物費用而引起的[8]。

患者用藥依從性行為屬于與健康相關的行為，根據健康信念模式理論，個體依從性的改善依賴于個體對行為的預期障礙與預期獲益的權衡及個體的自覺效能。因此，應加強對高血壓病患者的健康教育，醫護人員在對患者健康教育時，應根據患者的實際情況進行個體化教育，如采用電話隨訪、健康宣傳手冊、小型講座和門診咨詢等多種教育方式，使患者真正接受知識，提高其依從性。

患者高血壓控制和提高服藥依從性，主要在于患者自我健康管理和建立基層慢性病管理服務體系。國內外經驗表明控制高血壓最有效的方法是社區防治，研究發現絕大多數成功的慢性病管理模式都使用了(Chronic Care Model， CCM)概念和策略。而隨著我國全民醫?；緦崿F，慢性病管理策略也會隨著國家公共衛生投入力度和保險政策的變化發生一系列改變。但如何把增加的衛生資源投入和政策設計轉化為健康產出，如何制定個體化的高血壓治療方案及如何充分發揮社會支持系統在治療中的作用等方面的研究尚存在很多問題，需要今后進一步探討。

[1]王文.我國高血壓防治現狀和策略[J].嶺南心血管病雜志，2010,16(1):5-7.

[2]熊巨洋,嚴宵,姚嵐,等.我國城市社區高血壓患者醫療保險就醫管理模式探討[J].中華醫院管理，2011,27(4):260-264.

[3]李坤,梁會營,李恂,等.Morisky問卷應用于社區高血壓患者服藥依從性評價的信度和效度分析[J].中國高血壓雜志，2010,18(11):1067-1070.

[4]阮蕾,秦方,閆亞非,等.成都市社區高血壓患者治療依從性調查及影響因素[J].四川醫學，2012,33(8):1335.

[5]Morisky. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J].MedCare,1986, 24(1): 67-74.

[6]Vawter L, Tong X, Gemilyan M, et al. Barriers to antihypertensive medication adherence among adults——United States, 2005 [J]. J Clin Hypertens, 2008, 10(12):922-929.

[7]Borzecki AM, Glickman ME, Kader B, et al. The effect of age on hypertension control and management[J]. Am J Hypertens, 2006(19): 520-527.

[8]Ambrosioni E. Pharmacoeconomic challenges in disease management of hypertension[J]. J Hypertens, 2001, (suppl):S33-S40.