北京市社區衛生服務機構門診患者就診意向及影響因素分析

趙 超 陳 瑤，2 代 濤，2

1 北京協和醫學院(中國醫學科學院)醫學信息研究所，北京，100020；2 中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心，北京，100020

就診意向是指患者發生醫療服務需求時，綜合內部因素(人口與社會學)和外在因素(醫療服務體系)，利用正式或非正式醫療資源(醫院、社區衛生服務機構、藥店、自我醫療)的行為傾向，它既反映個人利用醫療服務的意愿和行為，也體現無轉診制度下就醫人群的流向。分析患者就診意向的影響因素，制定針對性措施引導病情較輕的患者到社區就診，不僅能緩解綜合醫院資源緊張的壓力，還能控制醫藥費用不合理增長。就診意向受多因素作用，不僅受人口經濟學特征、醫療服務等因素影響，還受衛生政策的直接或間接的作用[1]。本研究以社區衛生服務中心門診患者為研究對象，嘗試分析藥品政策、醫療保險及醫療服務等因素對就診意向的影響，為引導患者合理的就醫流向提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

根據北京地區經濟發展水平，采用分層抽樣的方法選取4個區(縣)，每個區(縣)選取2家社區衛生服務中心。共抽取8家政府辦社區衛生服務中心，每家選取100名門診患者為研究對象，采用隨機攔截的方式進行問卷調查。調查內容包括患者人口經濟學特征、參保類型、對藥品政策和醫療服務的認知、其他影響因素。

1.2 資料處理

采用Epidata 3.0建立數據庫，錄入數據。經過數據整理后，應用Stata12.0進行統計分析。

1.3 分析方法

構建總體滿意度作為患者對藥品政策、醫療服務的評價指標。其中藥品政策總體滿意度由對藥品價格、數量和種類及處方合理性等評價構成[2]；醫療服務總體滿意度由對醫療設備、候診時間、醫療水平和病情解釋等評價構成[3]。總體滿意度的測量則采用對答案直接賦值的方式，并進行二分類變量轉換。如表1所示，藥品政策中各評價條目賦值最大值為4、最小值為1，相加得藥品政策評價分值在3-12之間。以平均分值7.5作為界值，大于界值設為總體滿意，小于界值則為總體不滿意，計算得藥品政策總體滿意度為82.61%；同理，醫療服務評價分值為4-20，以平均分值12作為界值，計算得醫療服務總體滿意度為93.71%。

將患者自感病輕時是否選擇社區衛生服務機構首診作為因變量，人口經濟學特征、參保類型、藥品政策總體滿意度、醫療服務總體滿意度作為解釋變量(表2)。采用二項Logistic回歸模型分析因變量與解釋變量之間的關系。

表1 總體滿意度相關評價條目及賦值

表2 就診意向影響因素分析維度及指標說明

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次調查共收回有效問卷784份，有效率為97.8%。被調查人群中，男性占35.76%，女性占64.24%；年齡分布中，40歲以下、40-64歲、65歲以上分別占10.43%、64.47%、25.09%，平均年齡為(57.03±13.39)歲；文化程度分布中，小學、初中、高中、大專及以上分別占18.54%、28.31%、34.61%、18.54%；收入水平(月)構成中，不足2000元、2000元以上分別占37.19%、62.81%；醫療保險構成中，城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療保險和無醫保分別占15.91%、57.21%、14.30%、12.58%。

2.2 調查對象就診意向

當自感病情輕微時，被調查患者愿意選擇的就診機構依次為社區衛生服務機構、二級以上公立醫院、私營醫療機構及自購藥物，所占比例分別為84.96%、11.39%、0.29%和3.36%。進一步分析發現，方便可及、醫保定點單位、醫務人員服務態度、花費等是患者選擇醫療衛生機構時主要考慮因素(表2)。選擇二級以上公立醫院就診的患者更看重醫療技術水平，而選擇社區衛生服務機構的患者則更關注服務態度。

表2 被調查患者選擇就診機構的原因 %(n)

注：“-”表示未有患者選擇。

2.3 就診意向單因素分析

2.3.1 人口經濟學特征。采用卡方檢驗，從性別、年齡、收入水平等方面分析被調查患者人口經濟學特征與就診意向之間的相關關系，結果顯示，性別與就診意向的卡方值為0.052，P值為0.820；年齡的卡方值為29.524，P值為0.000；收入水平的卡方值為7.135，P值為0.129。其中年齡與患者就診意向的相關系數有統計學意義(P<0.05)，表明中老年患者更愿意到社區就診。

2.3.2 醫療保險。采用卡方檢驗，分析不同參保類型與就診意向的相關關系，結果顯示，參保類型的卡方值為12.001，P值為0.007。醫療保險參保類型對患者就診意向有統計學意義(P<0.05)，提示參保患者更傾向于到社區衛生服務機構就診。

2.3.3 藥品政策。采用卡方檢驗，從藥品價格、種類和數量、處方合理性等方面分析被調查患者藥品政策認知與就診意向之間的相關關系，結果顯示，藥品價格的卡方值為3.241，P值為0.072；種類和數量的卡方值為8.924，P值為0.003；處方合理性的卡方值為35.083，P值為0.000。其中種類和數量、處方合理性對就患者就診意向有統計學意義(P<0.05)，提示對藥品配備、處方合理性評價較好的患者更愿意到社區就診。

2.3.4 醫療服務。采用卡方檢驗，從醫療設備、候診時間、醫療水平、病情解釋等方面分析患者醫療服務認知與就診意向的相關關系。結果顯示，醫療設備的卡方值為5.217，P值為0.022；候診時間的卡方值為14.525，P值為0.000；醫療水平的卡方值為9.473，P值為0.002；病情解釋的卡方值為14.954，P值為0.000。4個指標均有統計學意義(P<0.05)，提示對以上4個方面評價較好的患者更愿意到社區就診。

2.4 就診意向多元回歸分析

納入性別、年齡、收入水平、醫療保險、藥品政策和醫療服務的總體滿意度等因素，采用逐步回歸法構建模型1，分析多項政策因素對患者就診意向的影響。為進一步分析藥品政策、醫療服務等各項滿意度與就診意向的關系構建模型2和模型3(表3)。

表3 就診意向影響因素2項Logistic分析(OR值)

注：比值比(OR)表示選擇項與基準組相比發生的相對概率*、**分別表示變量在5%和10%水平上顯著。

模型1結果顯示，人口經濟學方面，就診意向與年齡有關，而與性別和收入水平無關。在其他條件不變時，年齡對促進患者選擇社區衛生機構就診均有正向影響。由OR值大小可得，老年組比青年組和中年組更愿意選擇社區衛生機構就診。政策制度因素方面，醫療保險、藥品政策和醫療服務的總體滿意度均對患者就診意向有統計學意義。參加新農合的患者比其他兩組參保患者更傾向于去社區就診；對藥品政策和社區醫療服務滿意的患者更愿意到社區就診，其中醫療服務對患者選擇社區醫療服務機構的影響較大(OR=4.41)。由模型2和模型3進一步分析藥品和醫療服務對患者就診意向的影響。藥品政策方面，藥品價格、數量和種類、處方合理性的滿意程度對吸引就醫人群到社區就診有正向作用，其中處方合理性的作用較大(OR=3.28)；醫療服務方面，患者對社區醫療機構的候診時間和病情解釋的滿意程度有統計學意義。

3 討論與建議

3.1 年齡是吸引患者選擇社區衛生服務機構就診的重要內部影響因素

研究發現老年人較中青年人更傾向去社區醫療機構就診，這可能與老年人群的生理特征和疾病類型有關。健康資本理論認為年齡因素屬于健康的折舊因素，是不同年齡段就醫人群醫療服務需求差異化的內在驅動因素[4]，隨著年齡的增長，患者個體健康存量隨之減少，健康資本折舊率不斷增大，使得個體患病概率增大，從而對醫療服務需求總量和種類以及利用的路徑和步驟也相應發生改變。老年人群健康狀況一般較差，慢性病患病率高，同時收入水平和保障水平均較低，因而方便可及、價格合理的社區衛生服務成為了該人群的首選。目前我國社區衛生服務仍處于發展初期，老年人保健和護理服務發展不平衡、業務水平較低[5]。隨著我國老齡化進程的加快，老年人群快速增長的衛生服務需求與社區衛生服務能力的差距將進一步加劇。因此，如何進一步完善社區衛生服務功能，為老年人群提供便捷、經濟、優質、連續和綜合的服務，滿足老年人群衛生服務需求，應成為今后社區衛生服務機構建設需關注的方向。

3.2 當自感病情較輕時，門診患者就診意向對經濟因素不敏感

研究結果顯示就診意向與個人收入水平關聯性不強，即當自感病輕時，患者是否選擇到社區衛生服務機構就診受其經濟狀況的影響較小，與相關研究結論一致[6]。選擇就診機構原因分析也表明患者選擇社區就診時，較之經濟因素更注重于醫療服務的方便可及和服務態度等方面。究其原因可能與居民人均收入的增加和醫療保障水平的提高有關，患者在產生常見病、多發病等醫療服務需求時，經濟因素已不再是患者選擇就診機構主要原因。然而在社區首診和雙向轉診制度的缺位下，這樣可能帶來醫療資源的浪費和醫療費用的不合理增長。在面對同等方便可及的醫療服務，就醫人群不考慮經濟因素的情況下，更有可能偏好于流向高級醫療機構。從社區衛生服務機構的功能定位出發，若就醫人群未能選擇與之疾病狀況相匹配的醫療機構就診，則不利于醫療資源的合理利用。因此，建議發揮政府主導作用，提高全科醫生業務水平，加大醫療保障政策支持，盡快完善社區首診制度，真正發揮全科醫生“守門人”的作用[7]。同時，建立規范的轉診標準、制定可行的流程和科學的考核標準，在大醫院與社區之間實行雙向轉診制度，形成良性互動，解決病人集中于大醫院的問題。

3.3 藥品政策總體滿意度對患者選擇社區就診有促進作用，其中處方合理性對患者就診意向的影響較大

本研究發現藥品政策總體滿意度對門診患者選擇社區就診有著促進作用，表明基本藥物制度起到了引導就醫人群合理就醫的作用。基本藥物在所有政府辦社區醫療服務機構全面實施，通過“零差率”銷售，從而吸引了病情較輕、價格敏感的患者“下沉”到基層。值得注意的是盡管藥品價格、種類和數量、處方的合理性等均對患者就診意向有作用，但與藥品價格、數量和種類的評價相比較，處方合理性對患者就診意向作用更大，反映出患者合理用藥意識增強。為進一步發揮基本藥物正確引導患者合理就診的作用，建議根據2012新版國家基本藥物目錄，以滿足地區居民常見病、多發病的用藥需求為導向，合理確定藥品增補目錄，保障患者的用藥需求；規范藥品招標采購機制，因地制宜地遴選評價指標，同時加強政府監管力度，鼓勵良性的市場競爭；加強對基層醫務人員合理用藥培訓，開展用藥知識宣傳強化居民合理用藥意識。

3.4 醫療服務總體滿意度對患者就診意向影響顯著，就醫方便可及與良好的醫患溝通吸引患者流向社區

就診意向Logistic模型1顯示，醫療服務對患者就診意向有統計學意義，且作用大于藥品政策對患者就診意向的影響，表明在吸引患者到社區衛生服務機構的效果上，醫療服務的效果明顯于藥品因素。隨著我國醫保制度逐步完善，社區覆蓋人群增多，報銷范圍進一步擴大，雖然基本藥物制度的實施降低了藥品的價格，但由于醫保對藥品費用分擔作用，使得患者對藥品價格敏感性減弱。如社區衛生服務機構醫療服務水平不高，即使降低了藥品價格，社區仍舊很難吸引患就醫。因此，提高社區衛生服務機構的服務能力是引導患者流向社區的關鍵所在。對就診意向單因素分析表明，醫療服務中醫療設備、候診時間、醫療水平、病情解釋等方面影響患者到社區就診。logistic模型3進一步分析顯示，就醫的方便可及和良好的醫患溝通是吸引患者流向社區就診的主要原因。建議加強基層衛生人才隊伍建設、優化患者社區就診流程、加大醫務人員醫患溝通培訓力度、建立并完善以患者滿意度為主的考核機制等途徑，促進社區衛生服務機構自身建設，提高社區衛生服務機構的醫療服務水平。

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