吉林省縣級公立醫院改革現狀分析

于洗河 張 野 沈文生 趙 璐 陳 微

1吉林大學公共衛生學院，長春，130021；2吉林省衛生廳，長春，130000

縣級公立醫院是我國公立醫院體系的基礎，是廣大農村居民看病就醫的重要場所，是臨床常見病、多發病及危、急、重癥患者的主要救治中心。縣醫院是農村三級醫療衛生服務體系的龍頭，是鄉鎮衛生院和村衛生室發展的主要依托，是連接城鄉衛生服務體系的樞紐[1]。縣級公立醫院改革是推進公立醫院綜合改革的重要突破口，是深化縣域醫藥衛生體制改革的必然要求，是切實解決縣域百姓就醫問題的重要途徑和推動縣域社會經濟發展的重要保障[2]。2012年國務院下發的《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》指出積極推進公立醫院改革，加快推進縣級公立醫院改革試點的開展。

1 吉林省縣級公立醫院改革的開展及內容

1.1 吉林省縣級公立醫院改革的背景

吉林省推行縣級公立醫院改革有以下3項措施：①在保障經費上，建立了縣級公立醫院經費收支兩條線補償機制；②在基本藥物制度上，縣級公立醫院實行全部藥品零利潤銷售；③制定了縣級公立醫院綜合改革實施意見及相關配套政策。2011年12月26日，根據《國務院辦公廳關于印發2011年公立醫院改革試點工作安排的通知》要求，吉林省人民政府辦公廳發布了《吉林省縣級公立醫院實行“收支兩條線”管理體制改革試點工作方案》。2012年2月27日，吉林省選擇農安縣、乾安縣、鎮賚縣、延吉市啟動以“藥品零利潤、收支兩條線”為核心的縣級公立醫院改革試點，標志著吉林省縣級公立醫院綜合改革的開始。改革的基本思路是先試點后推廣，將改革重點放在4個試點縣市的8家縣級醫院，將醫保支付方式改革作為破除以藥補醫機制的突破口。

1.2 吉林省縣級公立醫院改革的內容與措施

1.2.1 吉林省縣級公立醫院改革的基本內容。縣級公立醫院改革試點的主要內容是創建5大新機制。①改革補償機制，實行全部藥品零利潤銷售。長期以來，“以藥補醫”一直是百姓“看病貴”的主要原因之一，而實現藥品零差率銷售則能有效的解決這一問題[3]。②改革新農合付費機制、醫保支付制度，控制過度醫療。在新農合付費機制改革中，吉林省推行了總額預算、按病種付費、按床位付費等綜合支付方式改革。③實行分級診療責任制，降低縣外轉診率。同時要求試點單位對新農合患者實行“先診療、后結算”的政策，并實行差異性報銷。④強化政府投入，確保公立醫院的公益性。加強政府對試點醫院改革的資金保障，具體落實公立醫院基本建設、公共衛生服務、設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼6項投入政策。⑤完善績效考核機制，穩定人才隊伍。

1.2.2 改革的配套措施。為了更好的開展縣級公立醫院改革，吉林省還采取了一系列相應的配套措施。①建立法人治理結構。逐步建立以理事會為決策部門、以醫院運營組織為執行部門，權責明確、有效制衡、運轉有序的醫院法人治理結構。②深化人事制度改革。引入競爭機制，科學設崗、競聘上崗、定編定崗不定人，按照競爭擇優、平等公開的原則選人用人，建立能上能下、能進能出的用人機制。③推動財務制度改革。全面推行醫院全成本核算，加強預算和收支管理，強化風險經營意識，落實和完善財務審計制度和內控制度。④調整醫療服務價格。徹底取消藥品加成現象，醫院由此減少的合理收入通過加大政府投入、調整醫療服務價格等途徑予以補償；調整后的醫療服務收費按規定納入新農合、醫保支付范圍。⑤完善醫院信息化建設。加強以電子病歷和醫院管理為重點的醫院信息化建設，探索將醫院信息化系統與醫療服務監管信息系統、醫療保障經辦機構實現網絡連接。

1.2.3 管理體制的改革與實踐。縣級公立醫院在管理體制上的改革與實踐，具體包括：①院長聘用制度的實行，延吉市衛生局經黨委會討論，公開選拔聘用了延吉市醫院和中醫院院長。②人事制度改革的完善，全省試點縣陸續開展了中層干部崗位的公開競聘，鎮賚縣醫院為引進人才每年增加5個編制。③醫院標準化建設的加強，乾安縣新建了12000m2的標準化門診住院綜合樓，同時縣政府又投入660萬元用于醫療設備購置和30萬元人才培養經費。④開展醫師多點執業。乾安縣醫院、中醫院分別派醫師到鄉鎮衛生院展開多點執業試點工作。

2 吉林省公立醫院改革取得的成效

2.1 總體呈現“四升四降”良好態勢

吉林省自開展縣級公立醫院綜合改革試點以來，總體呈現“四升四降”的良好態勢，即醫院門診人次、住院人次、醫療收入和醫務人員收入都有不同程度的上升；門診次均費用、住院次均費用、藥品價格和縣外轉診率均有不同程度的下降。截至2012年9月，根據各試點縣市相應的數據，總體成效態勢直觀展示如圖1。

圖1吉林省各試點醫院總體成效態勢

2.2 改革后大部分試點醫院盈利增加

改革后各試點醫院的總收入均有大幅度增加，大部分醫院改革前后總收入與總支出的結余的差值為正數，表明試點醫院的盈利均有不同程度的增加。個別醫院結余差為負可能是與醫療業務成本支出的增加有關。例如，2011年農安縣醫院醫療收入為154082萬元，醫療業務成本支出為81955萬元；而2012年醫療收入為198038萬元，醫療業務成本支出卻為193315萬元。并且與科教項目支出和管理費用的增長等因素有關。見表1。

2.3 控制了醫藥費用的不合理增長，減輕了群眾就醫負擔

通過實施醫療機構分級診療制度，避免了醫院推諉病人，緩解了上級醫院的就診壓力，減少了患者就診的醫藥費用，有效地降低了縣外轉診率。實現了小病不出村，普通病、常見病不出鄉鎮，較大疾病不出縣的目標，減輕了群眾外出就醫的負擔。由于付費機制改革的不斷落實，對不同病種實行差異性收費，嚴格控制了醫藥費用的不合理增長，減輕了群眾就醫的經濟負擔。改革后乾安縣藥品費占醫療費用的比例顯著下降，中醫院由60%下降到46%，縣醫院為41%。

表1 試點醫院2011-2012年總收入與總支出結余差

2.4 縣醫院公益性提高，醫務人員工資水平提高

改革后各試點醫院醫務人員的薪資水平明顯提高。延吉市中醫院科主任改革前月工資為7000元，改革后為1.8萬元[4]。農安縣醫務人員改革前月工資為3405元，改革后為4302元，增加了26%，骨干醫生月工資為1.1萬元；乾安縣普通醫務人員月工資為4000元，優秀醫務人員月工資為1.5萬元；鎮賚縣普通醫務人員工資為3500元，優秀醫務人員工資為6000元。薪資水平的提高有效地調動了醫務人員的改革積極性，確保了改革的順利推進。各級政府加大了財政投入，農安縣政府計劃每年投入3500萬元作為醫改資金；延吉市政府每年投入1080萬元化解債務，同時還為醫療改革設立了1000萬元配套資金；乾安縣政府將整個衛生系統所有離退休人員的工資共計1350萬元，由縣財政全部納入預算作為長效補償機制，并為縣、中醫院購置了先進大型醫療設備，這在很大程度上提高了縣級公立醫院的公益性。

3 吉林省公立醫院改革存在的問題

3.1 縣醫院醫療設備條件較差，信息化建設緩慢

調查發現，部分試點醫院醫療設備硬件條件相對較差，醫院萬元以上設備數較少。以鎮賚縣為例，鎮賚縣中醫院價值10-49萬元的設備0臺；縣醫院10-49萬元以上設備3臺、50-99萬元設備0臺、百萬元以上設備僅1臺。分析其原因有兩點：①由于政府缺乏穩定的資金投入和補償機制，對大型設備儀器的添置與更新缺少專項經費支持；②醫院硬件條件的改善主要依靠醫院自身的經濟效益來維持，而縣醫院的自身發展能力很有限，因此設備儀器更新緩慢。硬件設備不完善將嚴重影響對疾病的診斷和治療，并會導致患者出現信任危機，致使大量患者轉向省級大醫院就診，從而制約縣級醫院的生存和發展，給縣級公立醫院改革帶來壓力。此外，農安縣中醫院、延吉市中醫院還不是120急救網絡覆蓋醫院，這對危急重癥患者和意外事故傷者的迅速搶救造成了極大不便。同時，改革試點醫院的信息化程度較低，在部分試點醫院年度總診療人次中，網上預約診療人數2011-2012年為0，未能充分利用現代化信息資源來為患者服務。

3.2 醫務人員編制短缺，對醫務人員的培訓不重視

部分試點醫院的在職職工中，在編人數所占比例相對較少。其中，執業醫師不多，衛生技術人員行醫類別差異大，中醫類別、口腔類別衛生技術人員較少，公共衛生類別衛技人員各家試點醫院均為0。可能是由于目前醫院人員編制的設定不能適應現階段人口數量規模和醫院發展的客觀需要，以及醫院的人才引進、激勵機制不健全。同時，試點醫院對醫務人員的崗后業務培訓并未產生足夠的重視。以農安縣醫院、鎮賚縣醫院為例，2012年參加政府舉辦的崗位培訓、接受繼續醫學教育、進修半年以上的人數均為0。分析原因可能與醫院培訓資金不足、醫院自身的培訓基礎不完善有關。另外在8家試點醫院中，僅有乾安縣中醫院是住院醫師規范化培訓基地醫院，這不僅制約了醫院引進年輕人才，更有可能導致醫院后備力量不足，以致出現影響醫院整體診療水平的情況。見表3。

表2 試點醫院2011-2012年萬元以上設備臺數

表3 試點醫院醫務人員年度培訓情況

3.3 部分地區患者就醫不便，提高醫療服務價格導致患者看病支出增加

調查發現，由于交通情況、收入水平、醫院規模、醫療技術水平等條件制約，加之部分試點醫院存在掛號困難、候診時間長、新農合報銷手續繁瑣等問題，對患者就醫造成了不便。8家試點醫院的年末城鎮居民健康檔案累計建檔人數均為0，表明試點醫院對城鎮居民健康檔案的重視程度不夠。另一方面，雖然取消藥品收入加成減少了醫院的藥品收入，但通過提高診療、手術、護理等醫療服務價格來彌補藥品零利潤帶來的醫院收入降低，這種做法只是改變了醫院的收入結構，并不能徹底減少患者的看病支出，并從根本上解決患者“看病貴”這一問題。以延吉市中醫院為例，該院2011年總收入與總支出的結余為3295萬元，2012年結余為10031萬元，改革前后結余增長了6736萬元。其中2011年藥品收入占總收入的43.76%，2012年藥品收入占總收入的27.40%，雖然藥品收入所占比重有所降低，但去除藥品收入的醫療收入部分2011年為19861萬元，2012年為37231萬元，增長了17370萬元。分析原因與改革初期醫保支付制度不健全、財政投入機制不穩定有關。

3.4 試點醫院數量較少，試點范圍小

2012年吉林省選定農安縣、乾安縣、鎮賚縣及延吉市4個縣(市)的8家縣級醫院作為試點醫院，在人事制度、資金保障、服務能力等方面進行了積極的探索。雖已取得一定的成效，但相對于整個吉林省縣級醫院來說，試點范圍過小，試點醫院數量較少，因此為進一步開展吉林省縣級公立醫院改革試點工作，應擴大試點范圍，逐步打造縣級公立醫院改革吉林模式。

4 對策與建議

4.1 加強縣級公立醫院的硬件建設

雖然試點醫院的房屋環境得到改善，但硬件設備急需更新。各級政府應加大財政投入支持，建立多渠道補償機制，改善縣級公立醫院硬件條件，引進先進設備，提高診斷和治療水平。通過改革和發展，提高醫院的醫療服務能力，縣級醫院要達到二級甲等醫院的水平，保證常見病、多發病不出縣，為更多患者服務。醫院要加強自身建設，實現120急救網絡的全面覆蓋，以便第一時間搶救危急重癥患者和意外事故傷者。同時，完善醫院信息化建設是提高縣醫院醫療服務能力，因此應加強醫院信息化建設，逐步完成以網上預約、電子病歷和醫院管理為重點的醫院信息化系統，保證對醫療質量的監控，提高服務效率和質量[5]。

4.2 引入競爭機制，增加人員編制

改革試點應根據縣域內的衛生服務需求、社會衛生狀況、人口數等來重新安排醫務人員編制，適當增加編制。同時加強醫院的服務能力建設，推進人事制度改革，制定招聘優秀衛生技術人員到縣醫院工作的優惠政策，引入競爭機制，吸引人才，并注重醫務人員的崗后業務培訓，建立有效地人才培養和激勵機制，提高縣級醫院的醫務人員的醫療水平。為適應衛生改革與發展，完善醫學人才培養體系，試點醫院應加強自身建設，爭取盡快具備住院醫師規范化培訓基地的審批條件和培訓基礎，以引進年輕的醫學人才，從而適應醫院規模的擴大，提高醫師隊伍的整體素質，并逐步建立專科醫師培訓制度。

4.3 優化衛生資源配置，開展便民惠民活動

政府應優化衛生資源配置，對縣域內的醫療機構科學規劃，按照各縣的人口分布和數量、經濟發展水平、衛生服務需求、交通環境和常見病、多發病的情況，來規劃縣級醫院布局、設置、規模等，以方便患者就醫。同時試點醫院應開展便民活動，以病人為中心、以服務為導向，簡化掛號、就診、檢查、收費、取藥等流程，積極推進區域統一預約掛號平臺建設，普遍實行預約診療，從而縮短病人等候時間。對于提高醫療服務價格導致患者看病支出增加這一問題，建議進一步完善相關政策，在取消藥品加成、提高醫療服務價格，同時加快推進醫療保障支付制度改革，建立公立醫院穩定的財政投入機制[6-7]。另外要進一步加強新農合即時結算能力，大力推進城鄉一體化建設，為廣大農村居民帶來更大的便利。

4.4 進一步擴大試點范圍，增加試點數量

吉林省縣級公立醫院改革的基本思路是先試點后推廣，因此應進一步擴大改革試點范圍。吉林省縣級公立醫院改革試點的近期目標是將覆蓋面擴大到50%，截至目前，各市(州)已有20家醫院申報成為改革試點。同時建議將現行試點的改革重點轉移到可持續發展上，從而逐步形成有吉林特色的縣級公立醫院改革模式。

[1]陳亞煒,袁紅梅,蘇明麗.新醫改中的縣級公立醫院功能定位與發展機遇[J].醫學與社會,2012,25(4):77-80.

[2]朱士俊.關于縣級公立醫院改革的思考[J].醫院院長論壇,2012(5):6-9.

[3]翟婷婷,楊金俠,江潔.取消“以藥補醫”縣級公立醫院的補償機制改革研究[J].中國衛生事業管理,2013(2):86-87,96.

[4]丁月.調動醫務人員改革積極性[J].中國醫院院長,2013(10):37.

[5]李晶華,王昕華,李琳，等.吉林省縣級公立醫院生存發展面臨的問題及對策[J].醫學與社會,2013,25(11):38-40.

[6]呂寧.浙江省縣級公立醫院改革剖析[J].市場周刊,2013(4):16-17.

[7]王艷，王加鳳，謝雯俊.以等級醫院評審為契機促進護理質量安全持續改進[J].護理學雜志，2013，28(19)：1-2.