臨床重點病例上報管理對湖北省宜昌市某醫院醫療糾紛防范的影響

席艷梅 張 翔 高寧方

湖北省宜昌市夷陵醫院，宜昌，443100

當前，醫療糾紛頻發，醫患矛盾日益激化，引起廣大專家學者以及全社會的廣泛關注。提高醫療質量， 促進醫療安全， 緩解醫患關系是擺在醫療管理者面前刻不容緩的任務[1]。醫院制定重點病例管理制度的目的是為了加強對高醫療風險的住院病例和其他特殊病例的全方位細節管理，從而提高醫療環節質量，防范醫療差錯和事故，減少醫療糾紛。

1 重點病例管理方法

重點病例管理制度將以下6大類列為重點病例并實行周報制：①下達病危通知書的危重病人；②診治過程中遇到困難的疑難病例；③醫療過程中出現問題可能引發醫療爭議的病人、或已經發生醫療事故爭議，在醫療上需要院方全力以赴救治的病人；④出現嚴重并發癥的病人；⑤住院天數長、診療過程復雜、需要加以關注的病人；⑥其他特殊病人如行政部門干預的病人。有很多病例表現多種重點病例特點，在管理上，也需要從多個方面著手。

1.1 重點病例上報周報表的設計

重點病例上報表以16開紙張橫向設定，表格左上方列科別欄，右上方列上報時間欄。項目列表內容包括：病人床號、姓名、住院號、疾病診斷、管床醫生、重點病例的類型含疑難病例、危重病例、可能或糾紛病例、嚴重并發癥病例、特殊病例、長期住院病例、病人診治情況簡介及需要院方協調事項、糾紛辦處理結果。上報表右下方列責任醫師簽名和科主任簽名處。

1.2 重點病例管理流程

1.3.1 建立重點病例監管系統，形成對重點病例重點醫療、重點護理和服務環節管理的合力。重點病例監管系統由分管院領導、醫務科糾紛辦、臨床科主任管理下的醫療組、臨床科護士長管理下的護理組組成，監管系統對重點病例醫療和護理服務質量層層把關，各層之間互通信息、多科協調，重視服務細節，形成管理合力，達到改善醫患關系、減少醫療糾紛的目的。見圖1。

圖1重點病例多方位管理關系框架

1.2.2 各科室責任醫師對所分管的病人進行評估。確定重點病例的類型，填寫重點病例上報表并簽名，交科主任簽名后上報醫務科。醫務科糾紛辦將周報表整理后報分管院領導，分管院領導對所報病例進行關注并在必要時親自參與處理，報表原件留醫務科糾紛辦，在完善相關管理記錄后存檔。

1.2.3 接到重點病例上報后，醫務科糾紛辦派專人到科室督導管理并向臨床科室下發重點病例管理書面通知書，確定科主任為主要責任人，責任醫師為病人所在責任組直接責任人，經治醫師為第一責任人。第一責任人全面負責包括病人的診治、溝通、協調、醫療文書書寫、病歷保管等所有工作。

1.2.4 臨床科主任與護士長進行信息互動，醫療、護理組對重點病例進行每班交接，將重點病例的重點醫療和護理管理落實到每個環節。醫務科糾紛辦負責重點病例診療全程的督導、協調工作，追蹤重點病例的轉歸并做好記錄。

1.2.5 遇緊急情況通過電話隨時報告，醫務科糾紛辦接到電話迅速趕往現場處理。

1.2.6 查看重點病例中有關醫療安全核心制度的落實情況、督促各項核心制度的落實。

1.2.7 根據上報重點病例的不同類型，采用不同的方法進行相關協調或干預。具體從解決診療上的疑難問題、積極解除患者病痛、加強醫患溝通、解決特殊關系人群問題、協調處理社會矛盾凸顯所反映的社會底層現象等方面進行。

1.3 重點病例管理辦法

參與病人所在科內組織的院內專家會診、疑難病例院外專家會診、醫患溝通，術前談話等，解決診治過程中的疾病診斷問題、治療困難問題、醫患溝通不暢的問題、新開展手術或大型手術前的談話問題等，通過會診、討論、溝通等明確疾病診斷結果，制定可行的治療方案，達到盡早解除患者病痛的目的。與此同時，在參與溝通中，對病人的病情表示關切，督促經治醫師以嚴肅、認真的態度對待工作。

適時引入政府相關職能部門的執法與調解功能，解決社會底層現象所引發的突出矛盾。醫院作為社會的一角，社會底層現象所致的矛盾常常在醫療過程中顯現，患方向醫院轉移矛盾的情形也時有發生，稍有不慎就可能引發較大的醫患糾紛。例如長期住院的病例、特殊病例類型中的“三無病人(無法確定身份、無生活來源且生活不能自理、無法定撫養義務人)”、第三方責任的傷病患者、因貧困無力支付醫藥費的病人、經綠色通道救治后需要繼續治療的病人”等，由于病情重、無人承擔費用、無陪護、無聯系人等多種原因致使醫師們常常處于救治病人后自己承擔費用或被懷疑因費用問題救治不力的尷尬境地。為此，醫務科糾紛辦協同醫院保衛科，通過與衛生行政部門、公安部門及政府相關職能部門聯系，查找患者親屬、朋友和居住地，與病人所在地相關部門聯系溝通，協調解決上述病人的有關醫療費用、陪護、住院生活費及治療后轉歸等問題。對于病情嚴重的特殊病例，采取一日一報的方式，大大緩解了臨床醫務人員的工作壓力，解除他們的后顧之憂。

針對有糾紛苗頭的病例或治療過程中出現并發癥的病例，醫務科糾紛辦有針對性地進行干預，和經治科主任共同與患者溝通病情，了解病人的需求和對醫療服務不滿的原因，積極處理并發癥，有時，也可以通過協調更換經治醫師達到緩解醫患矛盾的目的。將重點病例管理內容納入醫療安全考核，與每月績效工資和責任醫師獎金分配掛鉤，獎懲分明，有益于調動臨床醫師工作積極性和責任心，提高醫療安全意識。

2 實踐效果

通過實施重點病例管理制度，提高了醫務人員的醫療安全意識，增強了臨床醫護人員的工作責任心，在較大程度上緩解了醫患矛盾。2008年下半年以來，在該院門診、住院病人數及業務量急劇增加的情況下，隨著管理經驗的不斷積累，醫療糾紛數特別是醫療投訴數量呈明顯下降趨勢，一些因發生并發癥而引發的糾紛，在繼續治療的過程中，由于實施了重點管理，經多方協調并積極處理，大大緩解了患者對經治醫生的不滿情緒，為后期處理糾紛奠定了良好基礎。這充分說明重點病例上報管理制度的實施對于防范和處理醫療糾紛的重要意義。見表1。

表1 2006年1月～2011年12月間該院門診人次、住院人次、總投訴數、有效投訴數表

3 討論與建議

實踐證明，實施重點病例管理制度，對于提高醫療護理環節質量、改善醫患關系，緩解醫患矛盾和減少醫療糾紛發生起到了重要作用。但是，由于醫院所面臨的服務對象是處于疾病狀態的社會人群，診療過程中具有很多不確定因素，隨機性強。對于同一疾病，由于病情不同、年齡不同甚至情緒不同都可能導致治療結果上的千差萬別，病人對醫療服務的滿意度也有很大差異[2]。2009年1月-2010年12月間，該院上報重點病例610例，通過實施重點病例管理，僅發生少數醫療糾紛，但同期，游離于上報的重點病例之外卻發生了一定數量的投訴和糾紛。究其原因，主要表現在：①臨床醫務人員對重點病例判斷標準認識不統一，指征把握不準確或排查不嚴，致使部分高風險人群游離于監控之外；②6大類重點病例之外，由于醫生責任心不強，發生醫療技術缺陷；③醫患溝通內容不全面、不到位或雙方認識不統一；④骨科病人手術后肢體功能障礙，容易出現跨年度糾紛；⑤患嚴重基礎疾病的老年病人或嚴重外傷患者急診就診后短時間內死亡后容易發生群體性事件；⑥各種社會矛盾凸顯所致的糾紛案例誤導。為了改善這種狀況，除了進一步落實重點病例管理制度以外，還應從重點病例上板管理的薄弱環節著手，定期組織醫療安全、法律法規及“三基三嚴”知識培訓，發揮一線醫務人員在防范和處理醫療糾紛中的重要作用，從患方消費心理學角度和經常檢視醫療行為的方法，去觀察、發現醫療糾紛隱患，爭取早發現并進行重點防范[3]。同時，通過強化醫療安全隱患排查工作和規范突發醫療意外事件處理流程進行醫療安全管理，爭取主動。

醫療糾紛發生率與醫療質量的高低呈負相關，醫療質量關系到患者的病情轉歸和生命安全[4]。“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”是對廣大醫務工作者對患者所提供服務的基本標準和要求。作為醫務人員，應時刻把病人的安全放在首位；從診療的角度，從積極解除病人病痛和情感的角度，在心目中把每個病人都當作重點病例般對待。只有真誠無私地服務于病人，重視服務細節，不斷提高診療技術水平和醫療服務質量，規范診療行為，遵守醫德規范，保障醫療安全，才能有效改善醫患關系，減少醫療糾紛的發生。

[1]張亞寧，曾德才，王繼學，等. 實施重點病例分類監管的醫療安全管理策略之探討[J]. 中國醫院管理， 2008， 28(5):38-39.

[2]高成良. 醫療安全管理[R].廣州：廣東現代醫院，2012：4-7.

[3]吳蓉，郭久柏，李君明.一線醫務人員醫療糾紛的防范與處理[J]. 中國保健營養， 2012(10):4211.

[4]封梅，葉姝，閆晨.加強醫療糾紛防范的思考[J]. 實用醫學雜志， 2012， 29(10):957-958.