內蒙古寧城縣八里罕衛生院新農合住院全報銷支付方式效果分析

杜惠峰 李長樂 康莉莉 范艷存

內蒙古醫科大學衛生管理學院，呼和浩特，010010

2010年國家開展新農合支付方式改革試點。2012年內蒙古寧城縣開展參合農民基層衛生院住院全報銷試點工作。繼陜西神木全民免費醫療模式之后，湖南桑植縣實施參合農民鄉鎮住院全報銷，成為一種農民受惠的新農合模式[1]。內蒙古寧城縣在借鑒湖南桑植縣實施經驗的基礎上，結合本縣的新農合水平和基金規模制定實施方案。

1 資料來源和方法

對內蒙古寧城縣八里罕衛生院住院全報銷支付方式進行現場調查，收集住院全報銷制實施方案和2011-2012年衛生院新農合住院基本情況(人次、費用、補償及住院天數等)，運用excel對數據進行分析處理，用對比分析法對實施效果進行評價。

2 結果

內蒙古寧城縣八里罕鄉鎮衛生院是第一家試點衛生院報銷住院的機構，從2012年4月開始實施鄉鎮衛生院住院全報銷的政策，通過比較2011與2012年4-11月住院總費用、住院人次、報銷比率等相關指標得出以下結果(表1)。

2.1 住院人次數、住院總費用及次均住院費用

由圖1與圖2可見，八里罕鄉鎮衛生院在新政策實施前后住院總費用與住院人次明顯提高。

2011年4-11月鄉鎮衛生院住院人次為595人，住院總費用為82857.93元，到2012年同期住院人次增加到1151人，住院總費用也增加到1229707.71元。全報銷政策實施后，住院總費用與住院人次增幅明顯。

由圖3可見，八里罕鄉鎮衛生院2012年4-11月次均住院費用是1053.44元，相對2011年同期的1312元下降了258元，下降約24.5%。

2.2 住院總補償費用

通過試點全報銷政策，參合住院患者得到了合理的分流，同時也促進醫療機構降低了醫藥費用，提高了補償水平。由表1和圖4可以看出，2012年的住院費用總補償金額明顯高于2011年的補償金額，隨著補償費用的提高，新農合基金已經成為鄉鎮衛生院收入的重要途徑。

表1 2011年度與2012年度寧城縣八里罕試點鄉鎮衛生院全報銷住院比較

圖12011年度與2012年度鄉鎮衛生院住院總費用(單位：元)

圖22011年與2012年鄉鎮衛生院住院人次

圖32011年與2012年鄉鎮衛生院次均住院費用(單位：元)

圖42011年度與2012年度住院總補償費用情況(單位：萬元)

2.3 報銷比例

由圖5可見，2012年4-11月住院費用報銷比例均高于50%，實際平均報銷比例約為78%，相比較于2011年同期的46%提高了32%。

圖52011年與2012年鄉鎮衛生院住院費用報銷比例

2.4 平均住院天數

由圖6可見，2012年度的平均住院天數相對2011年度同期的平均住院天數明顯增加， 2012年的平均住院天數高于2011年的平均住院天數。

圖62011年與2012年鄉鎮衛生院平均住院天數

3 討論

3.1 對鄉鎮衛生院的影響

控制醫療費用，規范醫療行為，提高服務質量和效率，促進醫療機構加強內涵建設和自我管理，是新農合支付方式改革的主要目的[2]。

3.1.1 費用控制。八里罕鄉鎮衛生院2012年4-11月次均住院費用相對2011年同期下降了258元，下降比率約為24.5%，其主要原因是全報銷政策是在總額預付制下的定額付費，規定次均住院費用標準為1000元。這樣，鄉鎮衛生院會主動控制醫療費用，限制不合理醫療費用的增長。

3.1.2 醫療行為。雖然衛生院主動控制醫療費用，限制了開大處方、亂檢查等過度醫療行為，但全報銷制度實施的是總額預付，可能促使醫療機構從自身利益出發搶占更多的費用和服務人次，在試點前期出現收治病人積極性高，放寬對控費的管理，而后期擔心費用超標而節省費用，在監督不力的情況下，會出現抑制需方的合理醫療需求、推諉住院病人、增加轉診率等道德風險[3]。

3.1.3 衛生院的發展。八里罕衛生院轄區服務人口約30000人，周邊輻射兩個鄉鎮1/3人口(約10000人)。全報銷政策實施后，農民患者常見疾病選擇就近就醫，鄉衛生院住院人次數明顯增加，醫療收入相應增加。4月-9月衛生院住院醫藥收入為93萬元，較上年同期的65萬元增加28萬元，增長43%；補償基金收入為72萬元，較上年同期的31萬元增加41萬元，增長132%。同時，衛生院醫務人員業務增加，業務能力得到鍛煉和提升。全報銷政策的實施調動了醫務人員的積極性，且新農合基金成為衛生院取消“以藥養醫”后最重要的來源和途徑，為衛生院的正常運轉和持續發展提供了保障。

3.2 對參合農民的影響

3.2.1 參合農民醫療服務利用。鄉鎮衛生院住院人次明顯增加，2012年4-11月住院人次數達到1151人，較上年同期的595人增加了556人。全報銷政策的實施，消除了當地居民對醫療收費價格和項目的疑問，減少了就醫顧慮，吸引了參合居民就近就醫。住院人次的增加，也表明農民的就醫需求得到釋放，農民有病能及時去治療，防止“小病拖成大病”。

但調查結果也顯示，平均住院時間由2011年的6.93天增加到2012年的8.26天。患者住院天數延長，使病床周轉率降低，造成醫療資源的浪費，同時也會帶來基金透支的風險。主要原因是這一政策尚處于試點階段，制度設計不夠完善。住院全報銷制雖設計起付線，但起付線低，7天內只需自付150元，其余醫藥費用100%報銷，只有從第6個周期開始需要自付2倍的起付線，每個周期為一個結點，其余費用100%報銷。再加上農民合理利用醫療服務覺悟較低，出現過度利用醫療服務的現象。

3.2.2 參合農民治病負擔。減輕農民疾病負擔是實施新農合制度的目標。八里罕衛生院2012年4-11月住院費用實際平均報銷比例約為78%，較2011年同期的46%提高了32%。同時，由于住院天數在7天內只需自付能夠承受的起付線150元，起付線外的醫藥費用全部由新農合基金承擔，這就大大減輕了住院患者的治病負擔。

4 建議

4.1 加大宣傳和培訓，增強對住院全報銷制的認知

要想很好地落實這項政策，首先必須加強對鄉衛生院工作人員的宣傳和培訓，使其明確住院全報銷政策的內容，充分認識到政策對農民及時就醫、減輕疾病費用負擔的重要意義，從而使醫務人員更多地為農民著想，合理治療，有效地控制醫療費用，提高新農合基金的利用效率。同時，要加強對農民的宣傳教育，讓他們了解全報銷制度及給他們帶來的好處，引導農民合理、理性就醫，避免浪費有限的醫療資源。

4.2 合理制定支付標準，提高新農合基金利用率

支付標準的合理與否，直接影響政策的有效落實。應根據新農合基金總量、住院人次數及農民的經濟收入等科學地制定支付標準，合理調整再次住院起付線和支付總額，既提高補償水平，降低醫藥費用，切實減輕農民的疾病費用負擔，又調動醫務人員的積極性。從而使有限的醫療資源得到合理利用，保證新農合基金能平穩有效地運行。

4.3 加強醫療服務監管，規范醫療行為

首先，應建立績效考評機制。根據鄉衛生院的實際，建立績效考核標準體系，從服務行為、質量、患者滿意度等方面進行考核，作為新農合最終支付費用的重要依據，從而規范醫療行為。其次，應建立監管機制。對出入院標準、患者住院頻率等進行監控，檢查掛床住院、分解住院、過度檢查、任意縮短或延長住院時間及推諉患者等行為，對違規的衛生院進行嚴懲，讓鄉鎮衛生院自覺有效地履行職責，促進合理診療和服務質量。

[1]張彩華，張大勇.制度過程視角下新型農村合作醫療的可持續性路徑——湖南省桑植縣參合農民鄉鎮住院全報銷制度的實證分析[J].農村經濟，2013(3)：79-83.

[2]謝春艷，胡善聯，孫國楨，等. 我國醫療保險費用支付方式改革的探索與經驗[J].中國衛生經濟，2010，29(5)：27-29.

[3]晨珂.不同支付方式對醫療費用的影響[J].食品與藥品，2007，1(9)：61-63.