重慶市沙坪壩區基層醫療衛生機構慢性病預防控制能力調查

李蘭馨 張 民 劉虹宏

重慶市沙坪壩區疾病預防控制中心慢病防治管理科，重慶，400038

目前，以惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病和糖尿病為代表的慢性病已成為我國居民的主要死亡原因，嚴重威脅中老年人的健康和生命安全，同時消耗大量醫療費用和衛生資源，已成為一個重要的公共衛生問題。我國現有慢性病預防控制相關工作主要由基層社區衛生服務中心承擔，其預防控制能力直接影響慢性病預防控制工作的成效。重慶市沙坪壩區以往對基層醫療機構人員配置、慢性病診療能力和工作現狀缺乏全面系統的了解。為掌握全區各社區衛生服務中心慢性病預防控制能力現狀，沙坪壩區疾控中心依托世界衛生組織基層能力培訓項目，開展全區基層醫療衛生機構慢性病預防控制能力評估調查工作。

1 資料來源與方法

1.1 調查對象

采用普查方式，將沙坪壩區承擔了慢性病診療服務的15家社區衛生服務中心全部納入調查范圍。調查采用面對面調查方式，調查對象為各社區衛生服務中心醫務科、檢驗科、公共衛生科、藥劑科科長及辦公室主任等。數據由區疾控中心慢病科科長及各社區衛生服務中心主任進行審核。

1.2 調查方法

由沙坪壩區疾病預防控制中心慢性病防治專業技術人員采用世界衛生組織基層能力培訓項目“基層醫療機構慢性病預防與管理能力評估調查問卷”進行調查，問卷內容涉及基層醫療機構在機構設置、人員、設備、藥品、醫療服務及實驗室檢測能力、慢病防控能力等方面的情況。

1.3 數據整理

數據輸入計算機進行分析處理前對所收集的全部數據作統一檢查，合格數據直接輸入，有疑問的數據及時返回各社區衛生服務中心修訂。

1.4 數據錄入和統計學分析

數據全部錄入重慶市疾控中心慢病防治所統一編制的Epidata數據庫，并采用Excel進行數據描述和分析。

2 結果

2.1 基本情況

重慶市沙坪壩區位于重慶主城西部，全區總面積396.2km2，常住人口100萬，戶籍人口79.9萬，60歲及以上老年人14.62萬。全區轄16個街道8個鄉鎮，共設立19家社區衛生服務中心，其中15家全面開展了慢性病診療服務，均為公立醫療機構，全年開診；其余4家為新建社區衛生服務中心，尚未開展臨床診療服務。調查的15家社區衛生服務中心中，6家位于城區，6家位于農村，3家位于城鄉結合部，所轄街鎮人口總數1.6-10.1萬，平均服務人口為4.5萬人，所轄面積在1到40 km2之間，平均覆蓋面積為17 km2。

2.2 慢性病管理工作人員情況

15家社區衛生服務中心共擁有慢性病防治醫護人員756人，其中?？漆t師43人，占5.69%；全科醫師244人，占32.28%；護士307人，占40.61%；公共衛生服務工作人員162人，占21.42%。

2.3 慢性病診療及輔助檢查設備配備情況

15家社區衛生服務中心的水銀血壓計、電子血壓計、氧氣瓶(或中心供氧)、體重秤、心電圖機、卷尺、霧化器、聽診器、溫度計、血糖儀等儀器設備配備率達100%，但脈搏血氧儀、洪峰流量計等配備率較低，分別為40%和0。

2.4 慢性病管理基礎服務情況

15家社區衛生服務中心均能開展大多數慢性病診療基礎醫療服務及實驗室檢查，其中吸氧、靜脈輸液、靜脈注射、肌肉注射、皮下注射、心電圖、心肺復蘇、血糖檢測等服務覆蓋率達100%，詳見表1。各中心均設置有接診危重病人的病床，在病人轉診前，具有一定的處理能力。均開展了對患者及其家屬在合理膳食、適度運動、戒煙限酒方面的健康生活方式指導，73.33%的社區衛生服務中心開展了糖尿病患者自我管理小組活動，86.67%的社區衛生服務中心開展了對糖尿病患者的胰島素使用指導等工作。

表1 社區衛生服務中心慢性病防治相關醫療服務及實驗室檢查情況(N=15)

2.5 慢性病管理藥品配備情況

15家社區衛生服務中心中腎上腺素注射液、依那普利、呋塞米、二甲雙胍、鈣通道阻滯劑、氯化鈉輸注、異丙嗪注射液、葡萄糖注射液等藥品配備率較高，達100%。阿替洛爾、吸入倍氯米松、芐星青霉素注射液、易溶胰島素、異丙托溴銨、苯氧青霉素、類固醇、沙丁胺醇注射液等藥品配備率較低，不足30%。藥品配備情況詳見表2。

表2 社區衛生服務中心慢性病管理藥品配備情況(N=15)

2.6 慢性病就診服務情況

14家(93.33%)社區衛生服務中心使用了門診登記電子信息系統平臺，能為患者提供門診記錄查詢服務。8家(53.33%)可以通過預約掛號的方式就診，6家(40%)設置了慢性病專家門診。隨機抽查調查前一天門診量，15家社區衛生服務中心門診量共計2915人次，其中心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性疾病就診共計243人次，占總就診人數的8.34%。15家社區衛生服務中心均建立了危重慢性病患者雙向轉診制度，距離轉診的上級醫療機構平均路程約11分鐘，最短的2分鐘，最長的20分鐘。14家(93.3%)社區衛生服務中心擁有救護車，承擔病人轉診服務。

2.7 慢性病管理社區支持情況

15家社區衛生服務中心均能依托社區、居委會、村委會等開展慢性病防治社區活動，包括在社區協助下開展居民健康體檢，篩查慢性病高危人群及患者，慢性病患者入戶隨訪管理、社區家庭醫生式服務、慢性病患者自我管理小組活動、社區健康知識講座、社區宣傳及義診活動等。通過與社區、居委會、村委會等的緊密合作，為轄區慢性病患者提供更及時、有效、方便的管理。

3 討論與建議

3.1 社區衛生服務機構數量不足，布局不合理，制約了慢病防治工作的開展

沙坪壩區有街鎮24個，轄100萬常住人口，設社區衛生服務中心19個，而其中開展了完善的慢性病診療及管理服務的社區衛生服務中心僅15個。按照《重慶市人民政府辦公廳關于印發〈重慶市社區衛生服務機構管理辦法〉(試行)的通知》(渝辦發〔2007〕196號)的規定，1個街道辦事處應設置1所社區衛生服務中心，該區尚未達到要求。調查的15家社區衛生服務中心所轄街鎮人口總數1.6萬-10.1萬，平均服務人口為4.5萬人，服務人口數低于西部地區平均水平(4.72萬人)[1]，但略超過全國水平(4.19萬人)和合肥市水平(3.4萬人)[1-2]；所轄面積1-40 km2，從方便和可及性角度來看，部分社區衛生服務中心布局有待進一步完善。由于部分街鎮未設立社區衛生服務中心，如果按照全區人口平均計算的話，每個中心平均服務人口6.7萬人，平均服務面積26 km2，現有社區衛生服務機構負擔較重。

自2008年開始，該區區屬15家一級人民醫院和鄉鎮衛生院逐步轉型為社區衛生服務中心，同時，考慮到資源配置和人口發展需要，逐步在人口相對密集、醫療資源相對薄弱的街鎮新設立了4家社區衛生服務中心，但是社區衛生服務中心配置仍然不能滿足實際需求。

社區衛生的發展與社會經濟的發展密不可分，中西部地區社區衛生服務開展相對較晚，政府支持力度相對較小，社區衛生服務發展相對滯后[1]，尤其是重慶市處于西部欠發達地區，面臨基礎薄弱、政府投入不足、資金短缺等問題，社區衛生服務中心實現一步到位街鎮全覆蓋存在一定的困難，這也限制了該區基層醫療機構充分發揮慢性病預防控制工作的關口作用。因此，政府應加大支持力度，以需求為導向，統籌規劃與協調區域內衛生資源配置，從而使衛生服務的供給和衛生資源的配置與慢性病防控需求相適應，滿足社區居民的基本公共衛生服務需要和需求。

3.2 社區衛生服務機構人員數量達到國家要求，但配置比例不合理，實際公共衛生服務人員不足

全區每名全科醫師服務人口為4098人，每名護士服務人口3257人，每名公共衛生服務人員服務人口6173人，按照中央編辦、衛生部、財政部等聯合下發的《關于印發〈城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見〉的通知》(中央編辦發〔2006〕96號)的要求，轄區人口每萬人至少配備2-3名全科醫師及1名公共衛生醫師，該區醫護人員數量尚能滿足基本需要，數量也高于劉秀娜等報道的重慶市主城區全科醫師、護士配置水平(全科醫師1：11227，護士1:6007)[3]，但與梁萬年等報道的全國社區衛生服務中心平均每名全科醫師服務人口2060人相比[4]，還有很大的差距，且隨著人口老齡化的加劇，社區醫生和社區護士人數都有待進一步增加。另外，全科醫師與護士比為1:1.26，與1:1的標準配置有差距，護士相對較多，全科醫師較缺乏。

目前該區社區衛生服務中心未達到100%覆蓋，如擴大社區衛生服務規模，則社區護士、全科醫師和公共衛生服務人員數量更顯不足[3]。另外，由于該區大部分醫療機構由區屬一級醫療機構轉型而來，公共衛生服務職能轉變不徹底，專職公衛人員編制未重新核定，公共衛生服務工作人員中護士所占比例大，具備公衛醫師資質的人員極少；臨聘人員多，臨聘人員因待遇、定崗定編等種種問題而出現流動。

我國自2009年開始開展國家基本公共衛生服務項目以來，項目范圍逐漸由9項擴至11項，質量要求逐步提高，而公共衛生服務工作人員數量沒有相應增加，存在人員流動性大、公衛醫師少等問題，不僅與基層衛生機構職能不相適應，也難以滿足國家基本公共衛生服務的實際需要，這已成為制約該區慢性病預防控制工作的重要因素。

3.3 慢性病診治基礎藥品配備有待加強

在藥品配備方面，社區衛生服務中心調查藥品的平均配備率僅61.5%，37.1%的藥品配備率不足50%，慢性病治療藥物配備不足。目前基層醫療機構實行基本藥物制度，所有藥物實行政府集中招標采購政策，而此次調查的35種藥物中有10種慢性病治療用藥未納入《國家基本藥物目錄》(2012版)中。

實施基本藥物制度，其目的是降低基層衛生機構在藥品上的趨利行為，解決看病貴問題，但目前情況并不盡如人意。居民80%的基本醫療需求由社區衛生服務機構提供，然而，我國的藥品按通用名統計有12000種，國家基本藥物目錄僅有307種，占藥品總數的2.56%。重慶市根據需要已增加至512種，但是仍然缺乏提供慢性病防治醫療服務所需的常用藥品，很難履行基本醫療的方便性、經濟性和連續性服務職能，尤其是大醫院因沒用或不全用基本藥物，致使大醫院診斷明確的慢性病治療藥物無法在社區獲得[5]。張研等報道的武漢市實施基本藥物制度對社區衛生服務中心的影響也顯示，實施基本藥物后50-60%的常用藥品不能供應[6]，部分社區衛生服務中心現有藥品數量不足以前的40%，社區醫師在開藥過程中，選擇性大大降低，行醫行為受到影響。因此，建議政府部門應在充分調研社區衛生服務中心基本醫療需求的基礎上調整基本藥物目錄，實施動態管理，以滿足社區群眾慢性病防治基本需求[5]。

3.4 醫療服務能滿足基本需求，但設施設備配備仍需加強

調查顯示，社區衛生服務中心在慢性病診療基礎設施配置和相關就診服務提供等方面較為完善，具備大部分調查的相關設備或儀器，也能開展調查的大部分醫療服務及實驗室檢測，能夠滿足社區慢性病患者診療基礎需要，但視力檢查、尿生化分析等常規檢查配備率未達到100%。特別是用于高血壓、糖尿病等慢性病患者并發癥早期發現所需的眼底、神經、洪峰流量測試等檢查尚不能開展。設備總體配備率高于太原市和第四次國家衛生服務調查結果[7-8]，但低于合肥市相關研究結果[9]。目前我國社區衛生服務中心的基本醫療設備情況離滿足社區衛生服務中心慢性病防控服務功能還有一定的差距，且部分設備老舊，檢測能力不高，有待于政府加強規范管理和給予更大的支持。就重慶市而言，充分發揮政府的主導地位，建立專項基金可能是更適宜的選擇。

3.5 慢性病患者社區衛生服務資源利用不足

隨機調查單日門診量發現，慢性病人就診人次僅占總就診人次的8.34%，低于貴陽市老年慢性病患者社區衛生服務利用率的20.3%[10]，該區社區衛生服務未被多數慢性病患者認可和接受，社區衛生服務資源利用不足。吳秋紅等2013年在廣州開展的慢性病患者社區衛生服務利用影響因素研究顯示，慢性病患者社區衛生服務利用率受諸多因素影響，其中家庭為非貧困戶、文化程度較高的慢性病患者社區衛生服務利用率較低[11]，這可能與這些患者追求較高層次的醫療服務有關。另外，基層醫療機構?？漆t師缺乏、技術力量薄弱、設備、藥品配備不齊，患者更愿意到二級及以上醫療機構就診及接受管理服務，加之該區二級及以上醫療機構資源較豐富，有部隊三甲醫院和市屬三級專科醫院5家、二級醫療機構8家，增加了居民到大醫院就診的方便性和可及性。因此，社區衛生服務中心一方面應加大宣傳力度，告訴慢性病患者在社區衛生服務中心可獲取的健康服務，增強患者對社區衛生服務的認同感；同時，社區衛生服務機構必須致力于提高自身服務水平，加強硬件設施配備，結合自身植根于社區、方便快捷的特點，提高居民的信任度，增強綜合競爭力[12]。

[1]張明新，周瑩，方鵬騫.我國社區衛生服務中心衛生資源配置比較分析[J].中國衛生經濟,2008,27(11)：29-32.

[2]丁宏，彭松，陳守春，等.合肥市社區衛生服務機構發展現況分析[J].中國全科醫學,2008，11(3)：189-191 .

[3]劉秀娜，周娟，張翠華，等.重慶市主城區社區衛生服務資源配置狀況調查研究[J].重慶醫學，2010,39(7)：847-849.

[4]梁萬年，李靜，關靜，等.全國社區衛生服務現狀調查[J].中國全科醫學，2005,8(13)：1038-1041.

[5]趙小平，何坪，羅利剛，等.重慶市城鄉社區衛生服務能力現狀與對策研究[J].中國全科醫療，2012,15(28)：3226-3229.

[6]張研，劉義俊，夏江，等.實施基本藥物制度對社區衛生服務中心的影響[J].醫學與社會，2011,24(5)：76-78.

[7]劉妍，劉志永，劉桂芬，等.太原市社區衛生服務機構基礎配置研究[J].中國藥物與臨床，2009,9(12)：1181-1183.

[8]候志遠，孟慶躍，袁璟，等.城市社區基本醫療服務提供能力現狀研究[J].中國衛生經濟，2010,29(2)：41-43.

[9]陳守春，王元元，方建東，等.合肥市社區衛生服務機構主要資源配置及服務能力分析[J].中國全科醫學，2008,11(3):191-194.

[10]冷靜，鄧冰，胡艷文，等.貴陽城區老年慢性病人的衛生需求及社區衛生服務中心衛生資源配置狀況調查[J].中國全科醫學，2010，13(28)：3182-3184.

[11]吳秋紅，張丕德.廣州市某區慢性病患者社區衛生服務利用影響因素研究[J].數理醫藥學雜志，2013,26(1)：114-116.

[12]沈恬，程華，陳卓君，等.上海市居民社區衛生服務利用調查及影響因素分析[J].上海交通大學學報醫學版，2010,30(8)：944-947.