典型病例分析在武漢市某醫(yī)院急診科低年資護(hù)理人員培訓(xùn)中的應(yīng)用

楊 俊

武漢市第十一醫(yī)院，武漢，430015

急診科是醫(yī)院最前線、高風(fēng)險(xiǎn)的科室，其醫(yī)療護(hù)理工作特點(diǎn)是急、危、重癥患者多，時(shí)間緊迫，病情變化快，家屬心情緊張急躁等。急診科室所涵蓋和涉及的醫(yī)學(xué)專科知識(shí)多，護(hù)理要求精準(zhǔn)，這就給急診科低年資護(hù)理人員的業(yè)務(wù)知識(shí)技能、操作能力及搶救儀器設(shè)備使用技能等方面提出了更高要求，因此低年資護(hù)士需要及時(shí)全面地掌握業(yè)務(wù)技術(shù)。原因在于，急診科有可能導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理事故、差錯(cuò)的環(huán)節(jié)很多[1]，低年資護(hù)士面對(duì)急危重癥病人的護(hù)理和大量患者的搶救，對(duì)儀器使用和安全隱患常難免感到手足無(wú)措。這就要求采取科學(xué)有效的措施與方法對(duì)急診科低年資護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，從而取得事半功倍的效果。低年資護(hù)理人員培訓(xùn)常用的方法有成組制培訓(xùn)、PDCA循環(huán)技能管理法和“典型病例分析”等[2]。2年來(lái)武漢市某醫(yī)院采用了“典型病例分析”方法對(duì)急診科低年資部分護(hù)理人員進(jìn)行了多輪培訓(xùn)。在數(shù)十個(gè)急危重癥案例和25例醫(yī)療糾紛案例的分析與討論中，急診科低年資護(hù)理人員增強(qiáng)了過(guò)硬基本功的掌握，提高了適應(yīng)情景、發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)、分析問(wèn)題和解決危機(jī)的能力，綜合素質(zhì)有了顯著提高，自身能力得到了發(fā)揮，為迅速成長(zhǎng)為急診科專業(yè)護(hù)理人才奠定了良好基礎(chǔ)[3]。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取該院急診科新入科護(hù)理人員60人，均為女性，年齡21-26歲，其中大專45名，本科15名；均為護(hù)士職稱，工作年限0-5年。隨機(jī)分為兩組，每組各30人。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用“典型病例分析”的方法進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)培訓(xùn)方法進(jìn)行臨床帶教培訓(xùn)。兩組護(hù)士一般情況比較P均>0.05，差異不具有顯著性，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組護(hù)士一般情況比較(n=60)

1.2 培訓(xùn)方法

把60名護(hù)理人員隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組后，對(duì)照組的護(hù)理人員培訓(xùn)采用傳統(tǒng)的帶教模式，即高年資護(hù)士對(duì)新護(hù)士以一對(duì)一的形式進(jìn)行臨床教學(xué)與指導(dǎo)。對(duì)實(shí)驗(yàn)組護(hù)理人員則應(yīng)用“典型病例分析”的方式進(jìn)行培訓(xùn)：①每周組織一次典型病例的分享與討論會(huì)議，要求病例資料完整、圖文并茂，并選取合適的媒介展示典型病例資料。經(jīng)由護(hù)士長(zhǎng)和科室主任的收集整理，共選取5年來(lái)本院急診科搶救過(guò)的急危重癥的典型病例78例，而后由護(hù)士長(zhǎng)和科室業(yè)務(wù)骨干制定出經(jīng)典案例分享培訓(xùn)方案，即每次典型病例分析的時(shí)間、地點(diǎn)、講解人、討論分組情況等，一般要求每周的時(shí)間相對(duì)固定。根據(jù)培訓(xùn)方案，由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理骨干講解病例，讓新護(hù)士進(jìn)行充分的病例分析、討論，引導(dǎo)并鼓勵(lì)她們運(yùn)用所學(xué)理論和實(shí)踐知識(shí)對(duì)病例進(jìn)行剖析。②選取近5年來(lái)全國(guó)各家醫(yī)院急診科醫(yī)療護(hù)理投訴及糾紛的典型案例25例，以及院內(nèi)糾紛案例2例，分析這些糾紛案例發(fā)生的背景、原因、護(hù)理缺陷、責(zé)任，以及該從哪些方面防范此類事件，加深護(hù)士對(duì)不良事件的印象，使護(hù)士從這些觸手可及的案例中，總結(jié)自己的工作經(jīng)驗(yàn)，時(shí)刻緊繃護(hù)理安全這根弦，努力規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。③護(hù)理教學(xué)查房，選取急診科常見(jiàn)病例，由護(hù)士長(zhǎng)組織教學(xué)查房，利用晨間床頭交接班的時(shí)間講解該病的發(fā)病機(jī)制、病理生理、診斷、治療、護(hù)理措施。以手把手、面對(duì)面的形式教給新護(hù)士如何觀察病情以及如何及時(shí)獲取疾病進(jìn)展相關(guān)信息。④每個(gè)月進(jìn)行一次多媒體課件講座：由護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士或者護(hù)理人員中的青年骨干主講，主要針對(duì)急診科常見(jiàn)病、多發(fā)病；應(yīng)用多媒體課件展示疾病的發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)、治療觀察要點(diǎn)和護(hù)理措施，課后考試以檢查掌握情況。⑤模擬應(yīng)急演練，急診科的特殊性使得模擬應(yīng)急演練成為重要的急救訓(xùn)練方式。我院每季度模擬演練一個(gè)急危重癥病例，具體過(guò)程為：先由護(hù)士長(zhǎng)和管理人員擬寫病例“劇本”，然后將30名實(shí)驗(yàn)組護(hù)理人員隨機(jī)按照4-5人分為一組，每次演練進(jìn)行30-40min，這種最接近實(shí)戰(zhàn)的訓(xùn)練目的在于提升護(hù)士綜合判斷能力與快速反應(yīng)能力。必要時(shí)這種演練可以重復(fù)，使新護(hù)士掌握搶救急危重癥的技能，面臨真正的搶救任務(wù)時(shí)做到臨危不亂，有條不紊，確保患者生命安全。以上培訓(xùn)方法自2011年10月開(kāi)始實(shí)施至2013年10月結(jié)束，共2年時(shí)間。

1.3 結(jié)果測(cè)量方法

培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行兩組護(hù)理人員的專科理論考試。考試所用的試題涵蓋面廣、能全面涉及到急診科專科基礎(chǔ)理論臨床護(hù)理技能；為防止時(shí)間導(dǎo)致的偏移，兩組護(hù)理人員在同一時(shí)間、同一地點(diǎn)集中考試，并在統(tǒng)一閱卷后匯總成績(jī)。模擬病例分析考試：由護(hù)士長(zhǎng)、科室負(fù)責(zé)人以及臨床和護(hù)理骨干組成護(hù)理質(zhì)控小組，在模擬病例分析考試結(jié)束后集體打分，案例分析成績(jī)按100分的30%折合，計(jì)算出每個(gè)人的平均成績(jī)。從2011年10月起，根據(jù)護(hù)理缺陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理人員護(hù)理缺陷進(jìn)行量化管理，同時(shí)鼓勵(lì)積極上報(bào)、相互監(jiān)督、促進(jìn)改進(jìn)，然后按照輕度、中度、重度分級(jí)統(tǒng)計(jì)并匯總護(hù)理缺陷發(fā)生的次數(shù)。見(jiàn)表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組理論成績(jī)、案例分析成績(jī)和護(hù)理缺陷發(fā)生率，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，主要用到的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

從表2中可以看出，實(shí)驗(yàn)組30名護(hù)士的專科理論成績(jī)遠(yuǎn)大于對(duì)照組，具有顯著性差異(P<0.05)，說(shuō)明“典型病例分析”有效地提高了低年資護(hù)理人員對(duì)護(hù)理理論知識(shí)的掌握程度，研究表明，典型病例分析在臨床專科教學(xué)中的應(yīng)用也能有效提高護(hù)生的出科成績(jī)[4]。模擬案例分析成績(jī)方面，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有明顯提高，差異具有顯著性(P<0.01)；說(shuō)明護(hù)理人員能夠做到活學(xué)活用，將通過(guò)典型案例分享學(xué)到的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用到案例分析中。同時(shí)與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理缺陷總次數(shù)明顯減少(P<0.05)，說(shuō)明典型案例分析在護(hù)理人員實(shí)際工作中取得了積極效果，提高了護(hù)理人員的自信和護(hù)理技術(shù)能力，有效減少和規(guī)避了護(hù)理缺陷的發(fā)生(其中輕度缺陷發(fā)生的減少顯著，而中度和中度缺陷發(fā)生變化不具有顯著性，這可能與缺陷發(fā)生總數(shù)較少、樣本含量較小有關(guān))。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組培訓(xùn)結(jié)果比較

3 討論

通過(guò)在急診科低年資護(hù)理人員培訓(xùn)中采用典型案例分析的方法，提高了護(hù)理人員的理論成績(jī)和案例分析成績(jī)，減少了護(hù)理缺陷的發(fā)生。但是，本文由于樣本含量的限制，未能得出更有意義的結(jié)論。針對(duì)急診科護(hù)理人員的培訓(xùn)結(jié)果能夠多大程度上外推也是值得商榷的，需要進(jìn)一步的研究。結(jié)合培訓(xùn)結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)典型病例分析的以下這些特點(diǎn)。

3.1 提高了護(hù)理人員的護(hù)理技能和解決問(wèn)題的能力

新入科的年輕護(hù)士實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，雖然專業(yè)理論知識(shí)較豐富，但觀察病情、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力和應(yīng)急能力卻相對(duì)缺失。典型案例分析的培訓(xùn)方式把知識(shí)與技能的灌輸轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍曩Y護(hù)理人員的思考討論，通過(guò)激發(fā)護(hù)理人員的求知欲，調(diào)動(dòng)他們學(xué)習(xí)實(shí)踐的積極性和主動(dòng)性。典型病例分析有效提高了低年資護(hù)理人員觀察病情及收集資料、與病患溝通的準(zhǔn)確性及靈活性，同時(shí)也提高了她們提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[5]。通過(guò)測(cè)試培訓(xùn)后的專科理論成績(jī)和模擬病例分析成績(jī)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，二者差異具備顯著性(P<0.05)。護(hù)理人員能力的提高不止在理論成績(jī)上，研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組護(hù)士獨(dú)立值班能力也在增強(qiáng)，對(duì)工作的自信心提高，職業(yè)認(rèn)同感和自豪感增強(qiáng)。同時(shí)，典型案例分析有助于護(hù)理人員創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，當(dāng)今在各個(gè)行業(yè)創(chuàng)新能力都成為反映一個(gè)人是否優(yōu)秀的重要方面。在病例討論中，護(hù)理人員面臨較為復(fù)雜的病情，急于作出正確診斷、提出治療方法，無(wú)形中激發(fā)起了其探求欲；形象生動(dòng)的病例資料促使其主動(dòng)思考，對(duì)臨床資料進(jìn)行全面分析、綜合，由此及彼、由表及里、透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，最后作出正確的護(hù)理判斷和操作[6]，并逐漸學(xué)會(huì)舉一反三，培養(yǎng)了創(chuàng)新能力。

3.2 增強(qiáng)了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)

通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)組30名護(hù)士進(jìn)行“典型案例分析”的培訓(xùn)，輕度護(hù)理缺陷發(fā)生率明顯降低，與對(duì)照組相比有顯著差異(P<0.05)；中度、重度護(hù)理缺陷發(fā)生率雖然無(wú)顯著性差異(P>0.05)；但輕度護(hù)理缺陷和護(hù)理缺陷總數(shù)發(fā)生率具有有顯著性差異(P<0.05)。這一方面是由于典型病例分析有效提高了護(hù)理人員的技術(shù)水平，另一方面也得益于護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)有了明顯提高[7]。典型病例中包含危急重癥、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)水平高的案例以及醫(yī)院特意從全國(guó)各地醫(yī)院選取的急診科醫(yī)療護(hù)理糾紛及投訴案例，通過(guò)對(duì)這些病例的分析討論，可以幫助護(hù)理人員樹(shù)立預(yù)防觀念，做好應(yīng)付高風(fēng)險(xiǎn)患者的心理準(zhǔn)備；引入種種醫(yī)院并未發(fā)生過(guò)的急診科醫(yī)療護(hù)理投訴案例，是為了讓低年資護(hù)理人員充分預(yù)見(jiàn)到各種可能存在的風(fēng)險(xiǎn)與問(wèn)題的薄弱環(huán)節(jié)，樹(shù)立預(yù)防為主的理念；典型案例的分析與討論不再是枯躁的理論知識(shí)和法規(guī)原則的講解，而讓護(hù)理人員有身臨其境的感覺(jué)，從而加深印象，提高其風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和心理素質(zhì)[8]。

3.3 典型病例分析中采用多媒體教學(xué)的形式取得了事半功倍的效果

多媒體教學(xué)在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中已得到廣泛應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)活動(dòng)的生動(dòng)和高效[9]，相比于傳統(tǒng)教學(xué)方式提高了教學(xué)效果。原因在于這種方式可以把教學(xué)所需要的各種圖像、語(yǔ)音、影像以及文字說(shuō)明進(jìn)行整合，并自然、快捷、合理地展示給學(xué)生，典型病例分析建立在對(duì)典型病例的全面了解上，這就需要恰當(dāng)?shù)挠涗浢浇椋远嗝襟w的形式記錄、表達(dá)并講解典型病例，使得護(hù)理人員能夠直觀、詳細(xì)而全面了解到典型案例的真實(shí)情況。圖、文、視頻、聲音結(jié)合的形式加深了護(hù)理人員的印象，克服了單一媒介造成的認(rèn)識(shí)偏移與遺忘。同時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)士應(yīng)用多媒體課件講解急診科常見(jiàn)病、多發(fā)病，生動(dòng)有趣、圖文并茂、動(dòng)靜結(jié)合，護(hù)理人員在此過(guò)程中視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等都受到了刺激，印象更加深刻，因而對(duì)典型病例的掌握、分析和討論更有效率。因此，在急診科低年資護(hù)理人員培訓(xùn)中，多媒體教學(xué)是典型病例分析適宜采用的一種科學(xué)高效的教學(xué)形式。

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