骨髓增生異常綜合征與貧血性疾病骨髓及血細胞形態學比較分析

賈紅英

[摘要] 目的 觀察無或偶見原始細胞的骨髓增生異常綜合征（MDS）（MDS-RA、MDS-RCMD、MDS-U）骨髓及外周血細胞形態學特點，并與其他貧血性疾病（巨幼紅細胞性貧血、不發作型陣發性睡眠性血紅蛋白尿）進行比較。 方法 抽取患者骨髓及外周血并制成涂片，行瑞氏染色后，油鏡下觀察分析各種細胞形態及特征。 結果 無或偶見原始細胞MDS的紅系、粒系、巨核系病態細胞與其他貧血性疾病比較均有顯著性差異（P<0.05）。結論 外周血及骨髓細胞形態學檢查是MDS的主要診斷方法，細胞形態學異常對于MDS與其他貧血性疾病的鑒別診斷具有重要價值，對臨床治療決策有指導意義。

[關鍵詞] 骨髓增生異常綜合征；細胞形態學；貧血性疾病

[中圖分類號] R551.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）21-0063-03

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一組獨立的、具有異質性的、克隆性造血干細胞疾病，往往以難治性血細胞減少為特點[1-3]。MDS早期造血細胞的缺失提示自我更新能力的缺陷，表現為病態造血及無效造血，以骨髓病態造血和急性白血病轉化的高風險為特點[4-6]。形態學觀察是MDS診斷的主要手段，細胞量的變化和質的改變（病態造血）是MDS的主要異常表現。無或偶見原始細胞的MDS（MDS-RA、MDS-RCMD、MDS-U）的診斷是目前MDS診斷的難點，在骨髓及血細胞的形態特征方面，與某些貧血性疾病有重疊。為此，本研究依據WHO（2008）分型標準，收集細胞形態學異常改變的病例進行研究，并與同期確診的巨幼細胞性貧血（MA）、不發作型陣發性睡眠性血紅蛋白尿（a-PNH）進行比較分析。

1資料與方法

1.1一般資料

所有病例來源于我院 2010年6月～2013年6月收治的患者，根據WHO標準進行分型，MDS組67例（MDS-RA 4例，MDS-RCMD 62例，MDS-U 1例），其中男40例，女27例，年齡26～81歲，平均49歲；巨幼紅細胞性貧血（MA）172例，其中男103例，女69例，年齡24～83歲，平均49.5歲；不發作陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）27例，其中男16例，女11例，年齡21～73歲，平均48.5歲。

1.2方法

按照世界衛生組織（WHO）2008對MDS的分型標準，所有病例分別進行骨髓及外周血細胞形態分析，研究粒系、紅系及巨核三系所表現的病態造血特征，探討病態造血在MDS中的診斷價值，并與其他貧血進行比較。將所有疾病組的骨髓及外周血細胞形態資料進行量化分析。取外周血涂片計數100個有核細胞，注意有無幼粒、幼紅、成熟紅細胞形態及中性粒細胞形態。骨髓涂片計數500個有核細胞，并計數各種細胞發育異常的形態學改變及所占百分率；計數全片巨核細胞的數量并觀察病態巨核細胞及所占百分率。

1.3統計學處理

采用SPASS13.0軟件進行統計學分析，計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.l血象特點

MDS組除1例外均有貧血，83%病例為三系血細胞減少，44.77%單核細胞明顯增多，50.74%出現幼紅，47.76%出現幼粒，97.01%出現畸形血小板（圖3：C3）；MA組全部病例均有貧血，37.20%兩系血細胞減少，30.23%三系血細胞減少，僅1.16%單核細胞增多，54.06%出現幼紅，47.09%出現幼粒， 94.18%出現畸形血小板；不發作PNH組，92.85%三系血細胞減少，單核細胞不增多，92.85%出現幼紅，7.14%出現幼粒，7.14%出現畸形血小板；外周血MDS與MA組比較，單核細胞增高的差異有統計學意義（P<0.05）；與不發作PNH組比較，所列各項的差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2骨髓象特點

MDS組出現雙核粒細胞（圖1：C1），占94.02%，微核（圖1：D1），占16.41%，假性pelger畸形（圖1：A1），占82.09%，粒細胞顆粒過少缺失（圖1：B1），占80.59%，幼紅細胞核生芽（圖2：B2），占74.62%，幼紅細胞奇數核，占52.23%，幼紅細胞巨幼變（圖2：C2），占74.62%，巨大成熟紅細胞（圖2：A2），占62.68%，淋巴樣小巨核，占85.07%，單圓核巨核（圖3：A3），占62.68%，多圓核巨核（圖3：B3），占73.13%。雙核粒細胞、微核、假性pelger畸形、 粒細胞顆粒過少缺失、幼紅細胞核生芽幼、紅細胞奇數核、淋巴樣小巨核、單圓核巨核、多圓核巨核、幼紅細胞巨幼變、巨大成熟紅細胞與MA組、PNH組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3討論

細胞形態學不僅是MDS診斷的基礎，也是MDS分型的前提[7，8]。不論是FAB分型，還是WHO分型均強調形態學是診斷MDS的基礎，需要解決的問題就是病態造血[9，10]。雖然國際血液及血液病理學家提出了血液腫瘤的WHO分類法：MICM分類法，但是由于MDS-RA、MDS-RCMD、MDS-U多數病例無明顯的遺傳學和生物學異常，因此，其形態學變化尤為重要[11]。WHO（2008）標準中明確提出判斷個系別是否有病態造血的定量標準為該系有形態異常的細胞達到10%[12]，但根據本研究的觀察，雖有量化標準，由于形態的復雜性，也很難與其他貧血性疾病相鑒別。另外，病態細胞并非只有在MDS時才出現，所以增加了診斷的難度。本組研究依據病態造血的形態學特征性改變對MDS（MDS-RA、MDS-RCMD、MDS-U）與其他相關貧血性疾病進行分析比較后發現了一些特點。

本研究表明，在粒系的病態造血中，微核、假性pelger畸形僅出現在MDS中，而在MA、PNH組中未出現。雙核粒細胞、粒細胞顆粒過少缺失在MDS中的發生率均較MA、PNH組明顯增高。因此微核、假性pelger畸形是MDS在粒系病態造血中最具有代表性的形態學特征，診斷MDS具有特異性，具有較高價值。其次為雙核粒細胞、粒細胞顆粒過少缺失。在紅系病態造血中，巨大奇數有核紅細胞僅出現在MDS中，核出芽在MA中偶見，另外MDS組幼紅細胞巨幼變、巨大成熟紅細胞的出現比率與MA組比較也有顯著性差異。觀察中發現，MDS中巨幼變幼紅細胞占幼紅細胞的比例明顯低于MA，多數細胞呈類巨樣變；在MDS中巨大成熟紅細胞往往是大球形，而在MA中除了大球形外，可見到大卵圓形紅細胞，因此仔細觀察其形態兩者也有區別。PNH組巨幼樣變、巨大成熟紅細胞幾乎不見，可以看出，奇數核及核出芽是MDS在紅系最具有代表性的形態學特征，幼紅細胞巨幼變、巨大成熟紅細胞也具有輔助診斷作用。在巨核系病態造血中，淋巴樣小巨核細胞僅出現在MDS中，而且在MDS病例中占85.07%。本研究發現，淋巴樣小巨核細胞在MDS中多數病例都能找到，但尋找需要仔細和經驗，否則會遺漏。淋巴樣小巨核細胞是病態造血在巨核細胞系中最具診斷價值指標，特異性較高，找到它對MDS的診斷意義重大。另外單圓核巨核、多圓核巨核雖然在MA中也有出現，但比例很低，與MDS組比較有顯著差異。 畸形血小板在MDS組、MA組均多見，無顯著差異；在PNH組少見，有顯著差異。endprint

從一般資料看，三者非常相似， MDS、MA、PNH均表現為一系、兩系或三系減少，血常規結果無顯著差異；但在外周血分類中，單核細胞增高是部分MDS的特點，MDS與MA、PNH比較有顯著性差異，而幼粒、幼紅在三者的外周血中都有一定的檢出率， MDS與MA比較無顯著性差異，MDS與PNH幼紅、幼粒檢出率比較均有顯著性差異。

綜上所述，MDS的形態學表現復雜多樣，粒、紅、巨三系細胞的形態學變化各異，形態學觀察在MDS的診斷中具有極其重要的意義。在實際工作中需要形態學檢驗工作者不斷提高形態識別能力和技術水平，仔細觀察和認真分析，掌握其特點。這樣會大大提高MDS的早期診斷，使MDS與其他臨床表現相近的疾病區分開來。但是對于無明顯病態造血表現的早期MDS需要隨診觀察并結合免疫學、染色體或基因等其他輔助手段進一步確診。

[參考文獻]

[1] 叢玉隆，李順義，盧興國. 中國血細胞診斷學[M]. 北京. 人民軍醫出版社，2010：127-139.

[2] Giagounidis A， Haase D. Morphology， cytogenetics and classification of MDS[J]. Best Pract Res Clin Haematol. 2013，26（4）：337-353.

[3] Ma X. Epidemiology of myelodysplastic syndromes[J]. Am J Med，2012，125（7 Suppl）：S2-5.

[4] Ghariani I， Braham N， Hassine M etal. Myelodysplastic syndrome classification[J]. Ann Biol Clin，2013，71：139-144.

[5] Germing U， Strupp C， Giagounidis A. Evaluation of dysplasia through detailed cytomorphology in 3156 patients from the dusseldorf registry on myelodysplastic syndromes[J]. Leuk Res， 2012，36：727-734.

[6] Garcia-Manero G. Myelodysplastic syndromes： 2014 update on diagnosis， risk-stratification， and management[J]. Am J Hematol， 2014，9（1）：97-108.

[7] 劉丹丹，吳德沛. 骨髓增生異常綜合征診治新進展[J]. 中國實用內科雜志，2010，30（5）：398-401.

[8] Germing U1， Kobbe G， Haas R. et al. Myelodysplastic syndromes： diagnosis， prognosis， and treatment[J]. Dtsch Arztebl Int，2013，110（46）：783-790.

[9] 胡蕊，李剛，孫潔，等. 病態造血質與量在骨髓增生異常綜合征診斷中的重要性[J]. 國際檢驗醫學雜志，2013， 34（1）：29-31.

[10] 宋現讓，張炳昌. 細胞病理學臨床應用最新進展[M]. 北京：中國環境科學出版社，2008：97-105.

[11] Glauser TA， Sagatys EM， Williamson JC. et al. Current pathology practices in and barriers to MDS diagnosis[J]. Leuk Res，2013，37（12）：1656-1661.

[12] Vardiman JW，Tlliele J，Arber DA，et a1. The 2008 revision of the World Heflth Organization（WHO）classification of myeloid neophasms and acute leukemia rationale and important changes[J]. Blood，2009，114（5）：937-951.

（收稿日期：2014-08-18）endprint

從一般資料看，三者非常相似， MDS、MA、PNH均表現為一系、兩系或三系減少，血常規結果無顯著差異；但在外周血分類中，單核細胞增高是部分MDS的特點，MDS與MA、PNH比較有顯著性差異，而幼粒、幼紅在三者的外周血中都有一定的檢出率， MDS與MA比較無顯著性差異，MDS與PNH幼紅、幼粒檢出率比較均有顯著性差異。

綜上所述，MDS的形態學表現復雜多樣，粒、紅、巨三系細胞的形態學變化各異，形態學觀察在MDS的診斷中具有極其重要的意義。在實際工作中需要形態學檢驗工作者不斷提高形態識別能力和技術水平，仔細觀察和認真分析，掌握其特點。這樣會大大提高MDS的早期診斷，使MDS與其他臨床表現相近的疾病區分開來。但是對于無明顯病態造血表現的早期MDS需要隨診觀察并結合免疫學、染色體或基因等其他輔助手段進一步確診。

[參考文獻]

[1] 叢玉隆，李順義，盧興國. 中國血細胞診斷學[M]. 北京. 人民軍醫出版社，2010：127-139.

[2] Giagounidis A， Haase D. Morphology， cytogenetics and classification of MDS[J]. Best Pract Res Clin Haematol. 2013，26（4）：337-353.

[3] Ma X. Epidemiology of myelodysplastic syndromes[J]. Am J Med，2012，125（7 Suppl）：S2-5.

[4] Ghariani I， Braham N， Hassine M etal. Myelodysplastic syndrome classification[J]. Ann Biol Clin，2013，71：139-144.

[5] Germing U， Strupp C， Giagounidis A. Evaluation of dysplasia through detailed cytomorphology in 3156 patients from the dusseldorf registry on myelodysplastic syndromes[J]. Leuk Res， 2012，36：727-734.

[6] Garcia-Manero G. Myelodysplastic syndromes： 2014 update on diagnosis， risk-stratification， and management[J]. Am J Hematol， 2014，9（1）：97-108.

[7] 劉丹丹，吳德沛. 骨髓增生異常綜合征診治新進展[J]. 中國實用內科雜志，2010，30（5）：398-401.

[8] Germing U1， Kobbe G， Haas R. et al. Myelodysplastic syndromes： diagnosis， prognosis， and treatment[J]. Dtsch Arztebl Int，2013，110（46）：783-790.

[9] 胡蕊，李剛，孫潔，等. 病態造血質與量在骨髓增生異常綜合征診斷中的重要性[J]. 國際檢驗醫學雜志，2013， 34（1）：29-31.

[10] 宋現讓，張炳昌. 細胞病理學臨床應用最新進展[M]. 北京：中國環境科學出版社，2008：97-105.

[11] Glauser TA， Sagatys EM， Williamson JC. et al. Current pathology practices in and barriers to MDS diagnosis[J]. Leuk Res，2013，37（12）：1656-1661.

[12] Vardiman JW，Tlliele J，Arber DA，et a1. The 2008 revision of the World Heflth Organization（WHO）classification of myeloid neophasms and acute leukemia rationale and important changes[J]. Blood，2009，114（5）：937-951.

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從一般資料看，三者非常相似， MDS、MA、PNH均表現為一系、兩系或三系減少，血常規結果無顯著差異；但在外周血分類中，單核細胞增高是部分MDS的特點，MDS與MA、PNH比較有顯著性差異，而幼粒、幼紅在三者的外周血中都有一定的檢出率， MDS與MA比較無顯著性差異，MDS與PNH幼紅、幼粒檢出率比較均有顯著性差異。

綜上所述，MDS的形態學表現復雜多樣，粒、紅、巨三系細胞的形態學變化各異，形態學觀察在MDS的診斷中具有極其重要的意義。在實際工作中需要形態學檢驗工作者不斷提高形態識別能力和技術水平，仔細觀察和認真分析，掌握其特點。這樣會大大提高MDS的早期診斷，使MDS與其他臨床表現相近的疾病區分開來。但是對于無明顯病態造血表現的早期MDS需要隨診觀察并結合免疫學、染色體或基因等其他輔助手段進一步確診。

[參考文獻]

[1] 叢玉隆，李順義，盧興國. 中國血細胞診斷學[M]. 北京. 人民軍醫出版社，2010：127-139.

[2] Giagounidis A， Haase D. Morphology， cytogenetics and classification of MDS[J]. Best Pract Res Clin Haematol. 2013，26（4）：337-353.

[3] Ma X. Epidemiology of myelodysplastic syndromes[J]. Am J Med，2012，125（7 Suppl）：S2-5.

[4] Ghariani I， Braham N， Hassine M etal. Myelodysplastic syndrome classification[J]. Ann Biol Clin，2013，71：139-144.

[5] Germing U， Strupp C， Giagounidis A. Evaluation of dysplasia through detailed cytomorphology in 3156 patients from the dusseldorf registry on myelodysplastic syndromes[J]. Leuk Res， 2012，36：727-734.

[6] Garcia-Manero G. Myelodysplastic syndromes： 2014 update on diagnosis， risk-stratification， and management[J]. Am J Hematol， 2014，9（1）：97-108.

[7] 劉丹丹，吳德沛. 骨髓增生異常綜合征診治新進展[J]. 中國實用內科雜志，2010，30（5）：398-401.

[8] Germing U1， Kobbe G， Haas R. et al. Myelodysplastic syndromes： diagnosis， prognosis， and treatment[J]. Dtsch Arztebl Int，2013，110（46）：783-790.

[9] 胡蕊，李剛，孫潔，等. 病態造血質與量在骨髓增生異常綜合征診斷中的重要性[J]. 國際檢驗醫學雜志，2013， 34（1）：29-31.

[10] 宋現讓，張炳昌. 細胞病理學臨床應用最新進展[M]. 北京：中國環境科學出版社，2008：97-105.

[11] Glauser TA， Sagatys EM， Williamson JC. et al. Current pathology practices in and barriers to MDS diagnosis[J]. Leuk Res，2013，37（12）：1656-1661.

[12] Vardiman JW，Tlliele J，Arber DA，et a1. The 2008 revision of the World Heflth Organization（WHO）classification of myeloid neophasms and acute leukemia rationale and important changes[J]. Blood，2009，114（5）：937-951.

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