利益相關者視角下的社會資本辦醫探析

李哲穎 上官輝

1 南方醫科大學人文與管理學院，廣州，510515；2 南方醫科大學教育研究與督導評估中心，廣州，510515

十八屆三中全會提出要鼓勵社會資本辦醫，不斷深化醫藥衛生體制改革，不斷緩解醫療服務供需矛盾。自2009年新醫改以來，國家相繼出臺一系列政策措施，明確指出要加快形成多元辦醫格局，鼓勵、支持和引導社會資本舉辦醫療機構。2010年12月，國務院發布《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》，從放寬準入范圍、改善執業環境和促進持續健康發展三方面細化了鼓勵政策，各地紛紛對社會辦醫開啟綠燈，推出因地制宜的措施。2013年國務院印發《關于促進健康服務業發展的若干意見》，對社會資本進入健康服務業給予許多優惠政策。可以肯定，隨著這些政策的貫徹實施，社會資本辦醫的春天必將來臨。本文將當前社會資本辦醫所凸顯的問題與利益相關者理論相結合，在闡釋分析社會辦醫現狀的基礎上提出建議。

1 社會辦醫現狀

新醫改在宏觀方面定下的基調使社會辦醫不再處于政策不明朗的環境中，經過幾年的努力，國內社會辦醫有整體加快之勢。國家衛生與計劃生育委員會的統計顯示，截至2012年底，全國有民營醫院9786家，同比增加16%；公立醫院13384家，同比減少1.17%；民營醫院占全國醫院總數的42%，社會辦醫取得了實質性進展。但在肯定成績的同時更應清醒的看到，在體現服務能力、技術水平的核心指標方面，民營醫院床位數僅占全國醫院床位總數的14%，衛生人員數占全國醫院衛生人員總數的13%，診療人次及入院人次的占比僅為10%和11%[1]。社會辦醫前景呈現一片光明，實際上卻面臨多方阻力。

1.1 公立醫院壟斷地位的影響

目前，公立醫院在我國醫療服務市場中仍占據主導地位，提供了絕大部分的醫療衛生服務，而且對資源的占有存在“馬太效應”，軟硬件設施領先的大型公立醫院更容易匯集資源，給社會辦醫造成了強大壓力。在公立醫院的強勢擠壓下，社會辦醫院發展受限，舉步維艱，在基本醫療領域僅起“拾遺補缺”的作用[2]，在非基本醫療領域也未展現做大做強的主要特色。

1.2 衛生行政部門的不公平對待

在我國，衛生主管部門既是公立醫院創辦方，又是醫院管理方，要做到對各類醫療機構一視同仁公平對待并不容易。因此不少學者認為當前社會資本辦醫的最大障礙仍是“管辦不分”，只有打破衛生部門“過度行政化”的管理體制，實行全行業無差別管理，才能有效建立一個充滿生機活力的多元醫療服務供給體系。

1.3 各項政策的限定

現實中社會辦醫尚不具備公平競爭的政策和社會環境，人員、資金、稅收、醫保、土地等系列問題還需配套措施加以解決。比如說人力資源難流動背后的編制難題、社會資本進入城市優質地段開展業務問題、營利性和非營利性社會辦醫療機構的稅收標準問題等都需要放寬政策和政府的扶持。

1.4 傳統觀念的影響

從本質上講，醫療行業是個傳統行業，名譽和信用對所有醫療機構生存發展至關重要，卻又不是一朝一夕就能贏得的。長久以來，公立醫院憑借強大的市場占有率在患者心中樹立了牢固的信譽，而社會辦醫院時常被媒體曝光的虛假廣告、虛假治療、不良經營等亂象導致患者對其信任度低下，誠信危機已成為社會辦醫發展道路上的一大軟肋。繞不過誠信之檻，社會辦醫前景堪憂。

1.5 自身發展的不足

縱觀全國，雖然社會辦醫院數量有所增長，但存在著規模普遍偏小、地區發展不平衡、技術水平和服務能力良莠不齊、醫德醫風不良等問題。據統計，全國僅有12%的民營醫院床位數達到100張以上，二級及以上民營醫院僅占其總數的5.6%，三級民營醫院平均床位數僅為同級公立醫院的一半左右；東部沿海地區的民營醫院占全國民營醫院的40%以上，中西部地區發展相對滯后[3]。社會資本進入壁壘高且管理復雜，經營壓力大，總體盈利水平低。盡管部分民營醫院擁有優越的診療環境和高端技術，但由于患者對其安全性的顧慮，行業整體公信力不高。社會辦醫還沒能改變在醫療體系中的邊緣地位，邊緣化的生存現狀與醫改規劃中的多元辦醫目標相距甚遠。

2 社會辦醫利益相關者分析

2.1 利益相關者理論及社會辦醫組織系統

“利益相關者”一詞最早由斯坦福大學研究所于1963年提出[4]，之后，得到了學術界的廣泛關注，日臻完善。1984年美國著名管理學家弗里曼在經典著作《戰略管理：利益相關者管理的分析方法》一書中對其概念作了較為全面的界定：利益相關者是能夠影響一個組織目標的實現，或者受到一個組織實現其目標過程影響的所有個體和群體。該定義從戰略管理的角度提出了一個普遍的利益相關者概念，大大拓展了其內涵。圖1即為根據利益相關者理論整理的、反映社會辦醫療機構的各利益相關者之間的關系圖。

圖1 社會辦醫利益相關者之間的關系

圖1從內外兩個角度對社會辦醫組織系統的利益相關者進行了整理，左側為內部利益相關者，右側為外部利益相關者，由此可見，任何一個組織的一個小的行動改變所涉及到的利益方都是多元復雜的。對于社會辦醫組織系統，其內部利益相關者包括出資方、醫院管理者和職工，外部則有債權人、患者、合作者及競爭者(主要指公立醫院)。此外，政府職能部門及社會主體對系統將產生重要影響。在這個關系網中，每個利益主體都希望組織在制訂戰略決策時能優先考慮自己，但不同權益主體所關心的焦點問題存在很大的差別，且往往互相矛盾，這就給組織決策者的智慧提出了考驗。利益相關者管理理論認為管理者要為綜合平衡各利益相關者的利益訴求而進行管理活動。與傳統的股東至上主義相比，該理論主張任何一個組織的發展都離不開各利益相關者的投入或參與，組織追求的是利益相關者的整體利益，而不僅僅是某些主體的利益。目前該理論已成為經濟、政治、社會管理等領域甚為流行的分析工具，尤其是在20世紀90年代后，該理論在衛生政策分析及各類型衛生機構的管理上也發揮了很好的作用[5]。

2.2 辯證看待各方相關利益

基于醫療服務市場的特殊、復雜性，本文把社會辦醫各利益相關者簡化為以下5個主要方面：公立醫院、衛生行政部門、內部醫務人員、出資方以及廣大患者。顯然，各利益方的立場、資源、能力不盡相同，通過進一步的利弊分析，可以給社會辦醫一個更準確的角色定位和職能劃分，以使其更好地發揮效用，服務市場，最終造福百姓。見表1。

表1 社會資本辦醫可行性分析

2.2.1 公立醫院與社會辦醫。在我國，公立醫院是政府舉辦的帶有一定福利性質的非營利性醫療機構，無論從資源總量、技術水平、享受的政策優惠和擁有的病源量看，公立醫院在衛生服務體系中處于絕對壟斷地位；患者仍把公立醫院作為看病就醫的首選，對其品牌信任根深蒂固，對社會辦醫造成強大壓力，導致社會辦醫的發展始終處于不溫不火的境地。

誠然，在占盡先機的公立醫院面前，社會辦醫院屬于弱勢群體，但只要確定了各自的角色定位，兩者是可共生，甚至能相得益彰的。從職能定位看，公立醫院是政府為滿足群眾重大、疑難危急疾病的治療而開辦的，提供的是價格低廉、技術適宜的基本醫療服務。而現實的醫療服務市場卻與之相背離，公立醫院幾乎包辦所有，除了基本醫療，還提供高價藥品、高端檢查和治療。因此現行政策提出要對固有利益格局進行深刻調整，使公立醫院回歸到正確的軌道上來，這樣社會辦醫院就有發展的余地。而且隨著醫師多點執業制的全面施行，公立醫院優質的衛生人力資源還能給社會辦醫提供強大的人力保障和智力支持。同樣，社會辦醫的發展是實踐前衛生部長陳竺強調的“公立醫院改革要堅持公益性、發揮積極性，兩者相輔相成，決不能顧此失彼”這一目標的捷徑。一方面，其可通過與公立醫院合理的分工，緩解資源緊張現狀，使公立醫院回歸公益性；另一方面，社會辦醫的壯大還能對公立醫院形成有效制衡，發揮“鯰魚效應”，通過公平充分競爭，倒逼其深化改革，提升效率。而且與公立醫院相比，社會辦醫院在法人治理結構、產權制度改革、資本運作和市場管理上更有優勢[6]，還可以涉足公立醫院無法企及的一些特殊的預防、醫療、保健甚至老年健康維護等領域。

2.2.2 衛生行政部門與社會辦醫。近年來，衛生行政部門對醫療服務市場的認識有所深化，從傾注大量人、財、物包辦公立醫院到放權社會資本舉辦醫療機構，不斷縮小兩者間的待遇差距。2012年國務院發布的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃》明確指出，到2015年非公立醫療機構床位數和服務量要達到總量的20%左右；同年5月衛生部發布的《關于社會資本舉辦醫療機構經營性質的通知》規定，社會資本可按經營目的自主申辦營利性或非營利性醫療機構；7月衛生部又發布《關于做好區域衛生規劃和醫療機構設置規劃促進非公立醫療機構發展的通知》，強調區域新增衛生資源優先考慮社會資本，并進一步放寬準入范圍，社會資本有望在高端、特色、薄弱基礎服務等領域實現多元發展。毫無疑問，衛生行政部門的系列決策是符合醫療市場發展規律和廣大患者現實需求的。動員社會力量辦醫，可以彌補政府對醫療領域的投資不足，為其減負，還有助于政府部門轉變職能，由“劃槳者”變為“掌舵者”，把節約出的資源拿來做市場不能做的事情，從而實現資源利用率的最大化。

2.2.3 內部醫務人員與社會辦醫。人力資源被譽為21世紀“第一資源”，且在各類醫療機構中都發揮著舉足輕重的作用。在我國，大量高級技術人員聚焦在公立醫院，很多民營醫院都面臨人才引不進，留不住的無奈。據調查，我國民營醫院的醫務人員呈現“啞鈴狀”，一頭是老醫生，一頭是剛畢業的醫科大學生，中年技術人員嚴重缺失、人才結構的不合理拷問著民營醫院的可持續發展[7]。欣喜的是，目前的政策致力于盤活衛生人才資源，加大了公立、民營醫院的人才交流與協作，在吸引外部醫技骨干來院坐診的同時完善內部人才激勵政策，民營醫院有望在科研立項、職稱評定和繼續教育等方面與公立醫院享受同等待遇，從而提升醫務人員的積極性和歸屬感，突破社會辦醫的人才約束“瓶頸”。

2.2.4 出資方與社會辦醫。由于長期的政策限制，社會資本進入醫療領域的通道始終不暢。新醫改方案為其打開了一條綠色通道，社會資本興辦衛生事業的需求不斷釋放。只要政策實施得好，科學建立政府主導的多元衛生投入機制，支持有資質的組織或人員依法開業，社會資本這股有生力量必定能在醫療衛生領域發揮很好的作用，成為公立醫療機構的有益補充。

2.2.5 患者與社會辦醫。隨著經濟社會進入全新發展階段，城鄉患者健康需求不斷擴大并呈現多元化特點，進一步加劇了衛生資源供給約束與需求日益增長之間的矛盾，而單靠政府投資、公立醫院的運營已難以適應患者大量釋放的健康需求。推動社會辦醫進程，構建多元辦醫格局順應大勢，不但能增加醫療服務供給，縮減供求差距，還能在保障人人享有基本醫療服務的同時兼顧不同患者群體的個性化需求，給患者帶來更方便舒適的就醫環境、更先進優越的技術保證、更完善的人性化服務，使他們的健康水平全面提升。

綜上所述，在強化政府對基本醫療領域的責任，維護醫療衛生公益性的同時，還要注重發揮市場作用，統籌利用多方資源，通過市場優勝劣汰機制，促進公私醫療機構的相互合作和有序競爭，在新型醫療服務市場中實現社會辦醫的帕累托改進，提升整個系統的運作效率和服務水平，其結果是廣大患者的健康收益得以增加，看病就醫的公平性、可及性、便利性得到改善，醫療服務市場向供需均衡的理想狀態發展。國際上的衛生改革實踐無不表明，完全計劃模式導致效率低下，完全市場模式又直接影響衛生服務的公平性，因此，我國醫療服務市場應加大面向社會資本開放的步伐，并在這一過程中堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制相結合，實行有管理的市場化。

3 政策建議

3.1 明確功能定位，劃定社會辦醫的生存空間

政府應做出長遠性、戰略性的頂層設計，確定各類醫院的功能和職責。科學界定“基本醫療”內涵，在此基礎上強調公立醫院的“基本醫療”定位，基本醫療平臺。而社會辦醫則要走差異化道路，在非基本醫療范疇，以高端服務為主，上水平，上規模[8]。要積極引導有條件的醫療機構向高水平、高技術含量的大型醫療集團發展，實施品牌發展戰略，樹立良好的社會信譽和口碑。

3.2 優化公立醫院格局，拓展社會辦醫的發展空間

公立醫院是政府主辦、納入財政預算管理、不以盈利為目的、政府負責清償責任的醫療衛生服務主體。從這一定義出發，目前我國真正的公立醫院甚少，因此，政府必須下決心對部分公立醫院實行“三轉”：一是轉并，合并規模較小的公立醫院；二是轉向，部分公立醫院可轉為社區衛生服務中心；三是轉制，國有資產不占主體的轉為民營醫院。這樣，公立醫院才能按公立醫院的定義去發展，民營醫院才能按民營醫院的定位去運營，各走各的道。

3.3 落實既定政策，營造公開公平的競爭空間

要讓患者最大限度地享受醫改“紅利”，必須要政策“給力”。近年來，國家和地方在社會辦醫方面出臺了很多利好政策，大的政策環境正趨于平等，但落實力度有待加強。不少政策缺乏實施細則，所以還需完善社會醫療機構準入、評審、稅收、土地、人員等方面的規定，力求全方位、多角度優化制度環境，使民辦醫院和公立醫院在同一起跑線上競爭，如進一步放寬社會辦醫準入條件，寬進嚴管；在等級評定方面一視同仁，2011年廣東省就重新啟動了三甲醫院的評審，產生了首家三甲民營醫院；落實財稅優惠政策，非營利性社會辦醫稅收優惠要落實，對營利性醫院合理征稅；在土地規劃方面為社會辦醫預留空間，原則上不再新建或擴建公立醫院，新增衛生資源優先考慮社會資本進入[9]；健全醫師多點執業機制，使醫生由“單位人”轉變成獨立的“社會人”。從而形成公平競爭的環境。

3.4 強化自身建設，縮小負面效應發酵空間

名譽和信用是所有醫療機構生存發展的立身之本。社會辦醫要邁過誠信之檻，最重要的還是要強練內功、壯大自身。醫院的投資者和經營者要有與公立醫院錯位競爭意識，用心經營。在醫院內部建立有責任、有激勵、有約束、有活力的運行機制和管理制度，在外建立與公立醫院的合作聯動機制，從“小、散、弱”走向“專、精、優”，以實際成效消除公眾隱性歧視，贏得病人信任和市場承認。

[1]衛生部. 2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報[EB/OL].[2013-09-18]. http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201306/fe0b764da4f74b858eb 55264572eab92.shtml.

[2]劉燕，黃曉光.對我國社會資本辦醫的思考及建議[J].南京醫科大學學報，2013，10(6):523-526.

[3]劉平安，崔芳，葉龍杰.社會辦醫:別讓好政策成了花瓶[N].健康報，2013-03-08(001).

[4]顏丹丹，任建萍，衛萍，等.利益相關者博弈理論在衛生領域研究現狀與進展[J].衛生軟科學，2013，27(4):201-203.

[5]胡坤.衛生領域利益相關者分析:方法學和醫藥改革評價研究[D].山東大學，2007.

[6]蔡江南，社會資本辦醫:內外兼修方可行[N].中國醫藥報，2012-10-15(006).

[7]劉洋，王磊，劉暄.民間資本辦醫影響因素探討[J].衛生經濟研究，2011，24(6):14-16.

[8]廖海金.讓社會資本辦醫走進春天[N].中國醫藥報，2013-04-22(006).

[9]紀獻浦，高冬.對社會資本舉辦醫療機構現狀的分析[J].中國科技信息，2013，25(7):117.