無錫市兩社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目勞動時間測算比較分析

劉 蕾 黃曉光 趙 立 徐 璇 鄒 卉

1南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，210029；2無錫市衛(wèi)生局，無錫，214131

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目勞動時間的測算，一方面可以根據(jù)標準勞動時間考核社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)效率，另一方面可以為測算基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本提供依據(jù)，從而評價政府補償是否到位。本研究通過測算勞動時間，對無錫市A、B兩所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行調(diào)查，比較其開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的勞動時間是否存在差別，為完善政府基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理、提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究選擇無錫市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展服務(wù)量較多且具有較好代表性的A、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究單位，通過對A、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行現(xiàn)場調(diào)查，得出10類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容、各項流程所需的勞動時間。

1.2 研究方法

根據(jù)衛(wèi)生部《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》10類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)流程制訂調(diào)查表。由于調(diào)查時間和條件的限制，同時為了避免時間不同造成的誤差，對A、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在同一時間段里，進行為期8天的隨機調(diào)查，測得50例各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的勞動時間，并計算均值、標準差；對開展較少和未開展的項目以典型案例估算的方法獲得勞動時間。

2 結(jié)果

在測得的10類共計41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，有17項服務(wù)測得50例勞動時間，并得到標準差、變異度；有5項衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管類服務(wù)項目暫未開展。有19項服務(wù)由于調(diào)查時間和調(diào)查條件的限制運用典型案例估算的方法測算勞動時間，包括健康教育、重性精神疾病患者管理和傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理。見表1。

表1 A、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目勞動時間(min)

2.1 勞動時間

標準勞動時間的測算可以為評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效率提供依據(jù)，勞動時間的長短主要與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的流程有關(guān)，并受服務(wù)項目的難易程度、服務(wù)人員的能力素質(zhì)、以及轄區(qū)內(nèi)人口素質(zhì)等因素的影響。例如，健康教育分為準備階段、實施階段和整理歸檔階段，因此所需勞動時間較長。

2.2 變異度

變異度是反映勞動時間離散程度的指標，41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，“高血壓患者管理(健康體檢、隨訪、評估、分類干預(yù)等)”勞動時間變異度最小，“老年人生活方式和健康狀況評估”變異度最大，原因主要為老年人的身體健康狀況存在差異，或個人表達能力參差不齊、城鄉(xiāng)口音差異較大；也不排除抽樣誤差的可能性。此外，在訪視過程中，路途的長短以及公共衛(wèi)生人員交通工具直接影響其變異度的大小。

2.3 成組t檢驗

兩社區(qū)開展的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目t檢驗結(jié)果顯示，P≤0.05的有10項，說明兩個社區(qū)測得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目勞動時間有差別，具有統(tǒng)計學(xué)意義；P>0.05的有7項，不能說明兩個社區(qū)測得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目勞動時間有差別。導(dǎo)致其結(jié)果存在差異的原因主要是公共衛(wèi)生服務(wù)人員的年齡、熟練程度、工作效率及溝通能力。

3 討論

3.1 調(diào)查方法及對象的選擇

本研究測算A、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)勞動時間，首先，考慮到A、B社區(qū)為無錫市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展的服務(wù)較為全面，服務(wù)量相對較大且規(guī)模相當，具有較好的代表性。其次，為了縮小因調(diào)查時間不同而造成的誤差，選擇在8月同時進行調(diào)查測算。最后，由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目有41項，調(diào)查范圍較大，統(tǒng)計學(xué)中最小有效樣本含量為30，為保證樣本量具有統(tǒng)計學(xué)意義，因此選擇每項服務(wù)為50例的樣本量，共需統(tǒng)計41×50=2050例，每例服務(wù)至少需要1分鐘，因此最少需要34.22小時，按每天工作8小時計算，扣除醫(yī)生臨時性事務(wù)、服務(wù)前準備、服務(wù)后工作、業(yè)務(wù)聯(lián)系等1.5小時，則需要5.26天，再根據(jù)每天開展的服務(wù)量情況，大約需要8天時間。用作業(yè)成本法的思想對公共衛(wèi)生服務(wù)的活動流程進行測量，還可以進行較準確的成本測算，從而評價政府補償是否到位，為政府完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理提供依據(jù)。

3.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)未全面開展

在現(xiàn)場調(diào)查的10類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，開展較多的服務(wù)類別有預(yù)防接種、0-6歲兒童健康管理等；開展較少的項目為重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理開展等。41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，經(jīng)常開展的項目、不常開展的項目、暫未開展的項目比值為19：17：5。一方面，社區(qū)機構(gòu)基礎(chǔ)硬件設(shè)施條件薄弱，且存在公共衛(wèi)生服務(wù)人員身兼數(shù)職的現(xiàn)象，全面開展41項服務(wù)有一定的困難；另一方面，部分項目開展的經(jīng)濟效益不大，或者開展難度大，群眾需求小，因此開展較少，例如重性精神疾病患者管理等。而衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管類，由于2009版《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》未涉及此項內(nèi)容，因此由長期從事公共衛(wèi)生服務(wù)的工作人員根據(jù)《規(guī)范》中的服務(wù)流程進行估算后求均值獲得勞動時間。

3.3 公共衛(wèi)生人員提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在明顯差異

從變異度角度來看，A、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)中部分項目勞動時間變異度較大。一方面由于服務(wù)對象的個體差異較大，另一方面由于公共衛(wèi)生服務(wù)人員工作方式和能力等差異較大，例如：未統(tǒng)一使用普通話、操作熟練度不同等。

從成組t檢驗來看，在樣本量為50的17項基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，“建立居民健康檔案”、“新生兒滿月健康管理”等項目統(tǒng)計結(jié)果顯示P≤0.05(見表2)，說明A、B社區(qū)在進行這些服務(wù)時所需的勞動時間存在差異；主要影響因素為公共衛(wèi)生服務(wù)人員的年齡、數(shù)量、熟練程度、工作效率、溝通能力、服務(wù)態(tài)度以及服務(wù)的難易程度等。例如，A社區(qū)在進行“建立居民健康檔案”時所組建的公共衛(wèi)生團隊的年輕人員較多，入戶進行健康檔案的效率較高，因此所需勞動時間相對較少。A社區(qū)在進行0-6歲兒童健康管理時，只有1名公共衛(wèi)生服務(wù)人員，而B社區(qū)有3名服務(wù)人員，A社區(qū)0-6歲兒童健康管理工作量大，服務(wù)效率快，但服務(wù)質(zhì)量難以確保。

表2 兩社區(qū)成組t檢驗P值比較

“實施預(yù)防接種”、“預(yù)防接種證、卡、冊的使用管理”等項目P>0.05，不能說明A、B社區(qū)在進行這些服務(wù)時所需的勞動時間存在差異，一方面由于重復(fù)規(guī)范的勞動流程差異較小，另一方面由于這些項目難易程度較低，操作簡單，減少了公共衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)、熟練程度和溝通能力等因素對勞動時間的影響。

4 建議

4.1 科學(xué)地設(shè)定、規(guī)劃基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、衛(wèi)生改革的逐步推進、社會老齡化的加快和環(huán)境污染的加劇等因素，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到廣泛重視，項目內(nèi)容逐年擴充。在現(xiàn)場調(diào)查的10類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，有些項目開展很少或暫未開展，反映出人們對這些項目的需求較小。因此，政府應(yīng)循序漸進地逐步落實公共衛(wèi)生服務(wù)項目，做到設(shè)定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目科學(xué)合理、有依可據(jù)，合理確定公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和標準[2]，完善并促進常規(guī)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，對重要的項目進行強化、指導(dǎo)，對開展頻次較少的項目進行培訓(xùn)、合理規(guī)劃，避免設(shè)定不科學(xué)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

4.2 加強公共衛(wèi)生服務(wù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)范服務(wù)行為

公共衛(wèi)生服務(wù)人員是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要供給者[3]，公共衛(wèi)生服務(wù)人員的素質(zhì)直接關(guān)系到基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展的質(zhì)量，對公共衛(wèi)生服務(wù)人員進行培訓(xùn)可規(guī)范其服務(wù)行為，因此對公共衛(wèi)生服務(wù)人員進行規(guī)范化培訓(xùn)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量提高有著重要意義。政府應(yīng)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(2011版)規(guī)定流程，加強對公共衛(wèi)生服務(wù)人員配置與規(guī)范化的培訓(xùn)[4]，奠定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)長期發(fā)展的堅實基礎(chǔ)。

4.3 完善績效考核機制

績效考核是推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部運行機制改革、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)效率、激勵工作人員熱情的重要因素，是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展建設(shè)進行量化管理的一種科學(xué)方法和手段[5-7]。標準勞動時間的測算可以用以評價基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效率，并將效率評價與績效考核掛鉤，有效約束公共衛(wèi)生服務(wù)提供者的行為[8]，從而提高服務(wù)效率。加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效評估，客觀地反映和評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成效，有利于促進和深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，引導(dǎo)和規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行為[9-10]。

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