腮腺腫物摘除術后護理改進效果分析

屈瑞博 童莉 韓國良

·護理研究·

腮腺腫物摘除術后護理改進效果分析

屈瑞博 童莉 韓國良

目的腮腺區手術為口腔頜面外科常見手術，探討術后護理改進對腺腫物摘除術后患者的護理效果。方法總結2010年10月至2013年6月收治的80例腮腺腫物摘除患者的術后護理過程作為觀察組,對2007年8月至2010年9月常規護理的58例腮腺腫物摘除患者作為對照組，對腮腺術后的并發癥及護理對策進行了分析研究。結果觀察組加強術后術區包扎的管理，適當的心理輔導和多方位的協作治療有效減少術后并發癥。干預組滿意度高于對照組，檢查時間低于對照組(P<0.05)。結論護理改進是促進腮腺腫物摘除患者機體恢復的有效路徑，在實際工作中取得了滿意的結果。

腮腺腫瘤；術后；護理

由于在生存環境的改變、食物咀嚼種類質地的變化以及人類行為的演化等多重因素的影響下，口腔頜面部涎腺腫瘤的發生率日趨增多[1]。涎腺腫瘤中以腮腺腫瘤為最常見，約占到一半以上[1，2]。雖然科技在不斷發展，但目前的腮腺腫瘤大多仍以手術切除為主要的治療手段[3]。由于腮腺術區解剖結構復雜，神經血管交列分布，且部分手術為腮腺腺體的不完全切除等等因素，故不僅術前，術中需做好縝密的準備工作，術后更應強調細致的觀察和護理，避免或提早發現并發癥的發生，只有這樣才能達到一個較為滿意的結果。我院口腔科收集整理了2010年10月至2013年6月收住院的80例腮腺腫物及腮腺淺葉切除患者，對其術后的護理結合愈后加以分析評價如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月至2013年6月收住院的患者80例作為觀察組，女26例，男54例；年齡25～79歲，平均年齡(58.33±13)歲；腫物生長于右側腮腺患者41例，左側39例。其中術后出現短暫性涎瘺 5 例均在3個月內恢復，面神經所支配部分區域短期癱瘓13例，半年內恢復10例，半年以上1年內恢復3例。術后平均留院8 d。對照組為2007年8月至2010年9月收住我院的患者56例，女37例，男39例；年齡27～62歲，平均年齡(61.21±16)歲。2組患者在年齡、性別比、腫物生長部位、短期癱瘓情況等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 觀察患者術后護理

1.2.1 術區包扎的護理：掌握術中情況作出針對性的護理措施，尤其是全麻患者。術后立即進行傳統腮腺加壓包扎難度大，因此，術后更應注意加壓包扎的有效性。術前頂枕區留有短發比全部去凈毛發更能保持繃帶穩定，但要維持適宜長度。傳統繃帶加壓包扎中力度較為重要，并采用負壓吸引法輔助引流。術后護理工作的重點是對加壓包扎持續穩定性的觀察和患者的術后指導及行為教育。值得注意的是在加壓包扎期間對耳垂區的軟組織的巡檢不容忽視，否則易引起由過度壓迫造成的缺血壞死。部分患者采用彈力繃帶替代傳統繃帶進行包扎，由于寬度和彈力的增加使包扎的穩定性和力度進一步增加，但彈力繃帶的彈力各異，患者術后的問題集中反映在對彈力繃帶加壓包扎的長期不耐受上，這需要操作者進行包扎時對不同患者，不同彈力的繃帶的包扎力度的精確掌握，這皆來自于長期經驗的積累和摸索。

1.2.2 面神經功能的準確把握：首先，仔細觀察術后鼓腮、吹口哨、鼻唇溝、眼睛閉合、額紋等指標,并與病人交流有無面部不適感,如麻木、放射性疼痛等。通過叩擊試驗、觸、痛覺常規檢查方法、出汗試驗等方法判斷神經損傷及部位，尤其需和術者結合探討面部癥狀為一過性還是永久性。術后初期加壓包扎的力度應充分考慮組織水腫期對神經組織的直接壓迫和血供的影響，在不引起死腔和血腫的基礎上梯度加壓包扎起到了良好的術后效果，指導患者術后的理療和表情肌的輔助運動。由于部分患者由于面神經顳支顴支的功能障礙會出現閉目不全的癥狀，此時，應用眼膏等藥物護眼，以預防暴露性角膜炎。對于面神經下頜緣支損傷的患者還應注意口角區的護理。

1.2.3 保持呼吸道通暢：呼吸道的通暢對于任何術后患者都至關重要。腮腺術后患者有其一定的特殊性，顱頜繃帶的包扎是利用頂頦部硬組織的力量來支撐固位，其下頭頦部的位置應確保穩定，尤其是全麻術后的患者，應及時巡護。其次，由于術區位于頭面部還應注意術后有無血腫的下移和頜下區、頦下區及頸部的腫脹。繃帶的包扎限制了下頜運動，所以口腔內分泌物的清理則更應及時徹底。

1.2.4 生命體征的檢測：注意術后各項基本指標的檢測。術前應充分了解患者有無基礎疾病，依次來動態檢測判斷術后病情變化的輕重，醫護的相互配合才能幫患者平穩的渡過術后的風險期，對平復家屬的心態也相當重要。

1.2.5 傷口情況觀察：采用醫護結合查房換藥，使醫患護三者對病情平行了解，共同參與，真正將主動配合參與模式引入臨床。進行滲透性醫學交流，共同分析引流物的質、形、量，切口及周緣組織變化等相關情況。

1.2.6 飲食指導口腔衛生情況：術后的飲食護理應力求更加人性化，將術后護理的限制性訓誡思維改為誘導配合方式。與患者及家屬共同制定術后食譜，避免刺激性飲食，分階段改變飲食的種類和性狀。

1.3 評價方法 (1)安排專人觀察并記錄兩組拔除引流管時間及術后住院時間(指自手術結束至術后創口愈合出院時間)。(2)通過患者出院時進行無記名的滿意度調查，填入欄分為“滿意”、“一般”、“不滿意”三種選項進行評價。

2 結果

2.1 觀察組在進行護理改進后，拔管引流管理時間及住院時間明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組術后拔除引流管時間、住院時間比較

表1 2組術后拔除引流管時間、住院時間比較

組別拔除引流管時間住院時間觀察組(n=80)4.22±1.438.23±1.62對照組(n=56)6.32±1.5613.24±5.42t值7.9946.711P值<0.001<0.001

2.2 護理質量滿意度 2組患者在護理質量評價中，對照組滿意為46例，滿意率為82.1%，而干預組滿意77例，滿意率增加至96.3%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護理滿意度

3 討論

腺體手術是口腔頜面外科手術中相對復雜部分，而腮腺區手術由于解剖結構的原因術后護理則更具難度。我科在回顧分析以上病例后總結出以下在腮腺區腫物摘除術后的護理重點：首先，正確合理的加壓包扎是保證術后良好恢復的關鍵步驟。它的松緊度目前尚無合理的量化指標，需要長期的經驗摸索。加壓的穩定持續有賴于包扎技術，患者的配合和及時的觀察調整。再有就是患者心理的疏導和調整，這需要在術后護理工作中不僅要與術者充分的溝通，了解術中情況，還要更加細致的進行術后觀察，對癥狀進行全局的預判，針對性的進行心理護理。其次，就是打破醫護患的相對孤立關系，以共同主張參與模式進行術后的個性化人性化護理。在打破角色疆界基礎上重建人本思想，加強三者的溝通理念，這樣不僅可以促進患者的康復，同時也鑄建了和諧的醫患及社會關系。

腮腺術后殘余的腺體組織在不同程度上仍然保持著原有的分泌功能，如不加以處理則會引發如唾液潴留，涎瘺，感染等并發癥，不僅給患者帶來了痛苦，還嚴重影響了術后的傷口的早期愈合，保持腮腺加壓包扎區的穩定與牢固是有效減少術后涎瘺的發生及預防術區出血的最直接有效手段。術后應進一步明確術式，術中切除范圍，尤其是腮腺組織的保留范圍、腺體余留的多寡等。本次護理發現，在負壓吸引和彈力繃帶包扎比較：單獨的負壓吸引可利于觀察切口恢復，皮瓣組織血供及引流物等。加壓包扎則是利用機械力量使剩余腺體萎縮，消滅死腔，減少術后局部出血。雖然負壓吸引較加壓包扎能有效解決患者的術后張口受限問題，但就我科的長期觀察和分析來看，負壓吸引在消滅組織死腔和減少剩余腺體分泌方面尚有不足。首先組織術后空腔并非一規則腔隙，組織塌陷可能將整個腔隙分割為數個，單獨的負壓引流不可能消滅所有腔隙。這一點似乎全面的加壓包扎做的更徹底。其次，剩余腺體組織的分泌功能是術后涎瘺的發生的使動因素，利用持續的吸引力來使剩余腺體萎縮失去分泌功能，力量略顯不足。目前的大多國內文獻報道研究中的結果顯示，負壓引流能有效減少腮腺術后并發癥的發生，但仔細分析不難發現，負壓引流管拔除后，大多數人仍會采取繼續一段時間的加壓包扎，這樣的結果較令人滿意。我們認為，單獨的比較加壓包扎和負壓引流對腮腺術后并發癥發生的影響不甚合理。二者的聯合應用效果較單獨使用更好。通過我科此項分析中的 5 例涎瘺發生的原因發現涎瘺的發生均與加壓位置改變致加壓不充分有關。雖然人們分析了眾多可能導致涎瘺發生的原因，有些問題尚不可定論，但術后的加壓包扎仍不可小覷。在術后護理及觀察中除對腮腺區的引流物加以注意外加壓包扎的穩定和舒適性不容忽視，這對術后的護理工作提出了更高的要求。對于加壓的時間有學者研究顯示在負壓引流3～4 d后繼續進行加壓包扎6 d可以有效預防涎瘺發生[4]。

面神經的術后功能障礙是腮腺術后的常見并發癥，有人統計過術后暫時性面癱的發生率約為9.3%～64.6%[5]。面神經功能的準確判斷對醫患雙方的心理及認同度有極為重要的意義，面部表情是人類反應內心世界的代表特征，表情肌功能的喪失是難以接受的，并可能會給患者難以想象的心理壓力，嚴重影響其對醫療機構的認同度。有研究表明術后的面癱癥狀可影響患者的心理健康，以軀體化、人際關系緊張和焦慮為突出表現，強迫、敵對、恐懼等方面表現明顯[6]。本研究中80例患者中50～59歲年齡段患者所占比例最大，為總病例數的40%。此年齡段人群正值人類由中年向老年邁進的更替階段，無論男性還是女性患者情緒波動更為明顯。另一方面，面神經功能的完整與否對術者的心理也會造成莫大的壓力。尤其是良性腫瘤患者，醫患雙方均有較大的期望值。這就需要在術后觀察護理治療中對患者病情信息的正確傳遞和表達。

腮腺術后護理中心理安撫作用在此尤為重要，對于判斷為永久性面癱患者應積極與患者交流使其重拾生活信心，對于判斷為短暫面癱患者應對其加以心理疏導，使其保持足夠的理解，并積極的采取相應的輔助措施幫其恢復功能這樣才能有效地避免不必要的醫患糾紛。不可否認，面神經的損傷大多來自于手術的操作，但仍有一部分暫時面癱是由于術后過緊的加壓包扎直接作用于游離的面神經分支或使面神經的血供受阻所引起，如能在術后的護理觀察中準確掌握和及時調整包扎的松緊度，這一部分原因所引起的暫時性面癱完全可以避免。

在術后滿意度調查中發現，患者在實施護理改進的干預組中的滿意率達96.3%，高于對照組的82.1%。此外，觀察組患者的拔除引流管時間及住院時間顯著縮短(均P<0.01)。有研究結果也證實良好的心理干預可以提高面癱患者的治療效果[7]。很多人認為腮腺術后面神經支配區域的功能障礙與手術有莫大關系。

總之，觀察組護理干預的改進是促進腮腺腫物摘除患者機體恢復的有效路徑，在實際工作中取得了滿意的結果。

1 劉華，李龍江，溫玉明，等.涎腺腫瘤3461例臨床病例分析.實用口腔醫學雜志，2004, 20：475-477.

2 后軍，顏雨春，曾賀.722例口腔頜面部涎腺腫瘤構成比分析.安徽醫科大學學報，2006,41：229-230.

3 李文鹿，朱偉，劉法昱，等.腮腺區腫瘤145例臨床分析.中國實用口腔科雜志，2012,25：5440-5441.

4 李志強，艾偉健，劉曙光.加壓包扎時間對腮腺術后涎瘺發生的影響研究.中國實用口腔科雜志，2013,5：173-174.

5 Marchese-Ragona R, De Filippis C, Marioni G, et al．Treatment of complications of parotid gland surgery.Acta Otorhinolaryngol Ital，2005，25：174-178.

6 王安亭，呂艷利.術后暫時性面癱對患者心理的影響.中國實用神經疾病雜志，2012,15：72-73.

7 李利.心理干預對貝爾面癱病人負性情緒及預后的影響.護理研究，2010,24：1342-1343.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.065

053000 河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫院

R 473.6

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1002-7386(2014)07-1100-03

2013-09-27)