健康整合理論的六個基礎假設

張 亮 唐文熙 張 研

1 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，武漢，430030

在給出了建構健康整合理論的歷史理由和邏輯理由后，需要進一步給出“健康整合”理論的一些基礎性假設，這是理論構建的原始出發點，一定程度上決定了一個理論從內容到形式的各個方面。首先，是“為什么”(For what)的問題，它關乎“健康整合”的目的；然后，是“是什么”(What is)的問題，它涉及對“健康”的產品屬性的界定；再者，是“誰來整合”(Who does)和“整合什么”(Do what)的問題，它涉及的是“整合”行為的主體和對象問題；最后，是“如何整合”(How to)和“如何評價”(Where to)的問題，它涉及的是“健康整合”的方法論和評價體系問題。

1 目的假設：為什么整合

顧名思義，健康整合設定健康為整合的目的，這和“一切為了人民的健康”的宗旨是一致的。而對健康概念的界定，就是對整合理論的總體目標在微觀層面的具體描述。

早在1948年成立之初，世界衛生組織《憲章》中就指出，健康不僅是指沒有疾病和不虛弱，而且包括身體、心理、社會功能3個方面的完滿狀態；1990年世衛組織對健康的定義又新增了道德層面的因素，重新定義為在軀體健康、心理健康、社會適應良好和道德健康4個方面皆健全。在健康的四大決定因素中，醫療條件僅占8%，其他3個因素才是主導(個人生活方式60%，環境因素17%，遺傳15%)[1]。對于醫療來說，健康是個體甚至是器官和組織的事情，然而對于一個國家來說，健康是人群的事情，將健康僅僅視為保健服務系統的事情是遠遠不夠的，這是一個共識，但在現實中卻缺乏用健康作為最高觀念的統籌理論和改革設計。

整合的最終目的，不是資源利用效率的提高，也不是服務的優化，而是讓人群更平等更合理地享有健康。整合圍繞這個最高目標而展開，起碼要符合以下3個標準：①公平獲得衛生服務，確保凡是需要衛生服務的人，而不僅是能夠支付衛生服務的人，都能獲得這些服務；②提供高質量的衛生服務，以改善接受衛生服務者的健康；③防范財務風險，確保人們不會因病致貧[2]。

2 對象假設：整合什么

健康概念的外延實際上決定了“整合什么”，即可以通過它來確定整合行為處理的對象是什么，或是對什么加以整合。

目前對衛生體系的理解更多將其等同于衛生行政管理體系和醫療公衛服務提供體系之和，這種認識將許多功能密切相關的組織和體系排除在外。與以往的衛生體系相比，健康體系的外延應該更廣。

若從理論上給出較完整的梳理，外延可以從兩個方面給出：首先，從社會系統分類的廣角度來說，與人群健康有關的系統包括但不局限于以下6個方面：①以疾病預防和控制為主的公共衛生系統；②以臨床服務為主的醫療服務系統；③以心理輔導、心理救助、精神治療為主的精神健康系統；④負責籌資和支付的保險系統；⑤以政府和社會救助組織為主的醫療救助系統；⑥教育、法律、信息、文化、交通、環境等其他社會支持系統。其次，從健康產出的專業角度來說，則有3個系統：要素系統、生產系統和監管系統。要素系統包括人力、設備、藥品、材料和資金的提供組織；生產系統包括各類服務提供組織，以及產品經營及管理性工具的一些業務機構；監管體系則包括行業行政管理體制、質量監管系統、資金效益評價系統以及其他專業評價機構等。

因此，健康體系(Health Systems)可定義為與人類健康生產相關的多專業系統的總和，在現實中具體指：①衛生人力教育與培訓機構，設備藥品與材料的生產與經銷機構，臨床治療機構、社區保健服務提供機構、特殊保健服務機構、延伸性服務提供機構、專業檢查與實驗機構等服務提供組織，服務咨詢與管理機構、信息系統設計與維護機構等；②籌資機構、資金管理機構、經辦機構等；③政府監管機構與社會監管機構；④其他社會支持機構。在中國，上述機構主要涵蓋了醫學(含衛生管理)教育體系、藥品生產體系、藥品流通體系、醫療服務體系、相關醫療服務體系、醫療支持產品/服務體系(如信息、交通)、疾病防治體系、社會醫療保險體系(包括醫療救助體系)、商業醫療保險體系、行政管理體系、各類與人類健康相關的協會學會、以及與健康事業相關的社會支持機構(如醫療法律救助、心理援助等)。

3 屬性假設：整合的對象屬性是什么

不同于前面關于健康的定義，這里的“健康是什么”，是追問健康作為一種產品，明確其產品屬性對于健康整合至關重要，因為只有界定了健康的產品屬性，才能確定適宜的提供者，進而明確其責任和權利，從而劃定各提供主體在健康整合中的權力邊界。

理論上，界定產品性質應從其是否具有非排他性和非競爭性出發，因此，諸如計劃免疫、環境治理、重大傳染病預防、社會應急等應屬于純公共產品；而公共衛生服務，其中一部分如慢病管理應屬于準公共產品，傳染病、地方病治療應屬于俱樂部產品；醫療服務由于具有消費的競爭性和排他性，應該屬于私人產品。政府是否將上述服務作為福利提供給居民，是與其政治立場和總體社會政策一致的，有的國家傾向于將醫療衛生界定為私人產品，交由市場引導資源配置，而政府只把注意力集中在公平性容易喪失的議題上，如保護弱勢群體的可及性和可負擔性，如美國；有的國家將醫療作為福利提供，如俄羅斯新醫改提出的全民免費醫療，1990改革以前英國的NHS；有的界定為準公共產品，或通過代理、談判、議價、協議，向醫師團隊、醫院托拉斯或私人機構購買，如1990年以來尤其是2011年之后卡梅隆政府主導下的英國NHS改革，德國則通過社會醫療保險保障需方自由購買；更多的國家是以混合的方式在提供。需要指出的是，國家制度和政策的合理性和可持續性，不該由當屆政府來決定其正當與否，而要放到時代的客觀規律中去檢驗。在中國，基本醫療衛生制度是作為準公共產品來提供的，并且在相當長的時間里都將這樣定位，原因在于：一方面，政府沒有能力也沒有意愿把全部人群的健康作為義務包攬下來，提供完全免費的健康服務；另一方面，政府不該也不能完全退出健康產品領域，把責任、義務和利益全部讓位給市場。健康整合的提出也是基于這個假設前提的，其背后暗含的很重要的一個問題，就是整合的主體假設問題。

4 主體假設：誰來整合

由于健康整合事關頂層設計，所以掌握資源和權力最多的政府似乎不可避免地成為了健康整合最重要的主體。但需要指出的是，雖然承認政府是最重要的主體，但健康整合絕不是在整合中無條件地擴展了政府的權力邊界，使政府管得更多，同時也要避免政府成為唯一的主體。從廣義上講，由于整合中的“健康”以人群為對象，人人平等地享有健康，所以人人都應當是整合的主體：無論政府還是社會，無論醫生還是患者，任何人群缺席的健康整合都是難以想像的。

當前的醫改釋放出兩種信號，第一是市場化的信號，第二是統籌的信號。十八屆三中全會明確提出“讓市場在資源配置中起決定性作用”，希望通過對市場的重視，發揮價格機制和競爭機制的作用，“從外向內”再度“倒逼”體制機制改革。同時，改革的主導方式開始由原先的衛生部門主導、社保部門配合，逐漸轉為由發改委統籌、衛生和社保部門參與，一定程度上說明社會改革的“天花板”已經被觸及了：進入行政資源整合階段，是從社會改革開始進入政治體制改革的信號。接下來的改革模式，將是自上而下的自覺改革與從外向內的倒逼改革的結合，但是還缺乏對自下而上的自發改革的重視。重新正視市場作用的語境下，為改革更全面、立體的圖景已經打下基礎。有兩個前提要先給出：其一是對當下的衛生組織系統的重新認識，其二是對健康整合中政府和市場的邊界的重新明確。

首先，組織系統的假設在中國已經過時了至少40年，需要新的系統觀作為假設支撐。現行的地方管理和改革仍沿襲舊有思路，將衛生系統等同于機械的機器，認為用科學管理的原理進行指導，就可以獲得“理性，客觀，穩定，可預測”的結果，每當外部環境發生變化時，都由系統外的“最高管理者”來進行預測和制定對策，并層層下達給下級各個科層部門，再傳導給服務提供的主體[3]。實際上，當前體系中“自組織系統”占主流地位，存在大量“自適應主體”，表現為其行為主導機制乃是基于自身利益出發的，且其對環境的反應是先于、快于外部管理者的。這種情況下，沿用“組織”的觀點進行改革必然存在風險。由此，不難理解衛生系統傳統的從上至下的體系管理方式為何會遭遇現實的瓶頸：當居民有整合的衛生服務需求，而系統卻無法迅速采取行動組織起一種建立在本地資源條件基礎上的、供需雙方都能接受的整合服務形式時，從現有的系統內部尋找解決方案的做法就失效了，需要一個新的能夠保持適應性和內在變革動力的系統，也需要一種新的指導系統建設的理論，也即自組織系統觀點的引入[4](圖1)。從傳統科層組織系統向“組織+自組織”系統轉變，不僅會使“健康整合”中出現多元主體，也會使主體—客體關系更為多元化[5]。

其次，當前需要對政府—市場關系重新反思。十八大后，新醫改重新回到對“政府和市場”問題的討論原點上，十八屆三中全會最終確定了“市場對資源配置起決定性作用”的思路，而不再是“基礎性作用”。其實這兩個提法未必準確，但是可以代表“政府的手”將從頂層設計層面開始有意識“回縮”。然而，在頂層設計中引入市場，當然不是簡簡單單地讓社會資本進來緩解供需矛盾，資本永遠是逐利的，若不界定清楚政府到底該怎樣“讓位”，以及“讓位”多少，也即重新劃分政府和市場的邊界，仍然解決不了醫改的問題。

圖1傳統組織系統觀與“組織+自組織”系統觀

當前，在要素市場和產品市場上，政府“配置資源的手”逐漸放開，到目前為止主要產生了以下幾個明顯轉變。①用健康服務業劃分體制邊界。國務院出臺的《關于促進健康服務業發展的若干意見》(國發〔2013〕40號)中，不再忌諱投資、融資等提法，將服務業與產業緊密聯系起來，鼓勵健康產品的多樣化、辦醫主體的多元化、機構資源的集團化、管理方式的信息化。②擴大市場機制的作用邊界。市場配置資源，最重要的是讓價格機制和競爭機制真正發揮作用。價格機制上，三部委聯合發布《非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價的通知(發改價格)》(〔2014〕503號)，明確了價格機制覆蓋范圍的重要邊界，并且提法上有一個重要轉變，即明確了實行價格放開的機構主體不是基于過去營利性非營利性的劃分，而是除公立機構以外的所有非公立醫療機構，這意味著一個非常重要的調整：正視機構趨利性的合理性有助于發揮價格機制的作用，用是否政府舉辦劃定價格機制作用范圍，實際上縮小了政府的邊界，擴大了市場的作用范圍。競爭機制上，也表現出公平化的趨勢，主要轉變有：放寬合資合作醫療機構中外資持股比例限制；明確社會辦醫療機構在社保定點、專科建設、職稱評定、等級評審、技術準入等方面同等對待的政策；簡化對老年病、兒童、護理等緊缺型醫療機構的審批手續等。③一定程度上放開市場對要素的配置。一個是資本要素，鼓勵外資和社會資本進入醫療領域，不僅是服務主體，還有保險機構等支付主體，鼓勵政府以購買方式，委托商業保險機構開展醫療保障經辦服務。

5 方法假設：怎樣整合

我國衛生服務體系的分裂是長期以來的問題，當前急需對斷裂的系統和碎片化的服務現狀進行整合與重塑，轉變為功能整合的組織整體。醫改提出了聯動，但一直沒有對如何聯動做出頂層設計，在這方面，健康整合理念的提出也許有助于回答一些基礎問題。

整合的哲學釋義是：使若干相關因素合成一個新的統一整體的建構和有序化的過程[6]。世界衛生組織在2000年報告中指出人們的健康依賴于整個衛生體系的績效[7]；2001年巴塞羅那辦公室發表立場性文件，提出“Integrated Care——整合型保健，或譯整合式服務”的定義：整合服務是集診斷、治療、護理、康復和健康促進等多種衛生服務的投入、提供、管理和組織于一體的概念，是促進服務可及性、服務質量、病人滿意度和效率的一種手段[8]；在2002年的報告中又明確倡導建立以家庭和社區為中心的、以家庭醫生和護士為核心的、綜合初級保健體系以提高服務可及性，發展并充分利用高效的雙向轉診機制與二級、三級醫院服務間建立起連續的服務鏈，圍繞社區與人群需要發展起跨學科專業醫師團隊，使醫院支撐機構體系具有高彈性和良好反應性，并更好地與其他社會服務部門協作，以實現提供有成效、高效率、高質、高參與性的衛生服務的目標[9]。這是首次對什么是整合以及怎樣實現整合給出的定義。

從需方的角度來說，整合的體系應該是病人進入以后能夠自動地遵從合理流動方向的體系，但是現行的體系利用多層級和多機構衛生服務的任務卻是由病患本人及其家屬而不是這個體系來承擔的。要建立起衛生服務和社會服務的整合體系，就需要一種創新的、能夠不斷適應現實的思維模式。整合也從而因此成為重塑斷裂體系的有效方式。從供方的角度來說，好的衛生服務對病人的照護應該是整合的、持續的和無縫的，因此系統各部分聯結的目標就在于把不同的專業知識和資源以一種的合理的方式組織起來，讓患者無論是哪個時點和地點進入衛生體系，都能享受到不間斷的服務。

健康整合中，健康是目的，也是理想值，是系統調節的吸引子所在，套用中醫的說法，就是所謂“調節各系統要素，以健康為期”；路徑從上而下與自下而上的結合。從復雜系統觀點來說，整合的對象既包括要素，也包括關系。健康整合是系統工程，但并不等于說要素不重要，只是要在孤立分析要素的同時，更注重把要素放在系統中分析，關注要素和要素，以及要素和系統的關系。另外，要素在系統中的作用并非完全均衡，在特定的初始條件下，有些要素甚至是關鍵性的。健康體系是多主體(Multi-agent)、多子系統(Multi-subsystem)和多體系(Multi-system)組成的復雜系統(Complex Systems)。以往對系統或體系的研究大多基于非系統論或一般系統論，只研究其中單一要素變化的直接結果[10-11]，或多個獨立要素算術加總作用的結果[12-13]，政策制定也多基于此。然而，在現實中許多政策的執行過程也出現了事先未預料的障礙，研究者和改革者意識到：有意識地去控制(即政策執行)，往往存在大量的不確定性，從而導致改革遇到難以突破的瓶頸問題。

近年來，“衛生體系是典型的復雜系統”的觀點得到越來越多的認可，正是由于系統的復雜性才導致結果的不確定性[14]。復雜系統的不確定性來自于：①多個利益相關者的存在，導致關系是復雜的；②機制之間的作用是動態非線性的；③反饋和信息起到的作用往往被忽略。其研究方法包括控制論、非線性作用、信息論等，不同研究方法下具體理論進展不一，目前研究得較多的理論有協同理論、自組織理論、復雜網絡等。雖然目前對于復雜性的認知已經得到一定共識，但是對其研究方法在社會科學領域的運用突破較少。在復雜系統中，研究不同政策的制定或效果評價的范式如下：首先，確定與結果指標最直接相關的執行對象——單個或多個主體——作為主要研究對象；其次，先分析指定動作下同一層次元素相互作用關系的導向，再逐步往上研究主體所在的子系統/系統層次與其他同級元素之間的相互作用的方向和結果；最后，再從政策設計目標或預期結果倒推回原指定動作，必要情況下對指令進行修正。

6 價值假設：如何評價

不是所有整合指令都是外來的，實際上，由于復雜系統具有一定的自適應性和自組織性，在給定環境中，一般能通過學習和更新而自發形成較穩定的聯系方式，表現為健康體系的自整合性，這種整合的方向一般是由有優勢的一方所主導的。也就是說，當前的健康體系在一定程度上也可稱為整合的健康體系，只是一方面自發性整合的程度不高，另一方面自整合的主導方向是否朝向有利整合，需要基于特定目標給出評價。

誰獲益才能叫有利整合，即整合健康體系的方向是什么。這個問題可以從兩方面來回答：①能夠給居民提供完整的、高質量的健康，其中，完整性指的是所提供的服務必須是包括指導、預防、篩查、診斷、治療、康復、保健在內且信息完整的有管理的服

務，高質量指的是這種服務和管理應該滿足有效性、連續性、協調性、經濟性；②能夠高效并節約地提供健康，主要指服務提供體系的規劃設置、資源調配、服務性能、行為規范、激勵分配等必須是朝向第一方面，而且不會造成不必要的浪費。

然而，以上給出的規范描述，是從“理想”而不是“理論”出發的，實際上，所有圍繞促進現有體系更加整合的理論和實踐，包括方法、方式、手段、措施和途徑，都可以納入健康體系整合的研究范疇：任何能為人群提供更有效、連續、協調、經濟的服務改革，或任何能提高效率或降低成本的體系改革，都將使健康體系更加整合。

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