鄉村醫生隊伍建設可持續發展探析

姚小飛

湖北醫藥學院思政課部，十堰，442000

鄉村醫生是具有中國特色的農村衛生工作者，隨著農村經濟體制改革和醫藥衛生體制改革的進一步深化，鄉村醫生隊伍發展出現了新的情況和問題，在此背景下，如何加強鄉村醫生隊伍建設，確保農村居民享有安全有效、方便價廉的基本醫療衛生服務成為亟待解決的問題。

1 鄉村醫生隊伍建設的重要意義

2011年7月國務院辦公廳發布的《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》明確指出鄉村醫生是具有中國特色、植根廣大農村的衛生工作者，長期以來在維護廣大農村居民健康方面發揮著難以替代的作用。

1.1 保障廣大農村居民基本醫療和公共衛生服務的可及性

農村三級醫療衛生服務網絡經歷了建立、發展和不斷改革完善3個時期，逐步探索建立了符合我國國情的農村醫療衛生服務體系，為我國提高農民健康水平做出了很大的貢獻。在深化醫療體制改革的新時期，國家高度重視鄉村醫生隊伍建設，提出了實現村衛生室和鄉村醫生全覆蓋、提高鄉村醫生服務水平等要求。以保證農民能及時得到基本醫療衛生服務和公共衛生服務，做到“小病不出村”，織牢農村三級醫療衛生服務“網底”。

1.2 縮小城鄉基本醫療衛生服務差距，促進健康公平

健康是人全面發展的前提條件，健康公平是人的基本權利。在當前深化醫藥衛生體制改革的關鍵時期，要把促進健康公平放到更加突出的位置，保證醫改成果更多更公平地惠及全體人民，提高衛生服務的公平性[1]。政府的投入和政策必須向農村傾斜，提高鄉村醫生服務水平，使農民也能及時獲得優質的醫療衛生服務資源，縮小城鄉基本醫療衛生服務差距。

1.3 緩解看病難、看病貴的問題

在農村，絕大多數健康問題可以在村衛生室解決，但由于鄉村醫生業務水平并不能滿足農民的健康需求，部分農民在患病后會選擇到大醫院去就診，導致大醫院人滿為患，資源短缺，看病難問題日益凸顯；基層醫療資源閑置，門可羅雀。同時，由于大醫院診療費用相對較高，再加上部分醫生的過度醫療，大大增加了患者的醫療負擔，這是產生看病貴的重要原因之一。加強鄉村醫生隊伍建設，提高鄉村醫生服務能力和服務水平，使大部分醫療健康問題在基層得以解決，有利于緩解看病難、看病貴的問題。

2 鄉村醫生隊伍的現狀

2.1 總量不足，隊伍不穩定

近十年來，我國鄉村醫生數量和鄉村每千人口鄉村醫生人員數總體上呈增長趨勢(見表1)，但總量不足，隊伍不穩定仍困擾著鄉村醫生隊伍的建設和發展。特別是隨著人口老齡化和生態環境變化等的影響，疾病譜發生了變化，惡性腫瘤、心腦血管病等慢性非傳染性疾病、呼吸系統疾病等常見病和多發病成為影響農村人口健康的主要疾病。這些疾病初級診治和康復大多是需要在基層以合理的價格予以解決，需要有一支數量充足、穩定的鄉村醫生隊伍滿足患者的醫療服務需求。此外，村衛生室和鄉村醫生還承擔著農村的基本公共衛生服務、轉診服務以及建立農村居民健康檔案等職責。然而，目前我國鄉村醫生數量遠遠不能滿足農村居民的醫療衛生需求，不僅如此，鄉村醫生流失現象也日益嚴重，《中國統計年鑒2013》顯示，2012年全國鄉村醫生和衛生員人數比2011年減少了3萬多，應引起有關部門的重視。

表1 鄉村每千人口鄉村醫生和衛生員數

注：數據來源于《中國統計年鑒2013》。

2.2 學歷層次和醫療技術水平有待于進一步提高

自2001年衛生部頒布《2001-2010年全國鄉村醫生教育規劃》以來，我國鄉村醫生隊伍建設有了很大的發展。截至2010年底，高職(專科)及以上學歷者占鄉村醫生總人數的比例達到10%以上，中職(中專)學歷者約占50%，為農村基層醫療衛生服務事業提供了重要的人才保障[2]。但是，隨著新農村建設的推進，農民生活水平的提高，農民的健康需求也在不斷增長，而鄉村醫生隊伍總體學歷狀況、整體素質和服務能力與農民健康需求相比還存在較大差距。

2.3 福利待遇較低，后繼力量匱乏

工作累，收入低，風險高，養老無保障，是鄉村醫生生活的真實寫照[3]。鄉村醫生年齡40-50歲者居多，按目前的政策，這些人退休后既無收入，也無養老保障。中國社科院2011年曾就“中國鄉村醫生生存狀況”展開了一系列調查，結果顯示鄉村醫生的平均年收入是14295元，而鄉村小學教師的年收入25306元，與村、鄉鎮干部的收入則更高，鄉村醫生不再是令人羨慕的職業[4]。絕大多數鄉村醫生對村醫工作很不滿意，一些年輕村醫則無奈改行。隨著年輕鄉村醫生的大量流失，鄉村醫生隊伍結構日趨老齡化。醫學院校畢業的醫學生大多數不愿去村衛生室工作，一方面是由于家庭和個人投入的教育成本高，因而對工作的期望值也高；待遇低、工作位置偏僻、影響職業發展等也是導致醫學生不愿扎根農村就業的重要原因[5]。

3 制約鄉村醫生隊伍可持續發展的原因

3.1 實行鄉村衛生服務一體化管理后，鄉村醫生面臨任務重，收入低的困境

改革開放以后，家庭承包經營為主、統分結合的雙層經營體制成為農村的基本經營制度，集體經濟實力日漸式微，已無力承擔對村衛生室和鄉村醫生的補貼，村衛生室由鄉辦或村辦轉為私人開辦，鄉村醫生也成為了自主經營、自負盈虧的個體行醫者。作為獨立的市場主體，鄉村醫生的趨利性主要表現為重治療輕預防，過度醫療現象也較為嚴重。改革開放初期，鄉村醫生的收入在農村是比較高的，鄉村醫生是一個令人羨慕的職業。隨著新型農村合作醫療制度的建立和發展，特別是為促進農村醫療衛生服務體系的發展而實行鄉村衛生服務一體化管理以后，村衛生室再一次被納入體制內，縣衛生行政部門和鄉鎮衛生院對村衛生室在規劃建設、人員準入、業務、藥械、財務和績效考核等方面承擔管理和指導的職能。鄉村醫生的任務除了疾病診療之外，還包括預防保健、計劃生育、院前急救、健康教育、慢病康復、協助新農合籌資、處置突發公共衛生事件等。鄉村醫生的收入來源于公共衛生補貼、藥品零差率補償和診療費，這些資金基本都是從財政和新農合基金中劃撥的，即使能全額發給鄉村醫生，也與他們付出的勞動、承擔的風險不相稱，更何況在很多地方還出現了層層克扣的現象，鄉村醫生真正拿到手的很少。收入水平是決定隊伍穩定性的首要因素，而鄉村醫生作為農民健康的守門人，是農村三級醫療衛生服務的網底。因此，提高鄉村醫生的收入，建立一支穩定的隊伍至關重要。

3.2 鄉村醫生面臨的醫療風險較大，醫療風險分擔機制尚未確立

醫療行業本身就是一個高風險的行業，由于鄉村醫生自身的醫療水平和服務能力的限制，醫療設備等硬件條件的不足，鄉村醫生面臨的醫療風險更大[6]，這也是鄉村醫生遭遇的自己難以克服的最大困難。一旦發生醫療糾紛，鄉村醫生微薄的收入難以獨立承擔高額的賠償費用，也不利于村民在遭受醫療損害后及時獲得合理賠償。鄉村醫生承擔的農村居民基本醫療和公共衛生服務屬于公共產品，由此產生的副產品——醫療風險，不應由鄉村醫生獨立承擔。因此，如何化解、分擔鄉村醫生面臨的醫療風險，就成為亟待解決的問題。

3.3 養老保障制度不健全，嚴重影響鄉村醫生工作的積極性

2011年7月發布的《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》提出要積極解決鄉村醫生的養老問題，但建議鄉村醫生參加新農保，這和鄉村醫生的預期差距很大。新農保堅持保基本、廣覆蓋的保障原則，因而保障水平低，這與鄉村醫生對衛生事業發展的貢獻和當前在農村衛生服務體系中承擔的重要任務不相符。盡管該指導意見也提出各地可采取補助等形式解決老年村醫的保障問題，但是沒有制度的約束，再加上很多地方財政緊張，因而除了少數比較發達的地區之外，鄉村醫生養老補貼大都成為一句空話。鄉村醫生為農村的醫療衛生事業做出了很大的貢獻，但到了年老體衰時，養老問題卻遲遲得不到解決，在有些地方甚至出現了鄉村醫生集體上訪的情況，嚴重影響了鄉村醫生工作的主動性、積極性，不利于鄉村醫生隊伍建設，也不利于社會的穩定[7〗。

4 實現鄉村醫生隊伍建設可持續發展的路徑選擇

4.1 將鄉村醫生逐步納入衛生技術人員體系，提高鄉村醫生的福利待遇

鄉村醫生是我國特殊歷史時期的產物，他們的身份是農民，經營著承包的農村集體土地，但是他們又是醫生，承擔著農村醫療衛生職責。即使在城鎮化加快發展的今天，農村仍有6億多農民，他們中的大多數人患病后首診會選擇村衛生室，當前農村大量公共衛生工作也是由鄉村醫生來完成的，農民離不開鄉村醫生的服務。然而，直到目前為止國家并沒有把鄉村醫生納入國家衛生技術人員隊伍，致使鄉村醫生沒有編制、沒有工資、沒有養老和失業保險等，不利于鄉村醫生隊伍建設的可持續發展。

現階段，鄉村醫生的工作任務繁重，幾乎沒有時間再從事農業勞動，然而微薄的收入又不足于養家糊口，同時“老無所養”的問題也始終困擾著他們。鄉村醫生的工作積極性大打折扣，鄉村醫生職業的吸引力大大降低，在現有人員流失嚴重和無新生力量補充進來的雙重作用下，鄉村醫生隊伍建設面臨可持續發展的困境。

轉變鄉村醫生農民身份，將符合條件的鄉村醫生逐步納入國家衛生技術人員隊伍，是鄉村醫生隊伍建設可持續發展的關鍵所在。盡管目前國家提出完善鄉村醫生補償和養老政策，但是并沒有頂層制度設計。筆者認為，國家應在各地實踐的基礎上，總結經驗教訓，通過頂層制度設計，確保鄉村醫生隊伍建設的可持續性。在這方面可借鑒當初民辦教師分流的做法，鼓勵鄉村醫生參加執業(助理)醫師資格考試，獲取資格證的，轉為衛生技術人員，納入鄉鎮衛生院編制統一管理；對于達到國家退休年齡的鄉村醫生，鼓勵他們退休，并根據工作年限給予一次性補償，通過財政補助和個人補繳養老保險費，把他們納入職工社會養老保險的范疇，使他們老有所養，解除其后顧之憂。對于既不符合條件未納入編制、又沒到退休年齡的鄉村醫生，可設置一定的過渡期，如10-15年，過渡期間實行“老人老辦法”，但是也要通過財政補助和個人繳費相結合，把他們納入職工社會養老保險的范疇，解決他們的后顧之憂。只有給鄉村醫生正名，完善鄉村醫生的養老保障和各種福利待遇，才能留住人才，也才能吸引人才充實鄉村醫生隊伍，并最終實現鄉村醫生隊伍的更新換代，切實提高農村的醫療衛生水平。

4.2 建立健全醫療糾紛人民調解制度和醫療責任保險制度

近年來，人民群眾不斷增長的醫療衛生服務需求與醫療服務能力之間的矛盾，人民群眾對疾病的診治期望與醫學技術的客觀局限性之間的矛盾日益突出，醫療糾紛呈上升態勢，成為影響社會和諧穩定的一大隱患。因此，迫切需要在縣(市、區)級以上設立醫療糾紛人民調解委員會，為化解醫療糾紛提供組織保障。醫療糾紛人民調解委員會調解醫療糾紛不應收取任何費用，不應以任何名義向醫患雙方索取財物，調解工作經費和人民調解員工作補貼由財政予以保障。

醫療責任保險制度的建立和完善是分散醫療風險，緩和醫患矛盾，維護社會穩定的又一安全劑。然而我國目前醫療責任保險供給數量與質量不足，只有取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構才有資格投保，因此要鼓勵保險公司開辦醫療責任保險，拓寬業務，這也有利于保險公司搶占醫療責任保險這一具有發展潛力的市場。同時按照“全面覆蓋，分類對待”的原則，對于納入鄉鎮衛生院編制的鄉村醫生，其執業風險問題納入鄉鎮衛生院職工的責任保險制度進行統一管理。至于其他在職的鄉村醫生，為了轉嫁醫療風險，他們有出資意愿，但其收入水平低，無力購買保險。醫療風險是其公益性工作的副產品，政府應通過財政投入補貼保費以及吸納社會慈善資金等來降低鄉村醫生的個人繳費水平。

推進醫療糾紛人民調解制度與醫療責任保險制度相互促進，共同發展。醫療糾紛人民調解制度的完善，可以為醫療責任保險依法、公平、合理的賠付創造一個有利的環境。而健全醫療責任保險制度，則可以將醫療糾紛人民調解的賠付責任落到實處，提高調解的效果和成功率。

4.3 加強鄉村醫生培訓工作

加強鄉村醫生培訓工作。疾病譜的變化，醫療技術的發展，要求對醫療衛生人員進行不斷培訓；鄉村醫生本身基礎較差，更需要接受再培訓。盡管國家投入大量人力、物力、財力，要求對在村衛生室執業的鄉村醫生每年免費培訓不少于2次，累計培訓時間不少于2周。但由于鄉村醫生工作量大、脫產培訓影響收入，因而積極性不高。培訓內容、教學方法選擇不當導致培訓效果不佳成為影響鄉村醫生參與培訓的意愿的重要因素。因此，應該對鄉村醫生培訓期間的收入損失給予適當補助，并選擇滿足鄉村醫生工作需要的培訓內容、運用適宜的方法開展培訓，注重提高鄉村醫生的醫德素養和業務技術水平。

要制定優惠政策，吸引優秀醫學人才到村衛生室工作。從精神上鼓勵退休醫生老有所為，繼續為國家的醫療衛生事業做出貢獻，同時從物質方面由中央和地方政府給予優惠待遇，吸引城市退休醫生到農村工作，這有助于解決城鄉醫療差距，使農民就地得到優質的醫療衛生服務。為從根本上提高農村的醫療技術水平，實現鄉村醫生的更新換代，對新進人才要嚴格要求，必須具有執業資格。同時也應納入國家衛生技術人員行列，使其擁有穩定的工資收入和養老保障，并在職稱晉升、業務培訓等方面給予適當傾斜，從而吸引醫學院校畢業生特別是全科專業的畢業生到村衛生室工作。繼續開展農村訂單定向醫學生免費培養工作，完善政策使這些未來的全科醫生充實鄉村醫生隊伍。

[1]李斌. 深化醫藥衛生體制改革[J]. 求是雜志，2013(23)：13-17.

[2]胡浩. 鄉村醫生教育規劃：2020年建立中職及以上學歷為主體的鄉村醫生隊伍[EB/OL].[2014-11-20].http://news.xinhuanet.com/edu/2013-10/28/c_117906265.htm.

[3]甘泉等. 應讓“最美醫生”過上“最美生活”[N]. 新華每日電訊，2013-03-15(4).

[4]錢矛銳，楊竹，陳永忠. 鄉村醫生運行機制存在的問題及其對策研究[J]． 醫學與哲學：人文社會醫學版，2009，30(3)：59-61.

[5]姚魁.多策并舉引導醫學生扎根基層[EB/OL]. http://www.21wecan.com/rczz/b895332058fba4c158ef3a957d661d17.html， 2013-03-05.

[6]劉培培，趙景陽. 新醫改背景下鄉村醫生面臨的困境與出路[J]. 衛生經濟研究，2013(9)：23-24.

[7]李彬，楊潔敏，李泉. 為鄉村醫生提供社會養老保障的必要性研究[J]. 醫學與哲學：人文社會醫學版，2009，30(8)：45-47.