湖北省咸寧市重性精神病人綜合社會管理方式探討

張 赟 崔 丹 毛宗福 王 全 馮海燕

武漢大學公共衛生學院，武漢，430071

精神疾病已經成為我國重大公共衛生問題和突出的社會問題[1]，精神病患者給家庭和社會帶來沉重的經濟及精神負擔[2]，重性精神疾病患者肇事肇禍帶來的危害尤為惡劣。我國重性精神疾病患者約1600萬人，其中約有160萬患者有肇事肇禍傾向[3]，《中華人民共和國刑法》第18條規定，精神病人在造成危害后果時，其家屬或者監護人要對其嚴加看管和醫療，在必要時可由政府強制醫療。

在現實狀況中，重性精神疾病患者受限于沉重的經濟、監護方面的負擔，不能得到全面系統的康復管理，雖經短時間治療，但患者的癥狀只是暫時得到了控制，未能得到完全緩解，使其散居在家庭或流浪于社會，以致其生活質量低下，出現病情反復、失訪或肇事、肇禍等情況，成為危害社會安定的“不定時炸彈”[4]。2012年10月26日通過的新《中華人民共和國精神衛生法》，規定了我國精神衛生管理的保障措施和法律責任，進一步突出了建立適合我國國情的重性精神疾病患者管理模式的重要性。

1 咸寧市重性精神病人綜合社會管理方式

由于重性精神疾病的特殊性，對重性精神病患者的管理不能用現有道德教化或法律懲戒手段，以往對其多采取封閉或半封閉的住院治療進行管理，這雖適用于重性精神病急性發作期或嚴重喪失辨認能力和控制能力的患者，但長時間住院治療會使患者失去自由空間，缺乏與親人的交流，易產生孤獨、畏縮、抑郁等消極情緒，不利于患者疾病的轉歸及社會功能的恢復[4]。國外針對精神疾病患者建立了相關的康復支持系統，有關研究表明，該系統對其康復取得了較好的效果[5]。

目前，我國許多地區對重性精神病患者管理方式進行了不同模式的探索，江蘇省無錫市和湖北省十堰市探索半開放管理，依據現代醫學模式對康復期精神病患者按其康復程度實行逐級開放管理，以代替傳統的封閉式管理；北京市和上海市在奧運會和世博會期間實施了以社區為依托的綜合精神衛生服務；重慶市2010年制定了以政府為主導、多部門參與的肇事肇禍精神病人的綜合管控措施；福建省衛生廳通過重性精神病數據管理系統加強對患者的管理。這些探索有的僅從局部措施著手，有的屬于階段性政策，有的欠缺后續研究分析，難以總結推廣[6-9]。湖北省咸寧市則試行重性精神病人綜合社會管理方式(以下簡稱“咸寧綜合社會管理方式”)，對重性精神病人進行管理取得了一定的成效。

1.1 綜合社會管理的理論依據

對重性精神疾病患者進行健康管理時，運用馬斯洛需要層次理論對其管理，能有效提高精神病患者的滿意度和治療護理的依從性[10]。咸寧市綜合社會管理方式，其流程按照健康管理理論分為幾個階段：一是個人健康檔案信息化管理，即精神病患者的清理登記階段；二是個人健康狀況評估和疾病危險分層，即在入院初期對患者進行診斷分級階段；三是制定合理的、規范的健康教育計劃，包括院內治療、出院后續治療和健康教育，即健康教育階段。

馬斯洛需求理論認為，精神病的核心和起源是某種需求的缺失，在不同階段分析出不同的需要，能有效提高個體的滿意度和依從性。咸寧市在對精神病人管理中，對重性精神病患者進行收治，并供給基本的藥物等，以保證患者最基本的生理需要；在治療期間，對于患者可能出現的自傷、自殺等病態現象，給予必要的安慰和鼓勵，這是對患者安全需要的滿足；在患者治愈出院后期，幫助其落實、安置工作，體現了對患者尊重需要和自我實現需要。同時，開展健康教育培訓活動，讓患者家屬和社區居民了解精神衛生相關知識，為患者提供一個寬容的家庭和社會環境，這是為了滿足患者歸屬和愛的需要。

1.2 綜合社會管理的流程

綜合社會管理主要的流程是由認定流程、根治流程和出院后管理流程構成。認定流程是指采用專業鑒定及社會認定相結合的方式進行患者認定，認定后進行信息采集，提交申請表待核定后送至醫院救治；醫院組織專家對病人進行鑒定，對符合救治條件的，進行登記和建檔工作。救治流程是指患者被救治后，在醫院救治療程一般為3個月，救治結束后，醫院對患者治療康復狀況鑒定及診斷。對病情不穩定且反復發作者，留院治療直至痊愈；對病情穩定或痊愈者，由監護人或送治單位負責將其接回，對無監護人的患者由民政部門落實安置。對出院的貧困病人，由市精神病醫院統一采購基本治療藥品，各級殘聯免費進行發放。出院后管理流程是指患者出院后，由村(居)委會和社區衛生服務機構對病情穩定或已痊愈的患者進行日常管理，對突發重性精神疾病或病情急劇變化的患者，則給予應急醫療處置。具體情況，見圖1和圖2。

2 咸寧市綜合社會管理方式的運行狀況

根據咸寧市政府提供的的相關數據，并結合《咸寧市重性精神病人政府救治管理模式評價》項目的調查顯示，該方式實施前3年(2007-2009年)，咸寧市由重性精神病人肇事肇禍導致的惡性刑事案件為：5.0起/年，致死人數4.7人/年，致傷1.0人/年；實施后(2010-2012年)，該市由重性精神病患者導致的刑事案件2.5起/年，致死人數2.5人/年，無致傷人員。自咸寧綜合社會管理方式實施后，該市排查到符合救助條件的重性精神病人2400名，已有791人/861人次接受救助(33.0%)，出院718人(90.8%)。出院后隨訪241人(33.6%)，其中70.3%痊愈，79.1%主要癥狀基本消失，71.9%自知力完全，79.7%無任何危險行為，67.2%社會功能狀況完好，所有出院病人均無肇事肇禍行為發生。

圖1 咸寧綜合社會管理專業鑒定流程圖

圖2 咸寧市綜合社會管理各部門職責

在資金籌集方面，2010年按照咸寧市政府頒發的《咸寧市易肇事肇禍精神病人政府救治管理實施辦法》(以下簡稱《辦法》)規定，咸寧市政府應補助專項經費282.0萬元，實際到位250.0萬元；新農合報銷78萬元，殘聯補助6.3萬元，中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”(以下簡稱“686項目”)20.8萬元，企業贊助15.8萬元。2011年按照《辦法》規定，政府應補助專項經費138.0萬元，實際到位78.0萬元，新農合報銷130萬元，殘聯補助8.0萬元，“686”項目資助60.0萬元，企業贊助6.0萬元。新農合報銷資金由78萬增長到130萬，所占總資金的比例由21.03%增長到46.10%。對比兩年的經費運行，2011年政府補助專項經費大幅下降，而新農合報銷比例大幅提升。究其原因，一方面，說明咸寧市將綜合社會管理與醫療保險進行銜接，充分利用了醫療保險資金；另一方面，說明重性精神病救治需要大量的資金投入，多方籌資有利于減輕財政負擔，同時也表明對精神病患者的保障救治工作應長期、可持續性地運行，該項工作才能取得較好的成效。

3 綜合社會管理方式成效分析

咸寧市綜合社會管理方式自實施以來，對全市肇事肇禍精神病人開展排查摸底，以核實病人身份。對摸排出的易肇事肇禍精神病人基本信息，及時輸入信息平臺，并對精神病人登記情況進行嚴格審核。對病情較為嚴重的患者采取集中收治，經鑒定確認發生過肇事肇禍行為，或有肇事肇禍傾向，特別是有打人毀物行為的精神病人，由公安機關集中送往精神病醫院進行治療，精神病醫院對其要無條件地收治。對于精神病管理，咸寧市要求做到責任落實到人，并確定牽頭部門，即管理責任主體以及監護責任主體，采取一體化流程管理；對于轄區內的精神病人要實行檔案管理，對符合救治條件的患者，要做好病人登記和建檔工作。

由于措施得力，工作到位，致使綜合管理工作具備了一定的創新點。①構建了由政府主導下的多方聯動管理機制。咸寧市綜合社會管理方式的設計及推行由市政府牽頭組織，各部門廣泛參與，鄉鎮(街道)基層組織、精神病醫院、患者家屬均參與到方案的實施，并要求做到各部門權責明晰，且任務分配與各部門的職能相配套。在配套的政策方面，要求各部門職責、任務、具體操作流程要嚴格規范，以提高各部門的重視程度。②多渠道籌集救治資金。咸寧市綜合社會管理方式采取多渠道解決維持精神病人基本藥物治療經費，籌資渠道包括各級政府、殘聯、醫保基金、“686項目”資金、企業等，專門的救治資金管理暫行辦法保障了資金的及時的、有效的支付。同時，咸寧市將綜合社會管理與城鎮職工、城鎮居民和新農合的報銷政策相對接。③廣泛覆蓋、家庭自愿。救助對象覆蓋城鄉戶籍人口以及非戶籍的流浪人員，突破戶籍限制，達到無縫覆蓋。咸寧市綜合社會管理方式強調家屬及(或)患者在自愿的基礎上參加重性精神病救治項目，這與新頒布的《中華人民共和國精神衛生法》立法精神相契合。④患者入院應多方認定。在患者認定方面，咸寧市對易肇事肇禍精神病人的認定采取專業鑒定以及社會認定相結合的方式進行。對于是否為精神病人，由具有資質的專門醫療機構鑒定；對于是否定義為易肇事肇禍病人，則由各鄉鎮(街道)綜治辦牽頭，組織派出所、衛生院、村(居)委會以及病人家屬共同認定。這與成都市根據相關線索的單線鑒定，并行多線鑒定相比較，該方式更為嚴謹。⑤后續治療將醫療救助與生活救助相結合。咸寧市綜合社會管理方式除了提供急性期的免費住院治療，還提供出院后恢復期病情控制的藥物治療、跟蹤隨訪服務及促進就業等服務，突破了傳統的治療方式。同時，將地方殘聯納入管理體系，動用社會資源加強對精神病患者的管理，而在對精神病監管方面，做到了將責任落實到社區，把日常監管的權利下放到社區，這有利于患者正常生活自理及社會功能的回復。

自綜合社區管理項目實施以來，咸寧市精神病人復發率和肇事肇禍率顯著下降，患者危險行為發生率顯著降低，資金運行良好，初步實現了對重性精神病人進行有序和有效的救助。但是，咸寧市對于易肇事肇禍精神病人救治管理的長效機制還有待進一步完善。具體為幾方面：①進一步加強患者出院后管理；②加強易肇事肇禍精神病人救治體系建設；③完善救治經費保障機制；④完善病人入出院機制。咸寧市重性精神病綜合社會管理方式為促進我國精神衛生服務的可持續發展，減少精神病患者危害社會行為發生，提供了借鑒。

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