健康整合的內涵界定與辨析

劉文俊 唐文熙 張 研 孫曉偉 張 亮

1 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，武漢，430030

從哲學上來講，健康整合既是一種理念，也是一種范式，針對的是健康而不是疾病，是一種全服務理念，與全生命周期服務理念有相似之處。健康整合是一種完整的、系統的、連續的設計，必須圍繞人群的健康展開，是建立在以患者為中心，連續性服務、協調性服務的理論基礎上的。雖然協調和一體化這兩個概念在很多情況下可以代替“整合”一詞，但是“整合”更具有包容力、靈活性和力度，它包括被整合者的相互協調、磨合、調控、約束和限制[1]。健康整合不是目的描述而是手段描述，是一種能達到最佳的系統性能和質量產出的手段。

1 健康整合的內涵與外延

整合一詞有多種詞性。作為動詞的整合(Integrate)，指的是整合這種手段和技術；作為形容詞的整合(Integrated)，描述的是整合這種動作的目的及方向，整合是雙向的，既可以是More Integrated，也可能是Less Integrated；作為名詞層面的整合(Integration)，國內文獻更多將其等同于“一體化”，實際上該詞應該可以廣泛代表整合的全過程和更整合的結果，所以應該是“More Integrated”。

對于改革實踐來說，健康整合是強調在頂層設計中“一切從人群健康出發”的全方位概念，也是指導方針。在當前對于所有考慮效率與質量的變革中，加入服務連續、以人為中心的理念來指導變革，是健康體系改革的新思維。從概念理解來看，健康整合是一個動作，是基于健康產業產出的一系列變革的匯總，任何有利變革都可以稱為健康整合。相應的，這樣的整合動作也可以說是健康的整合，健康整合下的服務也可以稱為整合的服務，健康整合策略下的衛生服務體系也可以稱為整合的衛生服務體系。

1.1 健康整合的內涵

針對歐洲興起的服務整合潮流，世界衛生組織巴塞羅那辦公室2001年對整合型保健服務(Integrated Care)給出的定義是集診斷、治療、護理、康復和健康促進等多種衛生服務的投入、提供、管理和組織于一體的概念，是促進服務可及性，提高服務質量、病人滿意度和效率的一種手段。 該定義局限在衛生專業領域內，但實際上整合與其他社會系統的支持高度相關，因此，以“健康”作為統籌層次更高的概念，更有利于整合研究和實踐的開展。

健康整合的目標是構建更整合的健康體系(Integrated Health Systems)，為人群提供整合型的健康服務(Integrated Health Care)，三者之間是手段—過程—目的的關系。其定義包含兩個層面：從目的上說，健康整合指通過對健康體系不同層次的變革，提供更加連續、有效、協調、經濟的高質量服務，使人群更公平地享有健康結果；從手段上說，任何能使當前體系更加面向人群健康(Population Health Oriented)或以更高效的方式促成這種面向的理論、方法及實踐模式，都可以納入健康整合的范疇。

1.2 健康整合的外延

與整合服務相類似的概念有整合初級保健、共享服務、中間服務、無縫服務、連續性服務、疾病管理、病案管理、整合服務路徑、跨學科服務團隊、整合服務提供網絡等。各種不同形式的整合模式，其共同目標均圍繞促進服務的協調與連續，但視各國供方體系具體情況不同而有所側重，有的以促進臨床服務的融合為主，有的以提高資源的配置與利用效率為主。結合世界衛生組織提出的整合重點領域與世界范圍內的整合理論與實踐，本團隊將健康整合的外延總結為兩個層面11個關鍵領域。

1.2.1 要素層面的整合。①人力。又分為人力資源的整合與不同領域服務人員的整合，前者如醫學教育(制定相應指導策略、學校教育質量評價指標體系，以應對社會、衛生體制、生物醫學技術變革對于醫生培養和本碩階段醫學生教育的影響)、衛生管理人員培訓、全科醫生培養、家庭醫生和家庭護士培養(負責健康教育和訓練)，后者如跨學科醫生團隊、跨專業服務團隊、社會工作團隊、社區健康服務團隊等。②資金。又分為籌資和補償，前者如循證的籌資(促進衛生產出、效率和公平)、需求識別工具，后者如甄別支付、集團總額預付等。③服務。如整合型初級保健、社區康復護理整合、姑息治療、精神護理、醫院健康促進(院內健康促進的領域、項目及發展策略，評價指標體系)、慢性病管理服務、特殊疾病模式管理、家庭服務(家庭服務發展策略、項目、評價體系、成本控制)。④管理。如醫院管理變革(包括循證管理、醫生行為激勵、醫院績效評價、功能性基礎設施評價等)、流程再造(更連續、無縫、便捷的患者流向管理)；中間醫療護理部門、緩沖區管理以及院內外急救管理等。⑤信息。如基于患者的體檢、健康管理與醫療記錄綜合檔案、VEA信息共享網絡、病歷續寫平臺等。⑥技術。如遠程檢測與傳輸、遠程會診、遠程培訓。⑦機構。如醫療集團、管理型保健組織、責任醫療組織、整合服務提供體系、整合型服務網絡、醫療聯合體、協作醫療組織、區域協同醫療網絡。⑧藥品。如家庭藥品項目(配合家庭醫生和家庭護士)。

1.2.2 機制層面的整合。①服務聯合或機構聯合機制。如制定促進家庭服務、初級保健和醫院服務協調的策略，分析信息和轉診體系對病案管理的要求和影響，分析層級鏈接機制對促進服務可及性的影響；涉及多機構的聯合服務機制，如整合服務路徑(Integrated Care Pathway)、連續性服務路徑(Continuous Care Pathway)、連續性管理路徑(Continuous Manage Pathway)；涉及多機構聯合的管理機制，如一體化管理(如鄉村一體化、縣鄉一體化、托管)、人才共享計劃、技術協作計劃等。②制度。機制是事物或體系內部客觀存在的東西，制度是由法律規章或政府政策所強制規定的東西。制度的整合往往涉及到服務體系內部的結構和流程問題，如基層首診制度、社區守門人制度、雙向轉診制度、檢查結果共享制度等。③體制。體制整合又可以分為專業體制之間的整合及行政體制之間的整合，橫向的整合比如服務系統與支付系統的整合，相對應就有衛生計生部門與醫保部門的整合；醫學人才需求與供給的整合，相對應有衛生計生部門和教育部門的整合；社會醫療保險與社會醫療救助的整合，相對應有醫保部門和民政部門的整合；縱向的整合主要發生在專業體制內部，涉及到行政權力的垂直整合。

2 健康整合對象的系統劃分

按照系統論對要素、子系統和系統內外的劃分，健康整合可分為4個層次：①衛生體系與其他社會系統的整合，包括心理、精神等社會服務系統，信息、投資、保險、人才等要素系統，法律、文化等支持系統；②衛生系統內部子系統的整合，包括醫療子系統、疾病防控子系統、支付子系統、監管子系統等；③子系統內部要素的整合，如激勵因素、信息因素、行為因素、組織與管理因素等；④健康體系與外部環境的整合，如地理交通、人口流動、疾病變遷、經濟水平以及區域邊界關系等。

2.1 衛生系統與其他社會系統的整合

衛生系統與社會系統的整合，是指圍繞健康目標，將專業衛生系統領域與社會其他相關領域整合起來，涵蓋范圍較廣。1999年Leutz給出了基于社會系統角度的整合概念框架，廣義的健康整合是指建立起衛生服務體系與其他服務體系(護理、教育、行業服務、家庭服務)間的銜接，以提高臨床產出(臨床效果、滿意度、效率)。衛生服務系統與其他服務系統整合能發揮單純衛生服務體系難以發揮的效果。運用理念指導一系列服務組合的思路，通過與外部體系的合作提高衛生體系自身產出，如鼓勵非專業人員開展老年或慢性病患者的家庭護理[2]。

2.2 衛生系統內部子系統的整合

衛生系統子系統的整合是指針對服務體系內部的割裂，通過衛生系統內各個體系間的銜接設計，以提高衛生系統總體產出。2002年Kodner給出衛生系統的整合的概念，是指為了提高服務質量、生命質量、患者滿意度、系統效率，而在籌資、管理、組織、服務供給、臨床技術上做出的一系列創造性的連接、合作。這些方式可以是在治療活動、服務活動之中，也可以是兩者之間，需要在多類別的服務、提供形式和制度制定上做重新設計[3]。

2.3 服務系統內部要素的整合

這是狹義的健康整合，主要指醫學專業領域內的整合。2001年Gr?ne 和Garcia在WHO工作報告中提出，醫療服務整合是指從醫學服務的角度出發，將診斷、治療、護理、康復以及健康促進過程中的投入、提供、管理與服務組織協調到一起，以提高服務可及性、質量、滿意度和效率的服務理念[4]。狹義的健康整合針對一個精確的醫療過程或一個特定的服務流程，通過對患者的服務內容、流程和技術組合的裁量設計，滿足患者超出以往治療之外的綜合的照護需求。

2.4 健康體系與外部環境的整合

健康體系與外部環境的整合，實際上是指健康體系的整合方向和驅動力的問題。整合是一定環境的產物，雖然整合的方向是圍繞健康，但是由于社會經濟人口環境和技術變革的因素隨時代變遷而變化，人群對于健康的需求也在發生改變。另外，即使是健康的定義，其內涵和外延也在不斷調整。

3 健康整合相關概念辨析

國內外與整合相關的熱門詞匯有連續性服務、協同醫療、醫聯體等，在現實中均有一些圍繞上述概念的實踐，然而從其目的來說，這些都與本理論中的健康整合有一定的差別。

3.1 連續性服務、協同醫療與健康整合

連續性服務、協同式醫療和整合型健康服務三者一致的地方是有共同的目標，即為患者提供一種連續的服務，而無論各個時點上服務的提供者是誰。

連續性是服務的內在屬性，醫療服務的連續性是指居民接受的服務和管理基于疾病的合理診療上是有序、無縫和協調的。在健康整合理論提出的前期基礎研究中，認為一個連續的體系應該包括4個方面，即服務連續、人際連續、管理連續、信息連續，而對連續性服務的評價也有4個維度，即安全、有效、質量、經濟[5]。實際上，這里的連續性是特指的，主要是從疾病診療的角度來界定評判的，是服務質量的指標之一，反映的是提供體系的結構質量。而健康整合就是在兼顧資源效率的同時突出服務連續的考量，不單單是重視每一項服務本身的質量，同時兼顧基于個體診療理念下各項服務銜接的順暢程度。連續性是服務的特征，是服務提供體系努力的方向之一，而健康整合則是手段，是實現連續的路徑，反映了提供主體的行為變化。對連續性的研究重在評價，而對整合的研究重在行為原因及其關聯性，因此服務連續性評價是整合研究的出發點和歸宿，而行為主導機制和機制間的關系是整合的研究對象。實現或提高服務連續性的方式有很多，包括設計臨床服務規范、優化機構內部管理、加強機構間協作關系、合理運用激勵機制等，都可以認為是健康整合。

對于政策制定者來說，更關心的是協同問題，即系統績效問題。協同是整合發揮作用的指向和密切關注，協同效應是通過整合服務使服務更連續之后整個系統調試過后的效應產出，反映提供體系個體間的二次效率。協同績效的高低，取決于整合手段運用的效率如何。因此，對協同的研究重點關注成本效益，其成本就是整合的成本，其效益不僅包括體系結構質量，還包括資源利用的效率。

以人為中心是健康整合的出發點，也是健康整合有別于現代衛生體制改革的主體特征。從健康體系的角度出發，現代衛生體制改革關注的是體系的效率、質量與公平，其對象是衛生服務體系，側重于全社會健康產出的效率、質量或公平。而有些時候，服務體系下質量與個體服務要求的質量并不重合，如服務的連續性，提高服務連續性的改革勢必會影響服務體系整體效率、質量的提高。而健康整合正是從個體上對現代衛生體制改革考量的補充，其關注的是個體所獲得的服務，側重于所獲得服務的銜接，試圖發揮當前衛生體制改革單系統改革關注服務本身效率而損失的服務協同效果，是衛生體制改革的新方向。

3.2 資源整合、服務整合與健康整合

資源整合是指組織從自身發展戰略和市場需求出發，重新配置其擁有的或與之相關的內外資源并形成新的組織系統，以求達到1+1>2的整合效果[6]。服務整合是指通過組織、管理、籌資、臨床等方面設計一套模式和方法，為病人提供系統、連續、全方位服務的過程。

資源整合是健康整合的常規策略，服務整合是健康整合的目的而非唯一目的。健康整合通過資源的重新組合來提高供給服務間的連續性，如組建醫師團隊提供全套服務，設立全科醫生來實現醫防融合等。健康整合還包括維持服務整合的前提下提高體系服務整合的效率，如優化的資源分配、衛生技術革新等。因此，服務整合只是健康整合的某一整合過程，整合的健康服務是服務整合的最優結果，兩者實際上是過程和結果的關系。不過，服務整合要達到整合的健康服務還需要一系列支持條件，可能是單純的服務整合，也有可能是通過資源整合而帶動的服務整合，見圖1。

圖1資源整合與服務整合實現健康整合導向

3.3 健康整合與整合衛生服務體系

整合衛生服務體系也叫整合型的衛生服務體系(Integrated Delivery System，IDS)。2005年Enthoven給出了整合衛生服務體系的概念，認為整合的衛生服務系統是通過不同級別、類型的醫療衛生服務機構/醫務人員的協作、互動，以設立分院、結盟或簽訂合約等方式實現協調整合，為服務對象提供高效、安全、優質、無縫隙的一體化健康及疾病相關服務的系統[7]。2008年Edgren提出整合服務體系的首要功能是一種病人進入之后能夠符合一定流動方向的體系。

任何組織、機構都只是整合衛生服務體系中的一個組件[8]，整合的衛生服務體系在機構間進行技術銜接，開展合作，建立起整合服務提供的基礎，結合患者對整合服務的要求，最終實現整合衛生服務。換句話說，整合衛生服務體系是實現健康整合的載體[9]。

整合衛生服務體系是衛生系統子體系整合的目標，也是現代衛生系統整合后的狀態描述，整合衛生服務體系就是在健康整合理念指導下構建出以提供整合健康服務為目的的服務體系，是衛生系統子體系整合的名詞解析。而從狹義的健康整合來理解，整合的衛生服務系統又是整合型健康服務的一種有機組織形成的狀態，是指涵蓋整合型健康服務的衛生服務體系。所以說整合衛生服務體系既是一種狀態，又是一個目標。從狀態上講，任何具有整合服務特點的衛生服務體系都可以稱之為整合衛生服務體系。從目標上講，整合衛生服務體系是衛生服務體系整合的目標，是所有健康整合的服務體系終極方向，而這樣的整合衛生服務體系是不存在的，只是用于引導衛生服務體系的健康整合。

3.4 現代衛生系統與健康整合

現代衛生服務系統與健康整合的理念略有差異，現代衛生服務體系的重點在于系統健康產出的效率與質量，側重于系統總體，健康整合的重點在于提供整合衛生服務，重點在個體獲得的服務上，兩者相互重疊又有差別。健康整合明確了3個方向的目標，在居民服務的獲取上要提高整合服務的可及性，在居民健康服務供給上提高服務的質量，在居民的經濟支付上要減低醫療費用或控制醫療費用的上漲[10]。這些目標都是基于患者個體出發的，但同時又與衛生服務體系提供高效、優質、經濟的服務相近。所以說，健康整合與現代衛生服務系統并不沖突，只是在體系產出上做了新的設定。

同時，現代衛生服務體系中的很多做法都反映了整合衛生服務的思想，如家庭醫生，從全科醫學的角度為患者提供去全方位的服務；轉診服務，將機構間的合作制度化，要求不同機構間服務的連續性[11]；健康檔案，通過文字傳遞的方式將健康預防與醫療服務連接在一起。

[1]王士君,高群,王丹.城市相互作用關系的一種新模式——近域城市整合研究[J].地理科學,2001,21(6)：558-563.

[2]Leutz W. Policy choices for Medicaid and Medicare waivers[J]. Gerontologist，1999，39(1): 86-93.

[3]Kodner DL，C Spreeuwenberg. Integrated care: meaning，logic，applications，and implications——a discussion paper[J]. Int J Integr Care，2002(2): 12-21.

[4]Grone O，M Garcia-Barbero. Integrated care: a position paper of the WHO European Office for Integrated Health Care Services[J]. Int J Integr Care，2001(1): 21-36.

[5]李伯陽，葉婷，孫學勤，等.我國連續性衛生服務的概念框架探討[J].中國衛生經濟，2011，30(1)：8-11.

[6]魏來，葉婷，張亮. 衛生資源整合和衛生服務整合的比較分析[J].中國衛生政策研究，2012，5(9): 22-26.

[7]Enthoven A C，L ATollen. Competition in health care: it takes systems to pursue quality and efficiency[J]. Health Aff (Millwood)，2005(Sup):420-433.

[8]Goodwin，N. Integrated care and the management of chronic illness: reflections on the proceedings of the 8th Annual Integrated Care Conference 2008[J]. Int J Integr Care，2008(8): 51-62.

[9]吳敏，李士雪. 淺析整合型醫療衛生服務系統[J]. 醫學與哲學(人文社會醫學版)，2010，31(4): 9-10，16.

[10]Amelung V H. Hildebrandt S. Wolf Integrated care in Germany-a stony but necessary road[J]. Int J Integr Care，2012(12): 16-29.

[11]史明麗. 整合視角下我國基層衛生服務體系現狀與制度安排[J].中國衛生政策研究，2012，5(9): 28-33.