北京市外來務工人員醫療服務需求及利用調查

郭 蕊 李勝偉 龍俊睿 劉谷凝 常文虎

1 首都醫科大學衛生管理與教育學院，首都衛生管理與政策研究基地，北京，100069；2 北京市屬高校教師發展研修基地(中國人民大學)，北京，100069

隨著我國工業化和城鎮化進程的不斷推進，人口流動已經成為現階段我國經濟、社會、人口轉型過程中的突出特征。原國家人口與計劃生育委員會流動人口司編寫的《中國流動人口發展報告2012》指出：2011年我國流動人口總量接近2.3億，占全國總人口的17%。近年來，北京市以農民工為主體的外來人口急劇增加，2006年北京市常住外來人口403.4萬人，占全市常住人口比重為25.2%[1]，2011年常住外來人口達到742.2萬人，占全市常住人口比重為36.8%[2]。常住外來人口中大部分為中低收入的農村務工人員，主要聚居在城中村和城鄉結合部，生活環境惡劣，工作時間長、壓力大，自身健康安全意識薄弱[3]。外來務工人員醫療服務問題的日漸突出引起了社會各界的廣泛關注，提高外來務工人員醫療服務利用，有利于疾病的預防和治療，更有利于他們健康水平的提高。本研究旨在通過對北京市的實地調查，分析現階段北京市外來務工人員醫療服務利用的現狀、問題及影響因素。

1 資料來源與方法

1.1 調查對象

本研究中外來務工人員界定為戶籍不在北京、以就業為目的(非農業勞作，有無組織依托不限，工作或居住在京的外來人口)，離開原居住地超過3個月的人員，農村外來人口是本次的重點研究對象，為便于進行婦幼保健方面的調查，本次調查以家庭為單位。

1.2 調查方法

于2012年5-6月采用多階段分層整群抽樣方法，在北京市先按城區和郊區分為2層，在城區抽取2個區，在郊區抽取5個區，分別為朝陽區、豐臺區、通州區、順義區、昌平區、大興區、平谷區7個區，每個區按經濟水平較好和較差各抽取1個鄉鎮，每個鄉鎮抽取1個村，每個村以家庭為單位進行調查，共調查外來務工人員431戶，1045人。經調查對象知情同意后，由經過統一培訓的首都醫科大學本科生作為調查員入戶進行面訪問卷調查。調查內容包括個人和家庭情況、健康狀況、兩周患病和門診服務利用情況以及調查前一年住院情況等。調查問卷經過課題組多次討論后形成，并經過專家咨詢會認可后展開現場調查。共發放問卷1045份，回收有效問卷1002份，有效回收率95.9%。

1.3 統計方法

使用epidata3.1建立數據庫，設計嚴格的邏輯查錯。為確保數據錄入質量，數據錄入完畢有專人對所錄數據隨機抽取5%的問卷進行復核。采用SPSS17.0進行統計學分析。采用構成比、卡方檢驗、Fisher精確卡方檢驗和Logistic回歸進行分析，P﹤0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2.1.1 人口學特征。調查的外來務工人員中，男性比例為50.9%，女性比例為49.1%；年齡分布上，平均年齡為(30.6±15.4)歲，25-44歲人員占比例最多(52.1%)；文化程度分布上，主要為初中和高中/中專/技校學歷，分別占48.3%和23.0%；平均居住時間為5.8年，居住時間5年及以上人員占66.7%(667人)，2年以下人員占12.1%(121人)；外來務工人員主要從事體力勞動和低端服務業，包括批發零售等商務服務業(43.7%)，餐飲、家政、生活服務等一般服務業(27.8%)，生產、運輸和制造業(8.5%)，建筑裝飾業(5.1%)；近1個月日累計工作時間為≥8小時者占87.7%，日累計工作時間≥10小時者占51.1%。

2.1.2 醫療保障。調查的外來務工人員中，28.8%的人員(287人)沒有參加任何類型的醫療保險；參加醫療保險的外來務工人員中，64.9%(460人)的人員參加的是家鄉醫保，在京不能報銷，9.4%(67人)的人員為城鎮職工醫保，8.3%(59人)的人員為商業保險，7.9%(56人)的人員為新型農村合作醫療(在京可報銷)，另有3.9%(28人)的人員為城鎮居民醫保，3.8%(27人)的人員有工傷保險。實際醫保覆蓋率僅為25.0%。

2.2 自評健康狀況與醫療服務利用情況

2.2.1 自評健康狀況。調查的外來務工人員中，80.0%(802人)的人員認為自己健康狀況很好或較好，僅有2.5%(25人)的人員認為自己健康狀況差或很差。對自評健康狀況很好、較好、一般、差、很差分別賦值1-5分，均值為1.7分，介于很好與較好之間。

2.2.2 醫療服務利用情況。外來務工人員兩周患病率、兩周就診率和年住院率均明顯低于全國農村人口的平均數據，兩周患者未就診率和年應住院而未住院率則明顯高于全國農村人口平均數據，醫療服務利用呈“三低兩高”現象，反映在京外來務工人員的醫療服務利用不足。見表1。

外來務工人員兩周患病人數為139人，兩周患病率為13.9%，低于2008年全國衛生服務調查農村人口的兩周患病率(17.7%)，差異具有統計學意義(P<0.01)。 71人次因患病到醫療機構就診，兩周就診率為7.1%，低于全國農村人口平均15.2%的兩周就診率(P<0.01)。有68人次雖然患病但未到醫療機構就診，兩周應就診而未就診率為48.9%，高于全國農村人口兩周應就診而未就診率，差異具有統計學意義(P<0.05)。68人患病但未到醫療機構就診，其主要原因為“自感病輕、沒有必要”(44.1%，30人)，其次為“自我醫療”(19人，27.9%)和“藥店買點小藥”(26.5%，18人)，“沒有時間”(11人，16.2%)，“經濟困難”和“費用高/收費不合理”均占比為14.7%?？梢?，外來務工人員門診醫療服務利用不足，應就診而未就診率偏高。

住院服務利用方面，49人次自報調查前一年住過院，年住院率為4.9%，低于全國農村人口(第四次國家衛生服務調查結果)6.8%的年住院率，差異具有統計學意義(P<0.05)。在住院原因方面，因病傷住院(包括疾病和損傷中毒)29人，占59.18%，比例低于全國農村人口(78.2%)；而分娩住院的為14人，占28.57%，比例高于全國農村人口(17.9%)。有27人次經醫生診斷需要住院但未住院，應住院而未住院率為35.5%，高于全國農村人口平均水平(24.7%)，差異具有統計學意義(P<0.05)?；疾『笪醋≡旱闹饕驗椤皼]有時間”(44.4%)，其次為“就診機構無床位或等待時間過長”(37.0%)和“自認無必要”(33.3%)以及“經濟困難”(18.5%)。調查最近一次的住院地點，有40.82%(20人)回到戶籍所在地住院治療，其余均在北京住院，返鄉治療占比較高，意味著在城市產生的健康損害被轉嫁到農村社會。調查不在北京市住院的主要原因，分別是“在家鄉方便”、“費用太高”、“看病手續繁瑣”。

表1 外來務工人員患病及衛生服務利用情況

2.2.3 衛生服務費用。對在京外來務工人員門診服務費用進行分析，在京外來務工人員次均門診醫療費用(272.6元)高于全國農村人口次均門診醫療費用(128元)，差異具有統計學意義(P<0.05)。住院服務費用方面，在京外來務工人員次均住院醫療費用(11506.1元)高于全國農村人口次均住院醫療費用(3685.0元)，差異具有統計學意義(P<0.001)。經分析發現，在京外來務工人員參保率不高，且有部分參保人員在京不能實現報銷，加之北京的高消費，使得其額外發生的費用較高。見表2。

表2 調查外來務工人員醫療費用分布

2.3 日常就診率的影響因素分析

國際上通常運用安德森行為模型分析醫療服務及醫療需求 ( Anderson, 1983)，該模型認為, 先決變量、使能變量和需要變量是決定醫療服務的主要因素。先決變量包括年齡、性別、種族、職業、住地及婚姻狀況等指標；使能變量指收入、教育狀況等決定經濟特征的約束變量；需要變量指決定個人醫療需求的指標[4]。根據安德森模型，并結合外來務工人員自身的特點，對先決變量(性別、年齡、婚姻狀況)、使能變量(文化程度、在京累計居住時間、近1個月平均每天累計工作時間、有無醫療保險)、需要變量(自評總體健康狀況)對在京外來務工人員日常就診率(包括門診和住院)的影響分別進行單因素分析。①婚姻狀況組：喪偶人群日?；疾『缶驮\比例最高(33.3%)，未婚人群日?；疾『缶驮\比例最低(4.6%)，各婚姻狀況組總體比較差異有統計學意義(P﹤0.05)。②平均每天累計工作時間組：15小時及以上人群日常患病后就診比例最高(33.3%)，平均每天累計工作時間小于8小時人群日?；疾『缶驮\比例最低(8.8%)，8-10小時組患病后就診比例為21.1%，10-12小時組為19.3%，12-15小時組7.5%，5組人群總體比較差異有統計學意義(P﹤0.05)。③有無醫保組：有醫保人群，日常患病后就診比例高于無醫保人群日常患病后就診比例分別為8.7%和4.9%，兩組人群總體比較差異有統計學意義(P﹤0.05)。④自評總體健康狀況組：自評總體健康狀況與日常患病后就診比例呈現出自我感覺健康狀況越好，日常患病后就診比例越低的趨勢，自我感覺健康很差組日?；疾『缶驮\率為25.0%，自我感覺健康差組日?；疾『缶驮\率為23.8%，一般組日?；疾『缶驮\率為12.6%，較好組日?；疾『缶驮\率為8.4%，很好組日?；疾『缶驮\率為4.4%，各組人群比較差異有統計學意義(P﹤0.01)。

單因素分析結果表明，婚姻狀況、平均每天工作時間、醫保狀況和自評總體健康狀況可能是影響在京外來務工人員醫療服務利用的幾個因素，據此，以這4個為解釋變量進行多因素分析并建立在京外來務工人員患者就診概率Logistic回歸模型，發現平均每天工作時間、醫保狀況和自評總體健康狀況是影響在京外來務工人員醫療服務利用的主要因素。醫保狀況，以“自費”組為對照組，“醫?！苯M患者就診率高。平均每天工作時間，以“平均每天累計工作時間大于等于15小時”為對照組，各組間患者就診率具有顯著性差異，工作時間與就診率基本成正比。健康狀況，以“很好”組為對照組，“一般”組和“差”組就診率與對照組具有顯著性差異，“一般”組患者就診率比對照組患者就診率高，“差”組患者就診率比對照組患者就診率高。見表3。

表3 調查外來務工人員患者就診率的Logistic回歸模型分析

注：ROC曲線下面積為0.674，其95%可信區間為(0.599-0.794)，當前模型的預測效果和無效模型比起來有差異；“0”為對照組；多分類變量賦啞變量進入模型，變量篩選方法為Forward LR。

3 討論

3.1 在京外來務工人員的人群特征和醫療服務利用情況

本次調查發現在京外來務工人員以青壯年為主，文化程度偏低；在京居住時間較長，呈“常住化”趨勢，多為舉家遷徙；主要從事體力勞動和低端服務業，工作時間較長；醫療保障水平低，參保意愿強烈。自評健康狀況好于實際健康狀況，健康意識相對較差，缺乏利用衛生服務的主動性。調查顯示，在京外來務工人員的兩周就診率、年住院率明顯低于全國農村人口平均水平，而兩周患者未就診比例和年應住院而未住院比例明顯高于全國農村人口。日常患病不就診的原因和兩周患病不就診的主要原因是：自感病輕，沒有必要；沒有時間；自我醫療和經濟困難。但每千人因病休工天數為131.7天，遠高于全國農村人口千人因病休工天數(97天)。從因病休工天數可以看出外來務工人員健康意識較弱，對疾病的忍受程度較高，這部分人群患病的總體情況不容樂觀。經單因素分析和多因素分析發現，工作時間長短、有無醫療保險是影響在京外來務工人員醫療服務利用的主要因素。

3.2 制約外來務工人員醫療服務利用的主要障礙

北京外來務工人員的衛生服務可及性不高存在主客觀兩個方面的制約因素，可以歸納為制度、衛生服務體系、經濟社會和個人4個方面的障礙。

制度障礙。制度的不完善、不公平是當前制約外來務工人員衛生服務利用的首要因素。①以戶籍制度為核心的城鄉二元社會福利體制依然存在。隨著市場發揮配置要素資源的基礎作用，逐步形成了人戶分離的勞動就業模式，但戶籍與福利合一的人口社會管理制度沒有同步轉變，使得外來務工人員在為首都發展做出巨大貢獻的同時，未能平等地享受首都各項公共服務和福利。②公共財政體制難以適應人口大規模流動對基本公共服務均等化的要求?！柏敊嘞蛏?、事權向下”的制度安排使得人口增加對地方政府而言，通常意味著公共服務供給和財政壓力的增大，地方政府為外來人口提高相關服務的動力不足[5]。③傳統的“政府—單位”社會管理體制難以適應人口大規模流入的需要，用人單位的社會責任趨向弱化，而基層社會管理體制發育尚不成熟，這些因素制約了服務提供。

衛生服務體系建設相對滯后。①醫療保障政策不完善，醫保異地報銷難、轉移接續難使得農民工難以享有醫療保障體系的基本權利[6]。②外來務工人員聚集區和衛生資源配置難以同時滿足轄區戶籍人口和外來人口的醫療服務需求。本次調查顯示區縣級及以下醫院是在京外來務工人員身體不適或患病后首選就診單位，而在外來務工人口聚集地區正規醫療機構衛生資源嚴重缺乏，而且由于外來務工人員工作時間長，就診時間和社區衛生服務機構的服務時間存在不一致的問題，這些因素使外來務工人員難以享受基層衛生機構便捷和相對低廉的服務。③大醫院存在掛號難、排隊等候時間長、服務態度不好、檢查多等問題，使得外來人口對正規大醫院望而卻步，只有病情嚴重時才可能去醫院看病或者回家鄉就診[4]。④外來人口聚集區正規的醫療市場供給和需求的雙不足，給了非法行醫群體很大的生存空間，非正規醫療機構存在替代效應[7]。

經濟、社會障礙。①由于外來務工家庭收入不高、家庭資源相對缺乏、消費習慣較為節約、為醫療保健支付收入的意愿偏低。②用人單位繳費成本較高，缺乏責任意識。因此農民工和用人單位都有避繳意愿，雙方很容易達成行動上的一致。

個人障礙。自我保健意識弱，服務利用主動性弱，人群傾向決定了其對醫療服務的主客觀需求。①外來務工人口學特征決定了其對其對醫療服務的客觀需要。外來務工人口是經過健康選擇的人群，他們以青年人為主，身體相對健康，對醫療服務的客觀需要較小。②外來務工人口的健康意識影響其對醫療服務的主觀需要。由于外來務工人員健康知識缺乏，忽視健康維護，對疾病的敏感度較低，容忍度較大，直接影響其對醫療服務的主觀需要。③醫療服務需求收入彈性小，醫療保險覆蓋率低抑制了他們的主觀需要。

3.3 改善外來務工人員衛生服務利用的政策方向

提高衛生服務的公平性和可及性是深化衛生體制改革的重要內容，加強外來人口衛生服務是基本醫療衛生服務均等化的要求，是我國醫療衛生服務體制的重要組成部分，對于構建社會主義和諧社會首善之區具有重要意義。外來務工人員衛生服務利用的可及性和公平性問題，是我國在社會變遷過程中的產物，涉及層面多、環節復雜，不可能一蹴而就。應該統籌考慮、系統推進，加快理順體制機制，創造有利的制度、經濟、社會、文化環境，外來務工人員的衛生服務工作既要注重管理理念，又要注重管理政策；既要注重近期改革，又要注重長遠規劃。

改善外來務工人員衛生服務利用的政策思路應包括以下幾個方面。在管理理念上，做到“改善外來務工人員衛生服務與城市定位、經濟發展、社會福利及人性關懷相統籌”。在管理主體上，做到“責任明，效率高”。在管理客體上，服務于常住外來務工人員

及其家庭成員。在管理效果上，側重于提高可及性和公平性。在管理內容上，政府層面著力點在于統籌城鄉發展，削弱依附于戶籍的各種利益和功能，使戶籍管理功能回歸本位，通過分稅和轉移支付實現公共福利均衡供給，規范勞動力市場，實現城鄉勞動者平等就業制度，以提高外來務工人員的收入水平；衛生系統的著力點在于完善醫療保障制度對滿足衛生需求的促進作用，規范醫療服務價格水平、加強服務供給力度，降低服務利用門檻，優化基層公共衛生資源配置、充實基層機構的人力物力，提高基層服務能力、創新服務提供方式、保障服務供給[8]。社區層面的著力點在于加強動員，加強對外來人員的健康教育，提高他們服務利用的主動性，增強維權意識，營造尊重人的社會環境[9]。在管理基礎上，建立全國統一的人口服務管理信息平臺及醫療信息系統；完善居住證制度，將各種公共福利從戶口上剝離下來，實現漸進式福利供給。

[1]北京市統計局.2006年北京市統計年鑒[M].北京：中國統計出版社，2006.

[2]北京市統計局.2012年北京市統計年鑒[M].北京：中國統計出版社，2012.

[3]張建軍，張曉華，趙建忠，等.北京市豐臺區流動人口健康與衛生服務利用情況調查[J].首都公共衛生，2008，2(4)：162-164.

[4]劉傳江，程建林.農民工醫療需求、供給與制度創新[J].江西財經大學學報，2008，55(1)：30-35.

[5]國務院發展研究中心課題組.農民工市民化[M].北京：中國發展出版社，2011.

[6]王哲，劉帆.長吉圖地區流動人口基本醫療保障的參與度及影響因素分析[J].醫學與社會，2013，26(2)：59-62.

[7]周海清，高丹丹，常文虎，等.北京市某區流動人口衛生服務需求及利用的調查研究[J].中國全科醫學，2011，14(2A)：373-376.

[8]李晨，李曉松.我國流動人口衛生服務利用現狀及影響因素[J].中國衛生事業管理，2010，(6)：422-424.

[9]許勇剛，解嘉鴻，吳爭鳴，等.昆明市流動人口衛生服務站的運行現狀分析[J].中國全科醫學，2010，13(5)：1459-1461.