口服三苯氧胺對子宮內膜的影響

歐新輝 范元春

·論著·

口服三苯氧胺對子宮內膜的影響

歐新輝 范元春

目的通過比較口服三苯氧胺(TAM)對于患者子宮內膜病變發生的影響及檢測子宮內膜中子宮內膜血管內皮生長因子-A(VEGF-A)、血管生成素-2(ANG-2)、缺氧誘導因子-1(HIF-1)的表達，研究口服TAM對子宮內膜的影響。方法試驗組為80例乳腺癌患者口服TAM(均滿1年)后出現陰道不規則出血、子宮內膜增厚或質地不均(B超提示)，行宮腔鏡檢查并電切取其子宮內膜送病理檢查。另外取同期就診的120例以上述癥狀就診的未口服TAM的患者作為對照組，也行宮腔鏡檢查并電切取其子宮內膜送病理檢查。比較其子宮內膜病變的發生有何差異。選取實驗組及對照組中子宮內膜病變(包括：子宮內膜息肉、子宮內膜不典型增生、子宮內膜癌)的患者。應用SP免疫組織化學方法檢測VEGF-A、ANG-2、HIF-1在實驗組(TAM組)和對照組中的蛋白表達，并對比口服TAM對于子宮內膜的影響及相互關系。結果術后病理證實：TAM組：子宮內膜單純性增生及復雜性增生40例(50%)，不典型增生9例(11.25%)，子宮內膜息肉樣增生22例(27.5%)，子宮內膜癌4例(5%)，黏膜下肌瘤5例(6.25%)。對照組：子宮內膜單純性增生及復雜性增生80例(66.7%)，不典型增生8例(6.67%)，子宮內膜息肉樣增生25例(20.8%)，子宮內膜癌3例(3.75%)，黏膜下肌瘤4例(2.5%)。TAM組中子宮內膜病變(子宮內膜息肉、不典型增生、子宮內膜癌)的發生率為43.75%，明顯高于對照組的30%(χ2=3.963，P<0.05)。免疫組化的檢測顯示出：VEGF-A、ANG-2、HIF-1在TAM組和對照組中均有表達，只有子宮內膜息肉樣增生組織在TAM組與對照組中的表達有統計學意義(P<0.05)。不典型增生組織和子宮內膜癌組織中三種蛋白的表達在不同組中的比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論乳腺癌患者術后長期口服三苯氧胺增加了子宮內膜息肉、子宮內膜不典型增生及子宮內膜癌等病變的發生率；口服三苯氧胺增加了VEGF-A、ANG-2、HIF-1三種蛋白在子宮內膜息肉樣增生中的發生率。

子宮內膜；血管內皮生長因子A；血管生成素2；缺氧誘導因子-1；三苯氧胺

三苯氧胺(TAM)是最早用于乳腺癌輔助內分泌治療的藥物[1]，現已廣泛應用與各期乳腺癌術后的輔助治療，在預防乳癌的復發和緩解病情上起重要作用。TAM是一種選擇性雌激素受體調節劑，通過與體內的雌激素競爭性結合雌激素受體(ER)發揮作用[2]，從而起到抗雌激素的作用，但是TAM同時具有弱的雌激素作用。TAM的抗雌激素作用可以治療乳腺癌和晚期子宮內膜癌，同時其類雌激素作用也可以使子宮內膜細胞增生，子宮內膜增生，進一步刺激可以導致子宮內膜不典型增生甚至癌變可能。目前子宮內膜病變的發生機制尚不明了，其中許多學者達到一個共識：即無孕激素拮抗的單純雌激素的長期刺激增加了子宮內膜癌的發生風險。子宮內膜血管內皮生長因子-A(VEGF-A)、血管生成素-2(ANG-2)、缺氧誘導因子-1(HIF-1)三種因子在腫瘤血管的形成中起到重要作用，本研究通過比較口服TAM對于患者子宮內膜病變發生的影響及檢測子宮內膜中子VEGF-A、ANG-2、HIF-1的表達，研究口服TAM對子宮內膜的影響及探討三苯氧胺致子宮內膜癌變的機制，以指導三苯氧胺的臨床應用，以及為子宮內膜癌的預防和治療提供新的臨床思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2010年1月至2013年1月在我院就診的乳腺癌術后口服TAM患者70例(試驗組)，口服TAM均為1年以上，用量為20～30 mg/d,平均年齡50.4歲，其就診原因為陰道不規則出血、子宮內膜增厚或質地不均(B超提示)，行宮腔鏡檢查并電切取其子宮內膜送病理檢查。同時選取同期的以上述癥狀就診的未服用TAM的120例患者作為對照組，平均年齡49.2歲，同樣行宮腔鏡檢查并電切取其子宮內膜送病理檢查。

1.2 試劑 VEGF-A、HIF-1鼠抗人單克隆抗體均購自Santa Cruz Biotechnology公司公司，ANG-2鼠抗人單克隆抗體購自武漢博士德生物有限公司，ER、PR鼠抗人單克隆抗體均購自斯邁特生物有限公司。SP免疫組化試劑盒為北京中衫生物工程有限公司產品。

1.3 實驗方法

1.3.1 分組：選取試驗組(TAM組)及對照組中子宮內膜病變(包括：子宮內膜息肉、子宮內膜不典型增生、子宮內膜癌)的患者。

1.3.2 免疫組織化學方法檢測：VEGF-A、ANG-2、HIF-1采用免疫組化SP法，按照說明操作。石蠟標本5 μm連續切片后,3%雙氧水封閉內源性過氧化物酶20 min,經微波爐修復抗原,滴加一抗,4℃孵育過夜,分別滴加二抗。室溫放置20 min,鏈親和素-過氧化物酶溶液溫育30 min(室溫)，二氨基聯苯胺(DAB)顯色15 min,蘇木素對比染色后，脫水，透明，封片。以PBS代替一抗作為陰性對照。

1.3.3 判定結果的標準：在腫瘤細胞漿或細胞核上VEGF-A、ANG-2、HIF-1分別呈棕黃色為陽性，陽性細胞數<25%為(-)，陽性細胞數≥25%且<50%為(+)，陽性細胞數≥50%且<75%為(++)，陽性細胞數≥75為(+++)，將(-)歸為陰性組，(+)、(++)和(+++)歸為陽性組。先在100倍鏡頭下隨意選取10個視野，然后400倍鏡頭下在每一視野中連續記數100個癌細胞，記錄其中陽性細胞數，計算陽性細胞百分數，取平均值。根據腫瘤細胞染色強度和陽性細胞百分率得分之和評估其基因蛋白的表達陽性率。

1.4 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 口服TAM對子宮內膜病變發生率的影響 TAM組：子宮內膜單純性增生及復雜性增生40例(50%)，不典型增生9例(11.25%)，子宮內膜息肉樣增生22例(27.5%)，子宮內膜癌4例(5%)，黏膜下肌瘤5例(6.25%)。對照組子宮內膜單純性增生及復雜性增生80例(66.7%)，不典型增生8例(6.67%)，子宮內膜息肉樣增生25例(20.8%)，子宮內膜癌3例(%)，粘膜下肌瘤4例(2.5%)。TAM組中子宮內膜病變(子宮內膜息肉、不典型增生、子宮內膜癌)的發生率為43.75%，明顯高于對照組的30%(χ2=3.963，P<0.05)。

2.2 免疫組化結果

2.2.1 2組標本中VEGF-A、ANG-2和HIF-1的陰性對照均無陽性染色，VEGF-A、 ANG-2陽性染色主要位于細胞胞漿，HIF-1陽性染色位于細胞核和(或)細胞漿。

2.2.2 VEGF-A、ANG-2、HIF-1的陽性表達率：TAM組(35例)中VEGF-A、ANG-2、HIF-1的陽性表達率分別為：子宮內膜息肉樣增生組織：54.5%、59.1%、45.5%；不典型增生組織：55.6%、66.7%、44.4%；子宮內膜癌組織：50%、75%、50%。對照組(36例)中VEGF-A、ANG-2、HIF-1的陽性表達率分別為：子宮內膜息肉樣增生組織：24%、20%、16%；不典型增生組織：75%、62.5%、50%；子宮內膜癌組織：66.7%、66.7%、66.7%。子宮內膜息肉樣增生組織在TAM組與對照組中的表達比較，差異有統計學意義(χ2值分別為4.62、7.567、4.854，P<0.05)，不典型增生組織和子宮內膜癌組織中三種蛋白的表達在不同組中的比較差異無統計學意義(χ2值分別為0.701、0.194、0.032、0.058、0.052和0.194，P>0.05)。TAM組不同組織的VEGF-A、ANG-2、HIF-1表達比較，差異均無統計學意義(χ2值分別為0.0361、0.4422和0.0361，P<0.05)。見表1。

表1 TAM組與對照組中不同組織VEGF-A、ANG-2、HIF-1的陽性表達率 例

3 討論

子宮內膜癌為女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，發達國家中發病率居女性生殖道惡性腫瘤首位，病死率居第二位。在我們國家今年發病率有上升趨勢，其中年輕患者有增多趨勢。其發病機制尚不明確，即無孕激素拮抗的單純雌激素的長期刺激增加了子宮內膜癌的發生風險。TAM作為乳癌術后的輔助用藥，其對于子宮內膜的影響目前研究不斷深入。

TAM廣泛應用與乳腺癌術后的患者，它是一種選擇性雌激素受體調節劑，通過與體內的雌激素競爭性結合雌激素受體(ER)發揮作用，結合ER后可以使體內能與雌激素結合的ER量減少，從而阻斷體內雌激素發揮作用，進而阻斷了體內ER的再合成。ER蛋白的作用機體分為兩種，分別為：TAF1和TAF2。前者一般處于穩定的狀態；而后者需要雌激素激活。TAM發揮作用的機制是：與ER結合后激活了TAF1，但是并不激活TAF2，也因此TAM在抗雌激素的同時具有了弱的雌激素作用[2]。Neven等[3]研究發現，乳癌術后長期服用TAM的患者在服藥前后行宮腔鏡檢查，服用TAM后有4例出現了子宮內膜息肉，1例發生了子宮內膜癌，其中7例已經萎縮的內膜顯示了輕度增生。Hann等[4，5]研究均發現了絕經后的乳腺癌患者長期服用TAM后其子宮內膜發生了改變，其增生較前活躍甚至進展為子宮內膜息肉或者子宮內膜癌。本研究中也證實長期口服TAM(1年及以上)的乳腺癌患者其子宮內膜息肉、子宮內膜不典型增生和子宮內膜的發生率較對照組升高。因此，口服三苯氧胺的乳癌患者應定期檢測子宮內膜，發現病變即時處理。

研究表明,腫瘤的發生發展都與新生血管的生成密切相關[6]。VEGF具有強的促血管生成的能力，可以促進血管內皮細胞的分裂和增生，同時可以增強毛細血管的通透性，被認為是機體中促腫瘤血管生成中的“泰斗”[7]，通常人們所謂的VEGF-A即為VEGF，是目前惟一特異的作用于血管內皮的細胞因子，其作用機制包括：促進內皮細胞的增值和遷移；增加毛細血管的通透性，為內皮細胞的血管的生長提供營養支持；可以促進細胞外基質的降解，促進血管的生成。其表達受多種因素的調控。如想了解其調控機制需要進一步研究。

另外一個與血管生成密切相關的家族是促血管生成素(ANG)家族，是目前已知的獨特的血管生成因子，其具有核糖核酸活性。包括四個成員：ANG-1，ANG-2，ANG-3，ANG-4。其中ANG-2在家族中其重要作用，ANG-2的表達是腫瘤血管生成及發展的促進因素，與腫瘤血管數目、腫瘤分期和患者的預后密切相關[8]。研究發現，ANG與膀胱癌[9]、急性白血病[10]、腎癌[11]的發生發展關系密切。在婦科腫瘤中的研究也引起了大家的關注。

瘤組織不同于正常組織的較為特異的改變是腫瘤中大多存在著缺氧的微環境[12]。缺氧誘導因子-1(HIF-1)在缺氧條件下能激活多種基因，從而維持人類在缺氧條件下繼續生存。腫瘤在缺氧狀態下可以引起一些列的反應，為其繼續在機體生存創造條件[13]，HIF-1在這一過程中發揮著重要作用[14,15],它調控著細胞對微環境的適應狀態，其表達對于促進腫瘤細胞的代謝、增值和生長有重要的意義。VEGF-A和H-F-1共同起著調控腫瘤血管生成的作用，缺氧條件下可以上調VHGF-A的表達[16]。

VEGF-A和HIF-1在前列腺癌、黑色素瘤和肝癌形成中，對血管生成的促進作用已經有研究[17-21]。但是VEGF-A、ANG-2、HIF-1三者在婦科腫瘤尤其是子宮內膜癌中的研究還不多，本研究表明：在對照組中，三者的陽性表達率為：子宮內膜息肉樣增生組織：24%、20%、16%；不典型增生組織：75%、62.5%、50%；子宮內膜癌組織：66.7%、66.7%、66.7%，而在TAM組，三者的陽性表達率為：子宮內膜息肉樣增生組織：54.5%、59.1%、45.5%；不典型增生組織：55.6%、66.7%、44.4%；子宮內膜癌組織：50%、75%、50%。經統計后發現，服藥組的三者的表達率在子宮內膜息肉樣增生組有明顯升高，其余2組變化不明顯。我們預期估計三者的表達在不同組織中是有變化的，但是結果顯示不明顯可能與不典型增生組織和子宮內膜癌組織樣本量小有關，還需進一步擴大樣本量繼續研究。

我們的研究最終還是要歸于臨床，該實驗提示我們在對乳腺癌患者術后長期口服三苯氧胺的患者隨訪中，應密切監測其子宮內膜變化，宮腔鏡作為現在成熟的腔鏡技術在診斷和治療上有很重要的意義。同時，大量研究發現VEGF-A、ANG-2、HIF-1在腫瘤血管的形成及發展中起了促進的作用，我們可以設法降低其表達，以遏制病變的進展。

乳腺癌患者術后長期口服三苯氧胺增加了子宮內膜息肉、子宮內膜不典型增生及子宮內膜癌等病變的發生率。口服三苯氧胺增加了VEGF-A、ANG-2、HIF-1三種蛋白在子宮內膜息肉樣增生中的發生率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.030

050011 河北省武強縣醫院婦產科(歐新輝)；河北醫科大學第四醫院婦產科(范元春)

范元春，050011 河北醫科大學第四醫院婦產科；

E-mail：022402022abc@163.com

R 994.11

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1002-7386(2014)07-1033-04

2013-10-29)