基于患方視角的北京市村落醫患信任現狀調查

鄧曉曉 席修明 王曉燕 楊 佳 馬 曉

首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京，100069

信任是一種狀態，即事先確信相關主體不會做出不利于甚至有害于自己行為的一種預期判斷及其心理狀態、交往狀態。醫患信任是基于醫患雙方的一種特殊的信任關系，患者信任醫生，醫生理解患者，醫患雙方互相信任、互不設防[1]。醫患信任是醫患關系中最活躍的因素，它是和諧醫患關系的重要保證，是醫療實踐活動順利開展的前提[2]。然而，隨著我國由傳統農業社會向現代工業社會的轉型，社會整體信任水平下降。在此背景下，醫患信任作為一種特殊的信任關系，必然要受到整個社會環境的影響。

為了解村落醫患信任及醫患關系現狀，課題組選取北京市具有一定代表性的H區作為研究現場，于2013年7-8月，分別在H區B鎮、Q鎮及C鄉圍繞村落生活、醫患信任、衛生政策、執業風險等內容進行實地觀察。本文主要從患者角度來描述醫患信任現狀，并探討增進村落醫患信任的措施。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

研究對象分為3類：管理者、醫方和患方，其中管理者包括鄉鎮衛生院管理者和村干部各12人；醫方包括鄉鎮衛生院醫務人員和鄉村醫生各12人；患方包括村級患者和鄉鎮一級患者各24人。本文的主要研究對象為村級患者。

1.2 研究方法

課題組于2013年7-8月在H區按地理位置及經濟發展狀況，分層抽取B鎮、Q鎮及C鄉共3個鄉鎮12個行政村，運用參與式與非參與式觀察相結合的方式進行實地觀察。

1.3 統計學方法

實地觀察定性資料采用Excel進行轉錄、分類、匯總，用頻率、均值、標準差等進行描述性分析。

2 結果

2.1 村民基本情況

24位被訪村民的基本情況見表1。調查對象女性比男性稍多；60歲及以上者達到50%，小于40歲者僅占4%，年齡普遍偏高。小學及以下學歷者多于40%，初高中學歷者超過50%，無大專及以上學歷者。調查對象均參加了醫療保險，以新型農村合作醫療(新農合)為主，參險率達90%以上，無人參加社會醫療保險。

表1 村民基本情況

注：有的村民參加一種以上保險；參加醫療保險中的其他項為相關村民參加的城鎮職工醫療保險。

2.2 村民對各類醫療機構醫務人員信任現狀

實地觀察中，24位村民采用5分制的形式分別評價了對城市大醫院醫生、鄉鎮衛生院醫生及鄉村醫生的信任程度。統計結果顯示，村民對各類醫務人員的信任程度均在中等偏上水平，但村民對鄉鎮衛生院醫務人員的信任程度為(3.438±1.192)分，明顯低于其對城市大醫院醫生的(4.042±0.624)分和鄉村醫生的(4.042±1.042)分。

2.2.1 村民對鄉村醫生的信任。24位村民均認為自己與鄉村醫生的醫患關系良好，其中18人(75%)認為村民與鄉村醫生的醫患關系“挺好的”，6人(25%)認為醫患關系一般。在大多數被訪村民看來村民是信任鄉村醫生的，但也有少數被訪村民反映鄉村醫生醫術有限、醫療資源欠缺，所以村民對他們的信任度可能比較低。

村民對鄉村醫生的信任評價高達4分，與城市大醫院醫生得分相當，而明顯高于鄉鎮衛生院醫生得分。在村衛生室醫療條件及村醫技術不及其他兩級醫療機構的前提下，熟悉是村級信任主要的因素。24位村民均認為村醫行醫幾十年，對自己家庭情況很熟悉。村民與村醫醫患信任建立的最主要渠道就是彼此熟悉。村民對鄉村醫生的這種信任，屬于社會背景相似型信任，即醫務人員與患者有相似的成長背景，彼此熟悉而產生信任。

距離近(16人次)是鄉村醫生相較于其他醫療機構醫務人員最大的優勢。在村落交通不發達的背景下，村衛生室設在村中，極大方便了村民就近就醫。此外，由于距離近，鄉村醫生還可以提供隨叫隨到的出診服務。距離優勢在方便村民就醫的同時，無形中影響著村民對鄉村醫生的信任評價。

然而，鄉村醫生技術水平低(6人次)、村衛生室儀器設備缺乏(8人次)、不能報銷(3人次)、藥品不全(1人次)、服務項目少(1人次)降低了村衛生室日常門診量，制約村衛生室功能的發揮，也必然在一定程度上削弱村民對鄉村醫生的信任。

2.2.2 村民對鄉鎮衛生院醫生的信任。調查分析顯示，村民對鄉鎮衛生院醫生的信任評價最低。與村衛生室相比，鄉鎮衛生院醫生與患者不夠熟悉；與城市大醫院相比，鄉鎮衛生院醫療條件較差，醫務人員技術水平欠佳。

觀察發現，多數被訪村民(87.50%)對鄉鎮衛生院醫生不熟悉，只有5名村民在鄉鎮衛生院有特別信任的醫生，見表2。對比發現，有熟悉的鄉鎮衛生院醫生的村民均表示有特別信任的鄉鎮衛生院醫生。而有村民反映鄉鎮衛生院醫生流動性強，導致患者與醫生難以熟悉。

表2 村民與鄉鎮衛生院醫生的熟悉、信任情況 n(%)

從村民的回答總結出，醫術不高是村民不信任鄉鎮衛生院醫生的主要原因。鄉鎮衛生院醫生年齡呈現年輕化，本次所觀察的12名鄉鎮衛生院醫生，年齡小于30歲者占1/2，50歲及以上者僅占1/6，平均年齡為36歲，年齡最小者23歲。技術水平不高是這些年輕醫生的普遍特點。

2.2.3 村民對城市大醫院醫生的信任。城市大醫院在人力資源和醫療資源等多方面具有村衛生室和鄉鎮衛生院無可比擬的優勢，從理論上講其更容易贏得患者的信任。因為醫生技術高、專業，儀器設備先進，服務態度好，大多數村民(20人次)對城市大醫院醫生做出的診斷和治療方案有信心。但也有少數村民(4人次)對大醫院的大檢查、大處方表示不信任。

雖然大多數村民信任大醫院醫生，但他們(16人次)也認為城市大醫院的醫生把自身的利益看得更高。醫生看重自身利益主要表現在3個方面：①做過多沒必要的檢查，老百姓無法承受；②開太多藥物，藥品費用過高；③醫生收取紅包。

3 討論

本調查顯示，村民與各類機構醫務人員之間的醫患信任程度均處于中等偏上水平，村民對鄉鎮衛生院醫生的信任程度又明顯低于其對城市大醫院醫生和鄉村醫生的信任程度。與此同時，影響各類醫療機構醫患間信任的潛在因素仍然存在，村民最常反映的有村衛生室醫療設備設施、村醫醫術，鄉鎮衛生院醫生的醫術、服務態度、責任心，城市大醫院醫生的醫德、服務態度等。

盡管各類醫療機構的功能定位不同，患者對各類醫療機構的期許、信任度不同，但影響醫患信任的主要因素是醫技、醫德。對于維系村民健康的三級醫療衛生服務網網底的村衛生室來說，在提供村民信任、保障村民健康方面起著重要的作用。醫患信任的主體不是單方的，醫患信任危機產生的原因也不應單純歸咎于某一群體、某一因素，它是多方面復雜因素共同作用的結果。所以，若要消除醫患信任危機需從多方面著手，多方共同努力。

3.1 衛生行政部門應不斷完善政策，科學進行衛生體制改革

從政府層面來講，政策制定與醫療衛生體制改革是其改善醫患信任危機的努力方向。①支持村衛生室的建設，根據村民不斷增長的醫療保健需求，適時增加村衛生室人財物的投入。②規范鄉鎮衛生院對村衛生室的監管及薪酬發放，保證鄉村醫生工作質量與工作積極性。③不斷完善農村居民合作醫療體系，降低自費比例，提高農民的參保率，有效減少農民因疾病所帶來的經濟風險和負擔。④盡快將村衛生室全部納入新型農村合作醫療定點報銷范圍。調查發現，醫療機構是否在定點報銷范圍內會直接影響村民的就醫選擇，將村衛生室納入新農合定點報銷范圍可提升村衛生室的競爭力，保障其基層醫療網底功能的發揮。⑤建立下任村醫培養制度，保障村醫后繼有人。根據農村自身的發展水平和發展環境，可采取“本土化”培養的方式，即村來村去定向培養大學生或中專生[3]，保證留得住培養出的人才。

3.2 鄉鎮衛生院為村衛生室提供培訓，進行考核監督

作為上級醫療機構，鄉鎮衛生院與村衛生室來往密切。鄉鎮衛生院了解村衛生室的基本情況，在實際工作中可根據在崗鄉村醫生的需求為他們提供培訓、實習和輪轉的機會，邀請資深專家、學者下到鄉村為鄉村醫生進行實地指導講學，定期派遣鄉鎮衛生院醫護人員開展下基層服務實踐活動[4]，幫助鄉村醫生更新醫學知識、學習先進技術。作為村衛生室的管理機構，不論是從技術方面還是藥品方面，鄉鎮衛生院都要對村衛生室進行定期考核監督，并建立完善的獎懲制度，對優秀的鄉村醫生進行表彰，強化正向行為。

3.3 村委會應重視村衛生室建設，增加物質投入

村衛生室是村落必要的組成單位，是村民健康的守門人，保障其功能的發揮是村委會義不容辭的責任。村委會應增加對村衛生室的投入，改善鄉村醫生的行醫條件，如改善房屋條件，補助水電費等費用；為鄉村醫生配備必要的醫療設備，解決“巧婦難為無米之炊”的困境。村委會在為衛生室提供物質保障的同時還應加強對衛生室的監督管理，保障鄉村醫生的在崗時間及其服務質量。此外，為解決鄉村醫生后繼無人問題，村委會應為鄉村醫生選拔提供合適的后備人才。

3.4 鄉村醫生要努力提高醫療技術水平，改善服務態度

醫方作為醫患關系的主導者，是重新構建醫患信任的主要力量[5]。首先，鄉村醫生要利用上級醫療機構提供的培訓機會，認真學習，提高醫療技術水平，滿足村民基本的醫療需求，為其就近就醫提供方便。其次，在醫療服務水平有限的情況下，改善服務態度是鄉村醫生增加村民對自己信任最有效的手段。要耐心傾聽患者訴說，發現有用的診療信息，正確判斷病情，降低誤診率；按時上下班，保證村民能夠得到及時服務。

[1]樸金花， 孫福川. 醫患雙方視角下的醫患信任關系研究[J]. 中國醫學倫理學, 2013, 26(6): 772- 774.

[2]鄭大喜. 醫患誠信缺失的原因及其重構策略[J]. 現代醫院管理, 2007, 5(2): 16- 20, 28.

[3]彭迎春，王曉燕，孫詠莉，等. 村醫視角下的村衛生室生存及發展現狀分析[J]. 醫學與社會, 2012,25(3): 8- 12.

[4]李瓏，王曉燕，王辰，等. 改善鄉村醫生收入不滿意現狀的有效措施探索[J]. 中國初級衛生保健, 2012,26(11): 1- 4.

[5]沈玉梅，牛樹敏，張勇，等. 醫患信任缺乏的原因分析與信任重建[J]. 中國醫院管理, 2013,33(8): 79- 80.