鎖定板內固定治療肱骨近端不穩定性骨折

王立新+汪文錄+秦建英

【關鍵詞】肱骨近端骨折；鎖定板；內固定

肱骨近端骨折是臨床上比較常見的骨折, 占全身骨折的4%~5%。是繼髖部骨折、橈骨遠端骨折后第三大常見的骨折。近年來鎖定加壓鋼板治療肱骨近端粉碎骨折取得了可喜的效果。本院于2007年6月~2012年4月間采用切開復位鎖定板內固定治療Neer分型三、四部分骨折患者32例, 取得了較好的療效, 現報告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料自2007年6月~2012年4月治療不穩定肱骨近端骨折32例, 男15例, 女17例; 年齡在21~75歲之間, 平均年齡56.2歲。左側14例, 右側18例。所有患者根據術前X線片或CT影像學表現, 按照Neer標準分型, 三部分骨折14例, 四部分骨折18例, 其中12例伴肱骨頭脫位。所有患者術前均拍肩關節正位X線片及肩部CT平掃+三維重建以明確骨折的移位情況。

1. 2手術方法采用胸大肌三角肌間溝入路, 切口起自喙突至三角肌肱骨干止點。術中應注意保護頭靜脈、腋神經、旋肱前動脈, 遠側顯露三角肌的止點并注意保護。清除骨折端的血腫, 輕微剝離骨折處的骨膜以顯露骨折斷端。典型的三部分骨折為肱骨大結節及股骨干與肱骨頭的分離。首先復位移位的大結節, 并用克氏針固定, 將三部分骨折轉變為兩部分骨折。放置肱骨近端鎖定板于大結節處, 結節間溝外側5~10 mm, 肱骨大結節頂點下方15~20 mm。這時, 接骨板頭部下方的鎖定螺釘剛好可以固定肱骨頭內下方骨塊, 起支撐鋼板作用。一般為了獲得固定的牢固性, 向肱骨頭內擰入5~7枚鎖釘。透視下鉆孔, 鎖釘的尖端應距肱骨頭軟骨約5~10 mm。其中3枚安放于肱骨頭下部, 可防止骨質塌陷造成的內翻畸形。固定肱骨干的螺釘均固定雙層皮質。一般需要6~8個皮質。四部分骨折操作過程中的困難在于復位肱骨頭與肱骨干, 維持其頸干角及糾正肱頭的旋轉移位。復位肱骨頭后, 以克氏針交叉固定維持頸干角。用不可吸收縫線以“8”字張力帶固定大小結節。縫合肩袖的腱性組織于鈦板周邊的微孔作為輔助固定。仔細沖洗傷口, 放置引流管后逐層縫合。

1. 3康復鍛煉患者術后均用三角巾懸吊固定6周。第2天開始患肢肌肉等長收縮鍛煉和腕、手等主動功能鍛煉。術后6周內患側肩關節制動。6周后拍X線片及檢查肩關節的穩定性, 可逐漸增加肩關節主動及被動功能鍛煉。12周后拍X線片復查, 如骨折達到臨床愈合標準, 可進行肩關節抗阻力下的功能鍛煉。

1. 4統計學方法32例患者均有18個月以上的臨床及X線隨訪結果。采用Constant-murley表評價最終結果, 總值100分。90分以上為優, 80~89分為良, 70~79分為中, 70分以下為差。

2結果

32例患者均獲得18個月以上的隨訪, 平均隨訪35個月, (18~62)個月。患者均無內固定失效、肩峰撞擊、內固定脫出、骨折端移位等并發癥。所有骨折均獲得了臨床及X線愈合。影像學顯示骨折愈合時間平均為(2.5±0.35)個月。22例患者獲得解剖復位, 其余10例患者功能復位。2例患者術后進展為肱骨頭缺血壞死, 1例為四部分骨折, 1例為三部分骨折合并肱骨頭脫位。按照Constant-Murley評分進行療效評價, 22例優(69%), 5例良(16%), 4例中(12%), 1例差(3%)。

3討論

肱骨近端骨折是老年人最常見的三種骨折之一。由于肱骨近端的解剖和生物力學方面的復雜性, 外科醫生在處理肱骨近端的移位骨折時面臨多方面的挑戰。首先, 前臂的重力、肩袖和胸大肌附著于骨折的大小結節骨塊上的牽拉力導致骨折塊分離。其次, 肱骨近端血運極易受損, 外科手術往往需要廣泛的軟組織剝離, 這增加了肱骨頭缺血壞死和骨折不愈合的概率。再者, 老年人肱骨結節和肱骨頭的骨質疏松使獲取牢固內固定的難度增大。肱骨近端鎖定鋼板較好的解決了以上問題。其原理是將螺絲釘與鋼板通過錐形螺紋鎖定, 形成一體, 鋼板與骨形成一個框架結構。同時, 由于鎖定螺釘間相互成角, 增加了抗拔出的阻力, 大大增加了其在骨質疏松骨骼中的抓持力, 提供了足夠的穩定性。鋼板螺孔內螺紋同螺釘尾外螺紋鎖定成整體, 具有較好的錨合、抗壓、抗拉、抗旋轉、抗拔出能力, 特別適用于骨質疏松和粉碎性骨折, 為早期功能鍛煉提供了保證, 符合BO原理［1］。在鋼板與皮質之間允許存在一定空隙, 不游離骨膜, 破壞軟組織少, 較好地保留了骨折處的血液循環, 并能利用碎骨片上軟組織與周邊組織或鋼板近端上的小孔縫合, 維持肱骨頭的完整性。鋼板位于大結節頂點下15~20 mm, 降低了術后肩峰撞擊癥發生的概率, 也可使接骨板頭部下方的鎖定螺釘剛好可以固定肱骨頭內下方骨塊, 起支撐鋼板作用。本組Constant-Murley評分, 22例優(69%), 5例良(16%), 4例中(12%), 1例差(3%)。按照CMS評分標準, 85%的患者獲得了優良的治療效果。歐洲的一些文獻報道也顯示獲得了良好的療效［2］。

參考文獻

［1］ 沈超, 陸耀剛, 王秀會.肱骨近端骨折LPHP治療分析.實用骨科雜志, 2012, 18(7):636-638.

［2］ Fankhauser F, Boldin C, Schippinger G, et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus.Clin Orthop Relat Res, 2005(430):176-181.

［收稿日期：2014-04-09］

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