基本藥物制度對(duì)江蘇省某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

嚴(yán)周忠 黃曉光

1 南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，南京，210029；2 江蘇省衛(wèi)生人才交流服務(wù)中心，南京，210008；3 南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，210029

實(shí)施基本藥物制度是我國(guó)新醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措。2009年始，該制度在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)試點(diǎn)，目前已全面推開(kāi)，其效果一直飽受爭(zhēng)議[1]。從實(shí)施情況看，“基本藥物實(shí)行零差率銷(xiāo)售”政策，是造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)栴}較突出的根本原因[2]。本文通過(guò)分析某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2008-2012年的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，分析基本藥物制度實(shí)施對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響，并提出相應(yīng)政策建議。

1 資源來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2008-2012年在江蘇省某市持續(xù)運(yùn)營(yíng)并由政府舉辦的47家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，資料來(lái)源于該市衛(wèi)生局提供的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒資料，以及通過(guò)對(duì)該市個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)地調(diào)查和專(zhuān)家咨詢(xún)得到相關(guān)資料。

1.2 研究方法

江蘇省某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010年1月開(kāi)始試點(diǎn)基本藥物制度，9月全部實(shí)施。本研究對(duì)某市47家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2008-2012年的各項(xiàng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，主要包括收入情況、政府補(bǔ)助、支出情況、收支結(jié)余、醫(yī)療服務(wù)提供量、平均門(mén)診費(fèi)用等指標(biāo)。采用EXCEL2010、SPSS15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 收入情況

總收入除了2010年試點(diǎn)當(dāng)年略有增加外，其余年度增加明顯，尤其是2012年，同比增長(zhǎng)了41.56%，見(jiàn)圖1。

圖1 2008-2012年某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入和增長(zhǎng)率情況

從2010年試點(diǎn)開(kāi)始，該市藥品收入呈逐年下降趨勢(shì)，藥占比大幅下降，至2012年降到最低點(diǎn)(33.43%)，與2010年相比降低約17個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)圖2。

圖2 2008-2012年某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入和藥占比情況

財(cái)政補(bǔ)助收入逐年增加，尤其是2010年實(shí)施基本藥物制度后增長(zhǎng)明顯，見(jiàn)圖3。試點(diǎn)后3年，每年同比有較大幅度的增加， 分別達(dá)到 70.51%、91.17%、

圖3 2008-2012年某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)助收入及占總收入比例情況

90.43%。2008-2012年財(cái)政補(bǔ)助占總收入的比例也逐年大幅增加，分別為13.13%、13.01%、21.46%、36.11%、48.57%。

收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變。2008年、2009年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入排名依次為藥品收入、醫(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)助收入。2010年、2011年財(cái)政補(bǔ)助收入超過(guò)了醫(yī)療收入，僅次于藥品收入。2012年，財(cái)政補(bǔ)助收入為最主要收入，藥品收入次之，見(jiàn)表1。

表1 2008-2012年某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入結(jié)構(gòu)情況

2.2 支出情況

總支出增加趨勢(shì)明顯，尤其是2011-2012年，同比增加了15.54%和41.61%。2010年基本藥物制度實(shí)施后，藥品支出增加的幅度有所降低，醫(yī)療支出、人員支出的幅度增長(zhǎng)迅速，2012年同比均超過(guò)了50%，見(jiàn)表2。

2.3 收支結(jié)余情況

總收支結(jié)余逐年下降，且2011年、2012年兩年出現(xiàn)了負(fù)結(jié)余，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總體出現(xiàn)了負(fù)債經(jīng)營(yíng)。醫(yī)療呈明顯減少趨勢(shì)，2008-2012年一直為負(fù)結(jié)余，虧損量逐年增加，2012年達(dá)到最高。藥品結(jié)余總體呈下降趨勢(shì)，其中2011年出現(xiàn)了負(fù)結(jié)余，2012年恢復(fù)正結(jié)余，結(jié)余量較基本藥物制度實(shí)施前明顯減少，見(jiàn)表3。

2.4 醫(yī)療服務(wù)提供情況

門(mén)急診人次數(shù)從2010年實(shí)施基本藥物制度后有所減少，至2012年出現(xiàn)增長(zhǎng)。入院人次數(shù)與門(mén)急診人次數(shù)變化趨勢(shì)類(lèi)似，但入院人次數(shù)總體減少，未達(dá)到2008年、2009年的水平。向上轉(zhuǎn)診人次數(shù)基本呈上升趨勢(shì)，尤其是2012年，向上轉(zhuǎn)診人次數(shù)同比有較大幅度的增加(157.19%)，見(jiàn)表4。

表2 2008-2012年某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支出情況

表3 2008-2012年某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支結(jié)余情況

表4 2008-2012年某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)急診、向上轉(zhuǎn)診、住院人次數(shù)情況

2.5 平均費(fèi)用情況

平均門(mén)診費(fèi)用呈逐年下降趨勢(shì)，但下降幅度不大，2008-2012年平均門(mén)診費(fèi)用減少了8.35元，2012與2011年差距僅0.61元。平均住院費(fèi)用呈逐年增加趨勢(shì)，從2008-2012年平均住院費(fèi)用增加了813.01元，見(jiàn)表5。

表5 2008-2012年某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均

3 討論

基本藥物制度是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)，是實(shí)現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的重要基礎(chǔ)，擔(dān)負(fù)著破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，降低用藥負(fù)擔(dān)的重任。因此，實(shí)施基本藥物制度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)提供等方面有著重要作用。

3.1 基本藥物制度與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況

基本藥物制度實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入增加，藥占比降低，政府財(cái)政補(bǔ)助大幅增加，說(shuō)明基本藥物制度在破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制方面取得了良好的成效。但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支出方面增加迅猛，尤其是醫(yī)療支出和人員支出等方面增加幅度較大，導(dǎo)致總收支結(jié)余逐年降低，2011年、2012年甚至出現(xiàn)了總結(jié)余赤字，其中醫(yī)療結(jié)余下降尤其明顯。收支結(jié)余出現(xiàn)虧損主要原因，是因?yàn)獒t(yī)療結(jié)余下降造成的。可見(jiàn)，由于基本藥物制度的實(shí)施對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成了較大的沖擊，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)壓力也有較大的增加。對(duì)此，相關(guān)部門(mén)應(yīng)予以重視。

3.2 基本藥物制度與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制

財(cái)政補(bǔ)助在基本藥物制度實(shí)施后顯著增加。基本藥物制度實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行取消藥品加成后，15%的加成率被當(dāng)作財(cái)政補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)，致使財(cái)政補(bǔ)助增加明顯，但由于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)際運(yùn)行中，藥品加成率遠(yuǎn)高于15%[3]，取消15%藥品加成，不僅對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入造成了較大影響，而且，由于基本藥物目錄在藥品品種、品規(guī)與患者用藥和醫(yī)生處方之間存在矛盾，也影響了其醫(yī)療收入[4]，導(dǎo)致財(cái)政補(bǔ)助雖然大幅增加，但補(bǔ)償仍不充分，彌補(bǔ)不了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在總體上的虧損。

3.3 基本藥物制度與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)提供

實(shí)施基本藥物制度后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門(mén)急診人次數(shù)和住院人次數(shù)在2010年、2011年出現(xiàn)下降，至2012年有所回升，究其下降的原因有幾方面。①基本藥物限制了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可選擇使用的藥品，影響了其提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力，使一些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也無(wú)法開(kāi)展。②藥品零差率銷(xiāo)售，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的工作積極性降低，由此影響了其醫(yī)療服務(wù)提供。③基本藥物制度實(shí)施后，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)常無(wú)法滿(mǎn)足患者的藥品需要，致使他們不再首選到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行治療[5]。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)意識(shí)到了該問(wèn)題并采取了相應(yīng)的對(duì)策。

3.4 基本藥物制度與新醫(yī)改目標(biāo)

新醫(yī)改最重要的一個(gè)目標(biāo)，就是要解決人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。基本藥物制度實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診人次數(shù)、住院人次數(shù)先下降后上升，在醫(yī)療服務(wù)提供能力方面也有所提高，加上平均門(mén)診費(fèi)用逐年下降，在一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的問(wèn)題。但是，現(xiàn)階段由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力提升較小，如住院人次數(shù)2012年雖然比2011年有所上升，但還沒(méi)達(dá)到原先的水平，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向上轉(zhuǎn)診人次數(shù)增加幅度較大，可能會(huì)沖擊二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的秩序，使二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿(mǎn)為患，服務(wù)質(zhì)量下降。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院平均費(fèi)用和診療費(fèi)用逐年增加，說(shuō)明“看病難、看病貴”問(wèn)題雖然有所緩解，但仍然存在較多問(wèn)題，還需進(jìn)一步制定有效措施加以解決。

4 政策建議

4.1 加大政府財(cái)政投入的力度

基本藥物制度的實(shí)施，在緩解人民群眾“看病難，看病貴”方面取得一定的成效，但是對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)和服務(wù)產(chǎn)生一定的影響。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，為農(nóng)村居民提供預(yù)防、保健和基本醫(yī)療服務(wù)[6]，具有社會(huì)公益性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“改革成本”應(yīng)主要由政府承擔(dān)。為此，政府應(yīng)進(jìn)一步加大財(cái)政投入，幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改變負(fù)債經(jīng)營(yíng)的狀況，并調(diào)整、落實(shí)補(bǔ)助政策，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能健康、可持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)行的績(jī)效工資標(biāo)準(zhǔn)偏低，沒(méi)有充分體現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，政府應(yīng)從保證醫(yī)務(wù)人員的收入水平，穩(wěn)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍出發(fā)，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員編制、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量相結(jié)合，加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員工資、績(jī)效的補(bǔ)償。若政府財(cái)政不投入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了生存，只能將成本轉(zhuǎn)嫁到病人頭上，必然會(huì)造成“看病難、看病貴”的現(xiàn)象。

4.2 進(jìn)一步完善經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制

基本藥物對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響是全方位的，現(xiàn)行的財(cái)政補(bǔ)助僅針對(duì)藥品加成部分是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。實(shí)施基本藥物制度不能單兵推進(jìn)，應(yīng)建立完善的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，并與其他相應(yīng)措施互相配合、協(xié)同實(shí)施。①補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)。可適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平，或財(cái)政按項(xiàng)目或按比例補(bǔ)助診療費(fèi)用，增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入，穩(wěn)定并提高其基本醫(yī)療服務(wù)的提供能力，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擺脫破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來(lái)的困境。②補(bǔ)償運(yùn)行經(jīng)費(fèi)。考慮到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展，財(cái)政還應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)和發(fā)展經(jīng)費(fèi)，而對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總體補(bǔ)償，還應(yīng)制定切實(shí)可行的補(bǔ)償細(xì)則。③新農(nóng)合基金補(bǔ)償。提高新農(nóng)合籌資水平，提高報(bào)銷(xiāo)比例，并補(bǔ)償作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以發(fā)揮新農(nóng)合基金補(bǔ)償?shù)闹匾饔谩?/p>

4.3 健全扶持政策，提升服務(wù)能力

建立合作機(jī)制，鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)大醫(yī)院托管、領(lǐng)建、幫扶、組建集團(tuán)等方式，與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展股份制合作等，利用利益紐帶，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與上級(jí)醫(yī)院之間的人才技術(shù)合作交流機(jī)制，重點(diǎn)提升特色專(zhuān)科服務(wù)能力和水平，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠健康發(fā)展。同時(shí)，對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的特色專(zhuān)科，或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下轉(zhuǎn)診的康復(fù)病人所需的相關(guān)藥品，可推行相關(guān)政策適當(dāng)突破基本藥物目錄。完善雙向轉(zhuǎn)診制度，進(jìn)一步合理利用區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，完善基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)模式，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行能力和服務(wù)水平，為城鄉(xiāng)居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)、有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.4 加強(qiáng)基本藥物制度相關(guān)政策宣傳工作

基本藥物制度作為新興事物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物制度有一個(gè)逐步認(rèn)識(shí)的過(guò)程，相關(guān)部門(mén)應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)中，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策宣傳力度，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變傳統(tǒng)習(xí)慣，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工不斷適應(yīng)新形勢(shì)發(fā)展的要求，從“以藥補(bǔ)醫(yī)”的傳統(tǒng)習(xí)慣中解脫出來(lái)，端正和規(guī)范醫(yī)療行為[7]。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)人民群眾的政策宣傳工作，多渠道普及合理用藥知識(shí)，提高對(duì)基本藥物的認(rèn)知度和信任感[8]，擺脫對(duì)基本藥物的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，進(jìn)而提高患者的依從性。

4.5 合理調(diào)整基本藥物目錄

根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所接觸的重點(diǎn)疾病、常見(jiàn)病、多發(fā)病，合理調(diào)整基本藥物目錄，優(yōu)化基本藥物的品種類(lèi)別和結(jié)構(gòu)比例，在適應(yīng)醫(yī)生用藥習(xí)慣的基礎(chǔ)上，滿(mǎn)足患者就醫(yī)需求。盡管?chē)?guó)家已經(jīng)將基本藥物從307種增加到520種，但是目前增加部分的基本藥物尚未補(bǔ)齊，應(yīng)該根據(jù)國(guó)家調(diào)整增加的基本藥物目錄情況，調(diào)整和增加基本藥物品種，使基本藥物更加符合基層臨床服務(wù)的需要。

[1]李少冬.建立有中國(guó)特色的基本藥物制度[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2013(2):93-95.

[2]于風(fēng)華，孟慶躍，王健，等.基本藥物零差率銷(xiāo)售對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)挠绊懷芯縖J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(1):42-44.

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