河南省息縣基本公共衛生服務均等化現狀分析

周丹鳳 張 翔 楊 威 舒 彬 柴慎華

1華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，武漢，430030; 3河南省信陽市息縣衛生局，信陽，464000

基本公共衛生服務均等化是指每個公民都能平等地獲得基本公共衛生服務。促進基本公共衛生服務逐步均等化是實施基本公共衛生服務項目的重要內容，是根據城鄉居民的健康需要確定如計劃免疫，健康教育，孕產婦和兒童健康管理，慢性病管理等公共衛生服務項目[1]。2009年河南省息縣在世界銀行貸款和英國贈款中國農村衛生發展項目(以下簡稱衛Ⅺ項目)提供的平臺支持下，開展了政府購買公共衛生服務試點工作。經過3年的實施，形成了“政府購買、服務同質、合同管理、鄉村一體、績效支付”的政府購買基本公共衛生服務新模式，取得了顯著成效[2]。

為正確評價息縣在新模式下的基本公共衛生服務均等化水平，本文依據河南省項目辦統一制定的基本公共衛生服務項目的季度報告，從居民的健康檔案建立，健康教育，慢性病管理，兒童和孕產婦保健服務管理等12個基本公共衛生服務項目實施進度、項目資金到位、基本公共衛生服務能力3個方面深入分析了息縣在基本公共衛生服務提供過程中出現的問題，探討影響均等化目標實現的重要因素，提出相應的對策，為新一輪醫藥衛生體制改革和基本公共衛生服務均等化目標的實現提供理論支持。

1 息縣基本公共衛生服務狀況

1.1 基本公共衛生服務項目及實施進展

1.1.1 居民健康檔案建立情況。截至2012年第4季度，全縣累計建立城鄉居民健康檔案92.03萬份，建檔率96.10%；錄入電子檔案86.43萬份，公共衛生服務常住人口建檔率、電子檔案管理率均達到100.00%；檔案合格率94.98%；健康檔案動態管理比例達到98.06%，見圖1。

圖1 2012年息縣居民健康檔案管理情況

從各項主要指標變化看，健康檔案合格率由第1季度的85%上升到第4季度的94%，健康檔案動態管理率由第1季度的90%上升到第4季度的98%，說明績效考核的指導效果明顯。雖然健康檔案合格率、動態管理率逐季度增加，但健康檔案的規范管理率還需進一步提高。

1.1.2 慢性病健康管理。高血壓患者健康管理7.5萬人，總體管理率61.92%，管理患者中血壓控制率達到65%；Ⅱ型糖尿病患者健康管理1.1萬人，總體管理率38.69%，管理患者血糖控制率65%；重性精神病患者健康管理2796人，健康管理率為61.29%，管理患者中最近一次隨訪時病情穩定的患者所占比例達到65%。見表1。

表1 2012年息縣慢性病健康管理情況(%)

從Ⅱ型糖尿病患者健康管理率看，全縣的糖尿病健康管理率雖然達到河南省基本公共衛生服務績效考核指標標準(≥35%)的要求，但與高血壓和重性精神疾病的健康管理率相比還有一定差距，因此還應加強對35歲以上人群糖尿病的篩查工作。另外，重性精神疾病的管理人數和規范管理率均有所增加，但總體看來各鄉鎮進展不平衡。

1.1.3 兒童與孕產婦健康管理。全縣0-6歲兒童健康管理7.42萬名，其中接受1次及以上隨訪兒童數6.73萬名，按相應頻次要求管理的0-6歲兒童6.46萬名，管理人數較基期均明顯增加。規范管理率由基期的60.9%增加至86.9%。見圖2。

圖2 2012年息縣兒童健康管理情況

截至2012年第4季度，全縣共報告本地活產數13632名，其中孕12周之前建冊報告人數12339人，早孕建冊率為91%，較基期提高了近30個百分點。孕期接受5次及以上規范產前檢查的比例為85%，產后28天內接受過3次訪視的產婦比例為91.42%，剖宮產率為20%，剖宮產率由基期的25%降低了5個百分點。見表2。

表2 2012年息縣孕產婦健康管理情況(%)

1.1.4 其他基本公共衛生服務項目。2012年息縣新增健康教育印刷資料和音像資料309種，新設立或更新健康教育宣傳欄203個，舉辦各類健康教育講座和健康咨詢活動2124次。全縣總體預防接種建證率達到99.67%，卡介苗接種率達到99.8%。婚前體檢14220人，婚前檢查率達到81.5%。全縣共登記傳染病2396例，及時報告2396例，報告及時率為100%。全縣及時發現并報告了1次衛生監督協管事件和線索，協助開展飲用水安全、學校衛生、非法行醫巡查421次。

1.2 基本公共衛生服務經費到位及撥付情況

落實基本公共衛生服務經費是基本公共衛生服務均等化目標實現的基礎和關鍵。息縣的政府購買基本公共衛生服務新模式，在很大程度上調動了鄉村兩級開展公共衛生服務的積極性，不僅順利實施了基本公共衛生服務項目，還保證了城鄉居民公平地享有基本公共衛生服務。

1.2.1 專項經費情況。截至2012年第4季度，全縣全年基本公共衛生服務專項經費1953.37萬元，實際到位1953.37萬元，總體到位率100%。

1.2.2 資金總額預付情況。根據各鄉鎮與各醫療機構簽訂的購買公共衛生服務合同，縣衛生局預付各提供公共衛生服務醫療機構金額為1307.6萬元，占購買服務合同總額的66.9%(2011年為60.12%)；鄉對村撥付353.6萬元，占鄉級獲得合同總金額的27.04%(2011年為20.73%)。

1.2.3 基本公共衛生服務收入占總收入情況。截止2012年第4季度，全縣鄉鎮衛生院業務總收入5685.06萬元，其中基本公共衛生服務獲得收入1953.37萬元，占34.36%。

1.3 基本公共衛生服務能力

息縣現有各類醫療衛生機構411個，其中縣、鄉兩級衛生機構26個，縣級醫療衛生機構6個，鄉鎮衛生院20個，村衛生室、社區衛生服務站及疾病控制中心門診部341個。全縣縣、鄉醫療衛生機構共有各類醫療衛生人員1955人(包含臨時聘用人員624人)，其中衛生專業技術人員1405人，平均每千人口擁有衛技人員1.33人。

從衛生人員數量看，全縣鄉鎮衛生院參與公共衛生服務提供的總人數由項目實施前的64人增加到項目實施后的659人；從衛生人員結構看，服務人員中原來從事臨床服務的人員數由37人增加至目前的524人，占比從57.8%增加至79.51%。截至2012年第4季度，全縣鄉鎮衛生院每周赴現場督導及提供技術指導次數在14人次以上。鄉級衛生人員提供基本公共衛生服務平均每天約為4小時。

2 息縣基本公共衛生服務提供中存在的問題

2.1 健康檔案信息管理不嚴

建立居民健康檔案是醫藥衛生體制改革一項基礎性的工作，是10大類基本公共衛生服務的重要項目，該項目記錄了農村居民獲得基本公共衛生服務項目的基本情況，尤其是重點人群(包括0-6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者)的健康檔案能夠動態反映對重點人群規范化管理的全過程。公共衛生服務質量是以健康檔案質量管理為主要指標，因此健康檔案質量可以全面反映基本公共衛生項目服務質量[3]。然而，息縣目前基本公共衛生服務中健康檔案的考核主要還是以建立健康檔案數量為主要指標，對健康檔案動態質量管理沒有引起重視，造成居民電子健康檔案滯后，無法與紙質檔案實現同步，因此信息庫中存在很多“死檔”[4]。

2.2 基本公共衛生服務專業人才缺乏

實現基本公共衛生服務均等化，需要衛生保健人員具有較高的專業素質和專業技能[5]。由于受政府財政和編制限制，基層醫療機構專業人才嚴重缺乏，尤其在農村地區，待遇低、環境差，很多優秀衛生人才不愿意到鄉鎮衛生院或者村衛生室工作[6]。根據2006年衛生統計數據顯示，全國鄉級衛生機構中中專學歷人員占59.9%，大專及以上學歷人員只占18.5%；村級衛生機構中大專以上學歷人員僅占3.6%，沒有專業學歷僅通過在職培訓合格人員比例達到35.4%[7]。這與本研究結果一致，息縣各鄉鎮在健康檔案合格率、健康教育、老年人管理高血壓、糖尿病、重性精神病管理等方面都存在不平衡的現象，顯示出各鄉鎮的衛生機構人員學歷普遍偏低。由于鄉村醫療機構非衛生專業人員和無學歷的衛生人員數量較多，即使對他們展開了培訓，也達不到考核培訓的效果，他們還是對公共衛生服務流程、服務內容及規范要求掌握不準，造成各鄉鎮開展基本公共衛生服務項目的能力有了一定的差距。

2.3 慢性病患者管理工作薄弱

隨著農村地區經濟的發展和生活方式的變化，慢性病已嚴重威脅到農村居民的健康，并給農村居民帶來沉重的經濟負擔。據2006年中國衛生事業發展情況統計公報顯示，農村居民前4位死因均為慢性非傳染性疾病，共占死亡總人數的75.8%。尹愛田等人調查顯示，農村地區慢性病患者年人均就診費用為913.26元，自我醫療費用為180.93元，每年慢性病患者的治療費用為1013.33億元[8]。息縣慢性病患者的管理工作比較薄弱，主動篩查、隨訪、監測居民慢性病的積極性不高。原因主要在兩方面，一方面農民對慢性病普遍認識不足，治未病意識淡薄，尤其是對于無癥狀的高血壓，不注重疾病早期治療；另一方面，傳統的重醫療輕預防觀念還未轉變，地方政府又受到人力、財力、物力等因素的制約，對鄉鎮衛生院工作支持和指導力度有限，使得目前農村慢性病管理工作開展緩慢，基層醫務人員也缺乏工作的積極性和主動性[9]。

2.4 健康教育宣傳不到位

健康教育在提高居民健康素養、倡導健康的生活方式、預防和控制傳染病和慢性病等方面起著重要作用。雖然近年來息縣鄉鎮衛生院改革效果顯著，但是仍有一些鄉鎮衛生院從領導到普通員工對基本公共衛生服務項目的認識不清楚，工作落實不到位[10]。有研究顯示，只有40%的農村居民接受了傳染性結核病的免費治療，遠遠低于70%的國際平均水平，這主要是由于農村居民對國家政策的知曉率低造成的[11]。第3次衛生服務調查發現，28.3%的農村15歲以上人群健康知識是從醫生那里獲得的，而不是從健康教育工作人員處獲知[12]。大多數鄉鎮衛生室的健康宣傳工作主要是講解某種疾病的預防與治療，而較少宣傳國家基本公共衛生政策，健康講座等活動之后也沒有照片記錄，因此很多農村居民對基本公共衛生服務項目了解不夠深入。

2.5 績效考核管理亟待加強

實現基本公共衛生服務均等化是深化醫藥衛生體制改革的重點工作之一，對基本公共衛生服務的績效考核理應成為政府部門考核的重點。但目前息縣缺乏完善的績效考核信息管理系統，在實施基本公共衛生績效考核管理方面存在一定的阻力。①績效考核的主體仍局限在政府及相關部門，而農民等重要的利益相關者并沒有深度參與到績效考核中，難以得出科學、客觀的考核結果。②績效指標的適用性較差。由于有一部分鄉鎮衛生院是從縣級醫院轉型而來，其考核指標就會大量沿用縣級醫院績效考核指標體系。而實際上，鄉鎮衛生院的服務理念、內容和模式等與醫院存在很大差別。③績效考核結果利用效率不高。由于基本公共衛生服務信息化建設工作滯后，考核結果還是依靠傳統的人工方式，不便于審核和監控，也不便于政府財政補助資金分配。國外早有研究表明，衛生服務機構績效管理的有效性很大程度上取決于信息系統[13]。④績效考核的作用和價值不明顯。目前一些鄉鎮衛生院對承擔基本公共衛生服務的衛生人員采取的激勵方式與績效考核效果脫節，不利于提高基層衛生技術人員積極性和主動性。

3 促進息縣基本公共衛生服務均等化的政策建議

3.1 完善公共衛生服務體系，確保公共衛生服務行為規范

在公共衛生服務體系中，基本公共衛生服務和基本醫療服務有著同樣重要的地位，因此要充分利用息縣將居民健康檔案系統與醫院診療系統互聯互通的優勢，整合兩者的衛生資源，實現信息互通、資源共享及協調互動[14]。建立完善的公共衛生服務有效運行機制，進一步加強醫療服務體系的公共衛生服務功能，側重于重點人群的規范化管理和健康促進，改變重點人員的不良生活行為，促使良性循環，從而使公共衛生服務規范、有序、長效的開展。

3.2 加強公共衛生人才建設，提高基本公共衛生服務人員能力

加強基本公共衛生人才和重點學科的建設，大力培養公共衛生技術人才和慢性病管理人才。以國家基本公共衛生服務操作規范(2011版)為藍本，針對基本公共衛生服務提供的薄弱環節，開展專題培訓。對村衛生室人員實施分類指導，保證服務的均等和規范，切實提高基本公共衛生服務人員的綜合能力和服務質量[15]。加強對衛生人員國家醫改政策的宣傳，強化公共衛生服務全局意識和責任意識，教育引導衛生人員轉變重醫輕防的思想觀點，提高衛生人員開展基本公共衛生服務工作的主動性。

3.3 積極開展健康教育，強化群眾健康意識

制定符合本單位實際的健康教育宣傳方案，尤其注重在開展健康體檢過程中進行面對面的宣教。每年也可根據季節的變化、疾病發生的特性和重點人群，確定宣傳主題，確保健康教育達到實效，全面提高居民健康知識的知曉率和行為形成率。

3.4 深化對慢性病管理的認識，加強慢性病篩查的登記管理工作

慢性病的預防控制與管理是衛生人員最重要的職責之一，加大對高危人群和重點保健人群的周期性健康檢查，篩查出患有慢性病的患者，及時進行登記管理和治療服務，并至少每季度隨訪一次或健康檢查一次，對患者提供病情評估和健康服務指導。充分利用信息管理系統，提升綜合管理水平，規范服務行為，逐步提高慢性病管理發現率、規范化管理率和有效控制率。

3.5 強化績效考核，保障專項經費落實到位

新醫改強調改善公共醫療衛生服務體系，實施基本公共衛生服務項目內容，創新公共衛生服務績效考核體制，不斷提高基層醫療機構的基本公共衛生服務意愿和服務能力，以促進基本公共衛生服務實現均等化。結合息縣制定的績效考核實施方案，細化基本公共衛生服務的績效考核辦法，加強對村級的績效考核，針對發現的問題要及時整改，切實將績效考核結果與經濟利益掛鉤，實行多勞多得，按績效考核結果及時支付。同時，引入第三方監督，落實行政問責，形成良性激勵約束機制，達到均等化管理的目的[16]。要充分調動鄉村兩級服務人員參與工作的積極性，提升公共衛生服務規范管理水平，確保城鄉居民真正得到實惠。

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