健康整合理論溯源及研究方法評價

唐文熙 張 研 施 萌 張 亮

1 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，武漢，430030

健康整合的概念起源于哲學上的整合觀點。整合(Integrate)一詞起源于拉丁文“Integer”，意思是去完成。1862年，赫爾伯特在其哲學著作《第一原理》中提出，整合是指由系統整體性及系統核心的統攝、凝聚作用，使若干相關部分或因素合成一個新的統一整體建構、序化過程的整合[1]。整合的概念暗含兩個層面：①事物之間是動態的，且相互作用；②相關事物間具有相互連結、形成整體的獨特性質。在現實中，整合是將對象視為一個系統，通過對系統內部各要素的加工與重組，使之相互聯系、滲透與協調發展，以形成“合力”的方式實現整體優化。整合的理念被廣泛應用于社會學、經濟學和政治學等領域。

“整”和“分”是一對矛盾體。整合的理念運用在衛生領域的背景正是出于對象主體過度分化而缺乏整合的趨勢：①醫學領域分科、分業化趨勢迅速發展；②衛生服務體系橫向分裂、縱向分離程度日益加深；③行業管理利益分割格局越來越鞏固。面對上述問題，20世紀之后，整合的潮流開始在理論研究和應用實踐領域推廣開來，先后推動著醫學領域和衛生體系中的科學領域理論和實踐方式轉變。

1 醫學領域從“還原”轉向“整體”

醫學科學經歷了原始的樸素整體論到基于還原論的現代分科化趨勢。在還原論的主導下，醫學將人體還原為器官、細胞、分子、基因等不同的組分進行研究，醫學的分科也隨著還原技術的發展而變得越來越精細和深入。但是，隨著科學技術的飛速發展，人們面臨著越來越巨大的挑戰，要構建和處理越來越復雜的系統，單純以還原論為基礎的科學研究局限性逐漸顯現，而研究局部及組分之間，系統與系統之間的聯系和相互作用，并且發現整體功能的突現, 成為十分重要的科研任務。可以說，正是由于分化的趨勢，導致分化本身朝向整體轉變。

隨著現代科學的哲學思想由還原論向整體論轉變[2]，現代醫學也開始從分科化的趨勢轉向系統醫學[3]。由于健康行為和健康結果之間表現為極大的不確定性，現代醫學的認知觀念越來越意識到人體的整體性和內在組織的結構性在臨床中占據更重要的地位。人體存在自組織和自適應性，其功能基于一定的結構才能發揮[4]。20世紀的科技進步，推動著基于還原論的科學研究向系統論轉變。進入21世紀后，我國一些發展較快的地區和醫學院校陸續成立了系統生物醫學研究中心，如上海交通大學系統生物醫學研究中心 、北京大學系統生物醫學研究所、上海大學系統生物技術研究所、醫科院系統醫學研究所、蘇州大學系統生物學研究中心等。

2 服務領域從分化轉向整合

在衛生體系中的科學領域，系統效率失靈是長期存在的經典問題。各個國家的醫療衛生服務體系均存在難以回避的“割裂”和“碎片”問題，制約了衛生資源的使用效率和體系績效的提高。分工和細化可以提高技術效率，帶動個體效益上升，但過度分化不僅沒有提高資源的配置效率，反而割裂了完整的生產體系，尤其是在以科層制(Hierarchy)組織為主的現代衛生體系。該體系是由若干相對獨立，并在一定程度上有關聯的組織組成。過度著眼個體利益將會使整體利益受益有限，有時甚至使整體的效益下降，整體功能的缺失，反過來又會牽制個體利益進一步發展。實際上，借用經濟學的技術效率和配置效率能夠很好地說明該觀點。技術效率代表了個體效率的增長。也就是說，隨著分工的精進會使效率均勻增長，而配置效率代表了整體效率，在分工到一定程度的時候如果不考慮總體的分配方式，那么整體反而會因為不同個體增長速率不一而受到限制(見圖1)。高度的分割會對整體目標的實現起到阻礙作用，此時必須通過整合，在分割的關系中建立聯系與控制，才能突破分工帶來的效率瓶頸。

圖1 分工對技術(個體)效率和配置(整體)效率的影響

近20年來，各國紛紛采取加強服務融合和體系整合的變革措施，以增強整合服務協調提供能力，逐漸完善整合型醫療保健(Integrated Health Care)理論。為滿足人群日益增長的多樣性、復雜性、綜合性疾病診療需求，進入21世紀以來整合服務的提供更是成為醫療衛生服務體系在改革時必須重點關注的工作，許多國家在服務領域和資源配置領域方面開始運用整合的思想，產生了大量的整合實踐模式，如在服務整合領域，出現了針對特定區域、特殊人群的一體化保健，包括社區綜合保健(Community Integrated Health Care)、老年人長期護理(Long-term Care)等；在要素資源整合領域，主要是促成多元化服務提供，如跨學科服務團隊(Multi-Disciplinary Team)、家庭醫師團隊、社會工作團隊等；在管理領域，如多機構聯合服務的整合服務路徑(Integrated Care Pathway)；在機構資源整合領域，如網絡化的服務集團IDS/IDN——Integrated Delivery System/Integrated Supply Network；還有針對服務和支付的整合，如管理型保健(Managed Care)、責任服務組織(Accountable Care Organization)；針對服務層級聯結機制的制度設計，如社區首診加雙向轉診制度(Community Gate Keeper And Referral System)等。

3 研究領域從線性轉向非線性

針對上述變化，政策與管理領域的指導思想也開始從機械論和簡單性原則向系統論和復雜性原則轉變，其研究方法也從線性更多轉向非線性。

首先，從點——面研究轉向結構性研究。以前對衛生政策的研究一般屬于非系統性研究，不關注結構問題, 直接借助數理統計等分析工具，通過單項管理政策與制度改變行為結果[5-6]。20世紀80年代，研究者開始從系統觀點的角度來看待衛生事業的改革與發展[7]。早期的系統研究依據“結構決定功能”核心思想，著眼于宏觀的衛生體系，研究相關規制與政策在其中的傳導過程，以輔助決策[8-9]，方法上主要采用數理統計、計量經濟、運籌學等，借助較完善的統計數據, 描述和研究系統結構, 并進行短期政策效果分析和預測[10-12]。這些研究借用的理論依據是一般系統論，其特點是認為系統是靜態的，研究對象之間的作用是線性的，并且缺乏反饋。

其次，從線性研究轉向復雜性研究。衛生體系存在大量的不確定性，是典型的復雜系統，如果缺乏對復雜系統中各部分復雜關系的研究，政策決策和執行將永遠處于“黑箱“之中。因此，近年來宏觀衛生政策的循證開始逐漸向復雜系統理論靠攏，方法上也采用系統動力學(System Dynamics , SD)來仿真多主體(Multi- Agent )系統的微觀行為和建立宏觀系統的概念框架。如張鷺鷺團隊(第二軍醫大學)是將復雜系統方法引入國內比較早的學者，該團隊利用系統動力學方法對復雜自適應理論進行了探索，構建了國家醫療服務系統、宏觀衛生籌資系統、城市醫療服務系統、農村衛生服務系統、公共衛生服務系統、社區衛生服務系統、衛生資源投入與利用系統等基于系統動力學的概念模型。這些模型的大部分是基于問題導向式的，由系統基本結構模塊(1個)和問題模塊(n個)組成[13]。系列模型在一定程度上有助于理解當前改革的整個圖景。但是，除了籌資模型外，由于采取定量研究方法存在很高的難度，其余模型大多停留在框架和虛擬層面。

2000年以來，國內一些高校和研究機構也成立了復雜性科學研究中心，如中科院自動化研究所系統復雜性研究中心、北京大學復雜性科學虛擬研究中心、西安交通大學公共管理與復雜性科學研究中心、上海理工大學復雜系統科學研究中心、中國石油大學復雜性科學研究中心、青島大學復雜性科研所、廣西大學復雜性科學與大數據技術研究所等。另外，從2005年開始，國家自然科學基金委員會也對衛生政策與管理領域應用復雜系統理論的研究課題表現出很高的資助興趣。

4 復雜性科學和復雜自適應理論在衛生領域的運用

復雜性科學是系統科學發展的新階段，該科學至今約有30年的發展歷程，被稱為“21世紀新科學”[14]。著名控制論和管理科學專家斯塔福德·比爾于1991年指出，舊世界的特點是需要管理事物，新世界的特點是需要處理復雜性[15]。一個系統的復雜程度可定義為內在“部門”的數量和交往強度所帶來的決策所需要的海量信息和解決問題方式的不確定性。復雜性在系統科學上的基本表現有兩方面。一是，整體不等于局部之和，大量相對簡單的組分的集合會突現出復雜的現象和功能。二是，復雜系統是秩序和不確定性的集合，即在復雜系統中，事物表現出更多的不確定性，相互之間的作用方式呈現非線性動力學特征和混沌狀態[16]。

4.1 衛生系統的復雜性

2000年，Starfield.B等人提出，系統中全部服務機構個體最優化并不意味著服務提供系統整體上的最優，機構間的孤立是出現質量危機的重要原因，即衛生系統中的機構如果各自為政會給服務帶來風險。2001年，McNeal等人指出，多組織協作與服務的連續對于改善醫療服務質量水平十分關鍵。2003年，Contandriopoulos等將質量的風險上升到了體系的風險，認為政府除了重塑衛生系統以提高效率和減少碎片化外，別無其他選擇，因此需要從更為完整的、協調的系統觀著眼。2008年，Edgren等提出醫療衛生系統是典型的的復雜系統。復雜性的主要表現是不確定性，衛生系統中的不確定性主要產生以下幾個因素。①多個利益相關者的存在，導致博弈關系復雜。②體制內行政資源控制下的機構和要素，也具有一定程度的自適應性，導致利益行為和聽命行為混雜。③要素之間的作用是非線性的，導致機制的非透明，整個系統呈現“黑箱”狀態。④反饋和信息對“控制”起到的作用往往被忽略。

復雜性的研究方法包括控制論、耗散結構理論、協同學、突變論、混沌理論、信息論、系統動力學等，可能借助的理論工具包括基于復雜科學理論的非線性系統模型和計算機模擬工具、系統動力學理論和模型、制度經濟學中關于制度變遷的動力學理論和分析工具等，不同研究方法下形成的理論運用進展不一。目前，在衛生領域運用該方法進行研究獲得較成熟的理論有：協同理論、自組織理論、復雜網絡理論等。

4.2 我國衛生研究領域對復雜性科學的運用

中國正式引入復雜性科學是在1999年，然而衛生領域引入復雜系統的觀點則更早。如龔仕明于1995年曾在復雜系統的視角下分析過衛生系統的質量管理，認為衛生系統同時具有高度分化和高度統一的特點，將系統分解為縱向上多層次管理體制，橫向上存在決策、指揮、監督、咨詢等多個功能子系統，以及醫療、預防、婦幼、教育、藥品、計劃生育和環境衛生等多個對象子系統，因此要遵循系統的復雜性、多結構和層次性，以建立多樣性的衛生質量保證系統[17]。

系統地將復雜理論引入衛生系統始于2005年后，張鷺鷺團隊借助功能強大的衛生管理實驗室對系統動力學的研究有標志性的突破，主要表現是將衛生服務系統在水平維度上分為醫療、公衛、社區、農村、籌資、宏觀等6個子系統，在垂直維度上將預期解決的問題模塊作為不定項輸入，構建出一個符合復雜系統動態耗散結構特性的“(1+n)二重維度宏觀服務體系模型”，并利用系統動力學基于問題模塊分別建立了概念模型和變量模型，例如衛生籌資的“舍本逐末”模型[18]，農村患者就醫行為選擇仿真模型等[19]。上述大部分模型仍處于概念階段，并對子系統和要素之間的互動關系缺乏分析，即未能進行實際上的“白箱”研究。實際上，復雜系統建模難度非常高，但理論模型搭建后進行具體分析時的工具運用突破則更難。

4.3 復雜自適應系統

國外在衛生領域應用較多的是復雜自適應理論(Complex Adaptive System，CAS)。該理論是復雜系統的經典之一，由美國計算機科學家Holland教授于1992年提出[20]，其核心思想是適應性造就了復雜性。該理論將系統成員作為具有自身目的、主動性和積極性的適應性主體( Adaptive Agent )，能夠在與環境以及其它主體持續不斷的相互作用中，通過“學習”或“積累經驗”不斷優化內部結構和行為方式，從而構成了整個系統演變或進化的基本動因。

瑞典北歐公共衛生學院的Lars Edgren教授是世界上最早在衛生領域運用CAS理論的倡導者。他認為，關于機構和組織的基本假設至少已經存在了50年，然而隨著現代社會科技水平的提高，時間和空間已經失去對組織天然的限制作用，這些基本假設大部分已經過時，當代衛生系統應該更加注重與環境的交換關系，以及系統內部互動關系的分析和研究工作，所以復雜適應性系統理論是衛生系統新的研究方向。

5 對復雜自適應理論的評價

CAS是跨學科理論研究的前沿，然而該理論究竟是否適用于我國體制環境，需要從兩個方面進行分析。

5.1 對假設前提適用性的分析

復雜適應性系統理論認為，系統是由若干相互作用的子系統組成的自組織體系，整個系統是一個能根據環境變化而持續自我調整的有機體，從而CAS的秩序是內生的，無需借助外部力量，即不需要最高管理者的角色。

對于這個問題，首先應該肯定我國衛生系統具有復雜性，借用適應性和自組織原理，有很多現象可以得到解釋。①各子系統或要素以競爭或合作的方式分享共同利益，從而形成了多個非線性的關鍵環節，使整個體系有一定的“涌現”性質。②決策的制定并不是建立在內部機構和部門相互作用的循證基礎上，而是建立在決策數量的總和之上，并且由于行政資源存在壁壘，各部門缺乏系統動力的意識，不能主動去適應和調整自己的行為，所以當系統出現失效時很容易出現各部門相互推諉的情況，沒有部門認為自己該負主要的責任，最后都歸結于最高設計者和體系本身的失誤。③由于我國衛生體系屬于典型的依賴最高管理者系統，所以“黑箱”的現實存在是導致在總體設計復雜系統運行機制時失效的根本原因，這也可以解釋為何從上而下的改革措施往往在底層出現執行不力的情況，甚至有可能加速系統發生崩潰的原因。

其次，應該認識到CAS理論的前提并不完全適用于我國衛生系統。這是因為不是所有主體都具有高度自適應性，也不是所有子系統都是自組織系統。當前，衛生系統還存在大量的組織系統，而且很可能這種狀況將繼續存在。CAS理論認為系統中各主體都是有學習性能的適應性有機體，能自動隨著外界環境的變化在交往作用中迅速調整自己的行為，而不需要外界設計者的規劃和幫助，這顯然不符合中國的實際情況。部分組織的行為在一定程度上依賴于指令，而非完全自發。同時，由于規制的存在，部分組織的學習能力在一定程度上是被限定的，并且由于系統中往往缺乏有效的反饋機制，導致主體意愿和實際行動很難被上層和其他主體了解到。我國的衛生系統在一定程度上依賴于外部指令的輸入，所以仍然需要最高管理者或者最高設計師這樣的角色存在，否則整個系統容易隨外部力量的強弱而發生中斷或崩潰。但是，我國從上而下式的指令和任務，雖然能幫助單個服務提供者明確自己的工作，卻無法把控主體之間的協調性，從而導致需方具有極高的“自我尋求”壓力，進而增加了系統的風險。

5.2 對研究方法和研究工具的分析

目前復雜系統論的支撐理論——非線性理論、信息論和反饋論在應用時，具有很明顯的局限性，并在分析系統的投入和產出關系時仍然存在“黑箱”現象，導致該理論無法具體指導體系運行方式的設計。許多學者都認為復雜性就是非線性，復雜性問題的研究難度，主要在于子系統之間非線性的作用機制尚無明確的分析手段。具體研究方法包括定性與定量、動態與靜態、宏觀與微觀、歷史與常態、結構與功能分析等，在社會科學領域，運用這些手段有一定的難度，因此在衛生領域運用非線性的研究方法時應該有所調整。

首先，線性和非線性的作用是交錯存在的。指令性對占據主體地位的服務組織具有一定的效力，尤其是完全依靠財政投入的一些機構，所以部分主體間作用仍然呈現簡單線性關系，整個系統中線性作用和非線性作用共存，因此對系統整體運行方式的理解需要從這個認識出發，對復雜系統的“解構”可能需要構建多個相互嵌套的模型。

其次，研究方法不一定需要完全定量化。定量研究雖然在實證研究中起著越來越重要的作用，甚至被用來評價一個研究設計是否先進，然而傳統的數理統計方法基本是基于直線思維進行的歸納與總結，而復雜系統的作用結果不一定能表現為定量上的結果，因此復雜關系的刻畫不完全依靠量化研究。隨著控制論和反饋理論的成熟，人們對要素作用方式的理解也進一步加深，但是系統各要素之間在協調性上的沖突到底如何解決，系統隨著時間產生的“惰性現象”如何解釋，目前看來利益相關者在其中起的作用十分關鍵，而動態博弈理論結合了定性和定量研究，既能符合一定的量化要求又不拘泥于方程的建立，更適合充當復雜利益中的“黑箱白化”博弈問題的研究工具。

5.3 對復雜自適應理論的借鑒

CAS理論的借鑒意義在于當一項完整的醫療過程需要不止一個獨立機構參與時，無序的狀況就容易出現。面對此種情況，CAS理論提供了一種認識整體圖景的工具，以及在建立合作時應遵循的的原則，即最好的解決思路應從人群健康的角度出發，提供整體的解決方案，而不是糾纏于其中某一個環節的失誤。同時，由于復雜系統的運行邏輯和傳統的組織管理存在根本差異，CAS也有助于管理者理解為何傳統的、從上而下的管理方式對于多機構背景下復雜任務的執行往往失效，所以管理層最好是接受復雜性的存在而不是徒勞去降低，最終的管理目標在于如何真正地實現督導復雜問題，而不是管理簡單任務。最可行的做法有幾方面。首先制定少量的、具體的目標，然后在保證系統內充分的溝通和完整反饋的基礎上，完善對績效的規定和測量。其次，根據CAS理論得出的一些結論，也可以直接運用于管理實踐中。如，Lindberg認為好的服務體系設計應該對病人的照護是協調、持續和無縫的，因此系統各部分聯結的目標在于把不同的專業知識和資源以一種合理的方式組織起來，讓患者無論是在哪個時點和地點進入衛生體系，都能享受到不間斷的服務[21]。Stenberg認為好的機構整合在于不同合作方之間能利用物質的和非物質的激勵機制激發出人的本能、知識和信任感，其關鍵之處在于識別系統各部分之間的關系，支持和發展積極關系，分析沖突和矛盾的關系；盡量避免角色僵化，將注意力放在共識上；賦予各個部分自由權，管理日常活動[22]。

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