咪達唑侖聯合丙氨酰谷氨酰胺預防腹部全麻術后應激反應的臨床研究

邢軍鋒 馮力彬 張自強 彭軍路 于曉光

·論著·

咪達唑侖聯合丙氨酰谷氨酰胺預防腹部全麻術后應激反應的臨床研究

邢軍鋒 馮力彬 張自強 彭軍路 于曉光

目的探究咪達唑侖聯合丙氨酰谷氨酰胺(Aln-Gln)預防腹部全麻術后應激反應的效果。方法選取上腹部擇期手術患者202例，隨機分為觀察組(n=102)和對照組(n=100)。觀察組術前1 d和術后3 d給予丙氨酰谷氨酰胺持續靜脈泵入。術后患者清醒并拔除氣管插管后給予咪達唑侖48 h鎮靜，使Ramsay評分控制在2～3分。對照組術前只給予等容量0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注。觀察術后平均動脈壓、心率、血糖、血清白蛋白、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、胃腸功能紊亂、應激性潰瘍等情況的變化。結果觀察組較對照組在術后平均動脈壓、心率、血糖、血清白蛋白、TNF-α、IL-6值、胃腸反應及胃潛血程度方面的差異均有統計學意義(P<0.05)。結論咪達唑侖術后鎮靜聯合Aln-Gln術前營養可以減少術后應激反應的發生。

咪達唑侖；丙氨酰谷氨酰胺；加速康復外科；應激反應；腹部手術

應激反應是機體對各種強烈刺激產生的以神經-內分泌變化為主的一系列非特異反應。手術所造成的創傷性應激持續存在可造成交感神經系統張力異常增高，同時谷氨酰胺(Gln)大量消耗，使機體處于負氮平衡狀態，功能與代謝紊亂，影響預后[1]。本研究通過對觀察組實施術后咪達唑侖持續鎮靜、術前早期靜脈給予Aln-Gln，與對照組單純圍手術期營養支持進行對照，旨在評價觀察組干預方法對預防術后應激反應的優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年9月我院收治的202例腹部非胃腸道擇期全麻手術病例，其中膽囊結石、膽囊炎膽囊切除術65例，肝癌根治術34例，膽總管切開取石術30例，胰腺癌24例，膽管癌切除術21例，膽囊癌根治術16例，脾切除8例，肝膿腫切開引流術4例。隨機分為觀察組102例、對照組100例，觀察組男53例，女49例；年齡(52.0±9.8)歲；體重(7.4±10.1)kg。對照組男54例，女46例；年齡(53.3±10.6)歲；體重(70.4±10.5)kg。2組一般資料差異無統計學意義(P<0.05)。

1.2 入選條件 (1)血壓≤高血壓I級。(2)無嚴重心律失常。(3)無胃腸道潰瘍等出血性疾病。(4)無糖尿病，空腹血糖<6.1 mmol/L。(5)血清白蛋白>35 g/L。(6)上腹部非胃腸道擇期全麻手術。(7)入選患者簽署知情同意書。

1.3 研究方法 觀察組：術前1 d和術后3 d每日給與Aln-Gln 20 g，持續24 h靜脈泵入。術后患者清醒并拔除氣管插管后給予咪達唑侖0.05 mg/kg靜脈注射，后以0.05 mg·kg-1·h-1微量泵勻速維持，根據Ramsay評分2 h觀察1次意識并調整藥物泵入速度，使評分控制在2～3分，連用48 h。對照組：術前給予等容量0.9%氯化鈉溶液替代Aln-Gln靜點。2組均于術前8 h禁食，術后6 h開始給予低滲性腸內營養劑。

1.4 觀察指標 (1)觀察術后3 d有無惡心嘔吐、腹脹腹瀉等胃腸功能紊亂發生。(2)記錄手術通知前的血壓、心率、空腹血糖，以免精神緊張造成數據失真。記錄術后3 d每天基礎平均動脈壓、心率、空腹血糖值，并求平均值。(3)檢測術前及術后第7天的血清白蛋白值。(4)術后3 d每8小時檢查胃液潛血，記錄潛血最顯著的情況。(5)用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)法檢測術前及術后24 h的TNF-α、IL-6值。

2 結果

2.1 2組手術前后各項指標比較 觀察組術后血壓降低，血糖、TNF-α、IL-6升高，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后心率、血清白蛋白與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組術后血壓、心率、血糖、TNF-α、IL-6升高，血清白蛋白降低，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組間術后比較，對照組血壓、心率、血糖、TNF-α、IL-6較觀察組高，血清白蛋白較觀察組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術前后各項指標比較

表1 2組手術前后各項指標比較

組別時間平均動脈壓(mmHg)心率(次/min)血糖(mmol/L)白蛋白(g/L)TNF-α(ng/L)IL-6(ng/L)觀察組(n=102)術前101±976±125.2±0.539.8±2.528±1213±6術后 96±5*76±10.66.6±0.6*38.9±3.4 54±13* 43±13*對照組(n=100)術前102±878±125.3±0.439.2±2.926±9 11±8 術后 106±8*# 81±10*#7.2±1.1*#36.5±3.2*#68±20*#56±16*#

注：與組內術前比較，*P<0.05； 與觀察組術后比較，#P<0.05

2.2 2組術后胃腸功能紊亂發生情況比較 觀察組胃腸功能紊亂情況發生低于對照組，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后胃腸功能紊亂情況比較 例(%)

2.3 2組胃液潛血程度的比較 觀察組胃液潛血程度較對照組輕，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后胃液潛血程度比較 例

3 討論

丹麥外科醫生Kehlet于2001年提出了加速康復外科(fast-track surgery，FTS)的理念[2]，旨在用各種已證實的有效措施來減少圍手術期應激反應，是一系列措施組合而產生的協同效果。手術創傷作為應激原強烈興奮藍斑-交感-腎上腺髓質系統(LC/NE)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA)，產生過量兒茶酚胺和糖皮質激素作用于全身各器官，過度應激狀態使Gln大量消耗，它是細胞增殖時核酸合成的底物，與組織修復密切相關，其缺乏導致負氮平衡，同時Gln亦是胃腸道細胞的重要燃料，Gln的匱乏導致腸黏膜屏障功能受損，造成細菌和毒素移位，胃腸功能紊亂、應激性潰瘍發生，出現全身炎性反應綜合征，甚至多器官功能衰竭。這也是胃腸道成為創傷后應激反應中心器官的原因[3]。

本研究顯示，觀察組術后血壓較術前有顯著下降， Uchida等[8]研究證實應用咪達唑侖麻醉誘導后血壓有所下降，另有研究證實咪達唑侖對交感神經活動抑制顯著，且有向迷走神經張力相對占優勢方面轉移的趨勢[9]，因此可導致心率減慢[10],與對照組術后心率顯著增快對比，觀察組心率得到了抑制。2組術后TNF-α和IL-6均顯著增高，但觀察組升高程度明顯低于對照組，Wischmeyer等[11]發現，經腸外給予Gln能下調內毒素血癥動物TNF-α和IL-1β的水平，且與動物病死率下降和器官功能保護相關。應激狀態下糖異生加速、糖皮質激素釋放增加導致血糖升高，尤其是外科手術后患者中，92%以上空腹血糖高于7.0 mmol/L[12]，觀察組術后血糖較術前雖有明顯升高，但升高程度明顯低于對照組，且血糖水平不影響傷口愈合。觀察組術后血清白蛋白較術前無明顯降低，差異無統計學意義(P>0.05)，但明顯高于對照組，研究顯示Aln-Gln治療劑量能夠改善負氮平衡狀態[13]。本研究對2組患者胃潛血程度進行等級處理，并對胃腸反應情況進行對比，2組間差異有統計學意義(P<0.05)，提示術后常規行胃液潛血檢查，可以及早發現應激性潰瘍，防治胃腸損害。

總之，咪達唑侖術后鎮靜聯合Aln-Gln術前營養對減少術后應激反應的發生效果顯著，不失為加速患者術后康復的有力手段。

1 黃克強，林言箴，祝學光，等主編.腹部外科理論與實踐.第2版.北京：科學出版社，2011.203.

2 Kahlet H, Wilmore DW.Fast-track surgery.Br J Surg,2005,92:3-4.

3 Wilmore DW,Smith RJ,O’Dwyer ST, et al The gut:a cental organ after surgical stress.Surgery, 1988,104:917-923.

4 Baughman VL.Brain protection during neurosurgery.Anesthesiol Clin North America，2002,20:315-327.

5 Matsuo M, Kataoka Y, Mataki S, et al.Conflict situation increases serotonin release in rat dorsal hippocampus: in vivo study with microdialysis and vogel test.Neurosci Lett,1996,215:197-200.

6 Fang Y, Hu J, Wu Z, et al.Changes of seral TNF-alpha, IL-6 and IL-10 level after implantation of valved bovine jugular vein conduit in complex congenital heart diseases.Zhongguo Xiufu Chorngjian Waike Zazhi，2009，23:877-881.

7 姚尚龍.靜脈全麻的臨床應用與進展.國際麻醉學與復蘇雜志，2010，31：379

8 Uchida S,Yamada H,Li XD, et al.Effects of Ginkgo biloba extract on pharmacokineics and pharmacodynamics of tolbutamide and midazolam in healthy volunteers.J Clin Pharmacol,2006,46:1290-1298.

9 李繼昌，莊心良，李士通.咪達唑侖不同鎮靜程度對對心率變異性的影響.中華麻醉學雜志，1998，18：391.

10 Abdul-Latif MS, Putland AJ, Mc Cluskey A, et al.Oral midazolam premedication for day case breast surgery, a randomised prospective double-blind placebo-controlled study.Anaesthesia, 2001,56:990-994.

11 Wischmeyer PE, Riehm J, Singleton KD, et al.Glutamine attenuates tumor necrosis factor-alpha release and enhances heat shock protein 72 in human peripheral blood mononuclear cells.Nutrition，2003，19:1-6.

12 孫昀，耿小平.SICU病人術后應激性高血糖的調控.肝膽外科雜志，2007，15：154.

13 鄭亞民，伍曉汀，李月春.谷氨酰胺雙肽在腹部外科圍手術期臨床應用的系統評價.中華臨床營養雜志，2005，13：214.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.014

項目來源：石家莊市科技局科技支撐計劃項目(編號：131460573)

052160 河北省藁城市人民醫院重癥醫學科(邢軍鋒)，檢驗科(馮力彬),肝膽外科(張自強、彭軍路、于曉光)

R 614

A

1002-7386(2014)07-1000-03

2013-11-27)